談談腦梗死

孫永安

腦血管病是由于各種腦部血管病變所引起的腦功能障礙的一組疾病的總稱，包括腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血等。按照起病的緩急，又分為急性和慢性腦血管疾病。給家庭和社會帶來沉重負擔，是全球重要死因之一。

腦梗死是腦血管疾病的一種最為常見類型，是腦動脈主干或皮質支動脈粥樣硬化導致的血管增厚、官腔狹窄閉塞和血栓形成，或者異地的血栓堵塞分支動脈，引起腦局部血流減少或供血中斷、腦組織缺血缺氧導致軟化壞死出現局灶性神經系統體征。包括腦血栓形成、腦栓塞等，占腦血管病的70%。

一、腦梗死的危險因素

腦血管病文獻因素可以分為可干預因素和不可干預因素。

不可干預因素：包括年齡、性別、種族、遺傳因素。其中年齡是最重要的危險因素，腦卒中發病率隨年齡增加，55歲后每10年增加1倍，所有卒中大多數發生于大于65歲的老年人。男性比女性的腦卒中發病率大約高30%。

可干預因素包括高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、無癥狀性頸動脈狹窄、酗酒、吸煙、高同型半胱氨酸血癥。另外，例如活動減少、口服避孕藥物等都會對腦梗死有一定的影響。

（一）高血壓

我國高血壓超過1億人口，是腦卒中最常見的可控危險因素。34.9%的腦血管是由于高血壓所引起，血壓水平從110/70mmHg開始，隨血壓升高CVD危險持續增加，與血壓110/75mmHg比較，血壓為120～129/80～84mmHg時，CVD危險增加1倍，血壓為 140～149/90～94mmHg危險增加2倍。血壓>180/ 110mmHg時，CVD危險增加10倍。因此，普通人需要了解你的血壓，每年至少測量一次，如果升高應及時就醫。在醫生的指導下，應用合適的降壓藥物，將血壓在醫生指導下降至正常水平。合并糖尿病及腎臟病患者最好降至130/80mmHg以下。同時改變生活方式，多吃水果、蔬菜，低脂飲食，戒煙限酒。

（二）抽煙

香煙中含三千多種有害物質，煙中的尼古丁吸入人體內，能刺激植物神經，使血管痙攣，心跳加快，血壓升高，血中膽固醇增加，從而加速動脈硬化。31.9%的腦血管病是由于吸煙所引起，建議勸告所有吸煙者戒煙。如果發生腦血管病，醫務人員需要幫助評估戒煙意愿的程度，通過咨詢和擬訂戒煙計劃幫助戒煙，進行隨訪， 轉至戒煙專業部門或給予藥物治療，在工作地點或家中避免被動吸煙避免環境中二手煙的危害。

（三）高血脂

總膽固醇每升高1mmol/l，腦血管病的發生概率升高25%，大約11.4%的腦血管病是由于高脂血癥所引起。針對腦血管病的防治，血脂管控建議如下：

1. 血脂測定正常人群，每2～5年檢測一次血脂；40歲以上人群至少每年進行一次血脂檢測。

2. 根據危險分層決定治療方案和血脂目標值。

3. 所有血脂異常患者首先進行治療性生活方式改變，例如改變飲食習慣，增加運動等。

4. LDL（低密度脂蛋白）是降脂治療的首要目標，首選他汀類藥物。在LDL達標時，非HDL（高密度脂蛋白）成為降脂治療的次級目標，當TG（甘油三酯）≥5.65mmol/l（500mg/dl）時，首要目標是降低TG（甘油三酯）。

（四）糖尿病

糖尿病是腦血管病重要危險因素，與無糖尿病患者比較，糖尿病患者心血管疾病風險增加2～5倍，缺血性腦血管病風險增加1.8～6倍，有癥狀的外周動脈疾病風險增加4倍，未來10年發生心肌梗死危險高達20%。

1999年美國心臟學會（AHA）《糖尿病與心血管疾病指南》明確提出：“糖尿病是心血管疾病”。

2002年，美國國家膽固醇教育計劃成人治療指南III（NCEP-ATP III）中明確提出“糖尿病是冠心病的等危癥”。建議：1、健康人45歲開始或超重者定期檢測血糖，正常時3年檢查一次。有高血壓或冠心病患者常規進行糖耐量試驗（OGTT）檢測，正常時每3年檢測一次。（2007中國糖尿病防治指南）。2、IGT（高血壓和糖尿病）患者首先進行生活方式改變，無效口服二甲雙胍或阿卡波糖。

（五）心房顫動

由于心房顫動時，心房喪失有效的機械收縮，易在左心房，尤其是左心耳形成附壁血栓。血栓脫落可導致動脈系統栓塞，尤其是腦栓塞，發生率高達25%，可致殘或致死。校正其他危險因素后，房顫可使腦卒中風險增加3～4倍。建議：任何1個高危因素（既往有缺血性腦卒中， TIA，或體循環血栓栓塞史，二尖瓣狹窄，人工瓣膜）或至少2個中危因素（年齡≥75歲，高血壓，心力衰竭， EF（ 射血分數）≤35% ，糖尿病）的患者應用華法林，使INR （國際標準化比值）達2.0～3.0。只有1個中危因素的患者可以口服華法令（ INR （國際標準化比值）2.0～3.0）或者阿司匹林（81～325mg/d）。對于低危人群：（女性， 65≤年齡< 74歲，冠心病，甲狀腺功能亢進）或者無危險因素患者可口服阿司匹林81～325mg/d。陣發性、持續性和永久性心房顫動均需抗栓治療。

（六）頸動脈粥樣斑塊

隨著大家對于健康的重視，以及健康查體的普及，越來越多人意識到頸動脈斑塊對于腦血管病的影響。頸動脈粥樣斑塊對發生缺血性腦血管病的危險性主要取決于斑塊的性狀，不穩定性斑塊（軟斑與潰瘍斑）較穩定性斑塊（扁平斑與硬斑）更易引發缺血性腦血管病。目前認為，頸動脈不穩定斑塊主要通過粗糙的破裂或未破裂的斑塊表面激活血小板和凝血因子形成血栓，以及斑塊不穩定栓塞遠端的血管這兩種機制造成顱內動脈塞，從而提示臨床應重視對軟斑和潰瘍斑患者的治療，隨訪和追蹤觀察，積極予以干預。

（七）其它

對于肥胖患者，尤其是腹型肥胖，建議在醫生指導下節食，適量運動。

同型半胱氨酸血癥：治療建議應用葉酸及維生素B6及維生素B12能明顯降低血漿半胱氨酸水平。

血黏度及血小板聚集率增高，血纖維蛋白原增高、久坐的生活方式都是腦卒中的危險因素。

二、腦梗死的臨床表現

本病好發50歲以上的中、老年人，男性稍多于女性，多數在靜態下急性起病。其常合并有動脈硬化、高血壓、高脂血癥或糖尿病等危險因素。腦梗死的前驅癥狀無特殊性，部分患者可能有頭暈、復視、一時性肢體麻木、無力等短暫性腦缺血發作的表現。而這些癥狀往往由于持續時間較短和程度輕微而被患者及家屬忽略。動態起病者以心源性腦梗死多見。病情多在幾小時或幾天內達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動。神經系統的癥狀與閉塞血管供血區域的腦組織及鄰近受累腦組織的功能有關，這有利于臨床工作者較準確地對其病變位置定位診斷。臨床表現決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經功能缺損的癥狀和體征，如偏身無力、偏身感覺障礙、失語、共濟失調等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。

三、種特殊類型的腦梗死

（一）短暫性腦缺血發作

短暫性腦缺血發作（TIA），是指血管缺血導致相應區域一過性局灶性腦或視網膜功能障礙，其癥狀在24小時內完全恢復。癥狀一般持續不超過一小時，可反復發作，頭顱MRI顯示無新發梗死病灶。

（二）短暫性全面遺忘癥

發作時突然不能記憶，持續數分鐘～數小時，病人對此有自知力，無神經系統其他異常。可反復發作。

（三）跌倒發作

患者多于迅速轉頭時突然倒地，發作當時意識清楚。可能為腦干網狀結構缺血致肌張力突然減低。

（四）腔隙性腦梗塞

這是大家普遍比較關心的問題，很多人做頭顱MRI或者CT檢查以后，會發現有缺血灶或者腔梗。腔隙性腦梗塞是以病理診斷而命名的，系指直徑在15～20毫米以下的新鮮或陳舊性腦深部小梗塞的總稱。這些小動脈閉塞后，可引起多個大小不同的腦軟化灶，最后形成大大小小的腔隙。因梗塞的血管不同，常表現不同的神經系統癥狀，臨床上最常見的是頭痛、頭暈、失眠、健忘、肢體麻木、動作失調、發音困難—笨手綜合征，嚴重時可發生癡呆、偏癱、失語等。大多數腔隙性腦梗塞病人預后良好，如能在起病早期得到診斷并給予適當的治療，多數在2周內可完全恢復；部分病人可遺留輕度的運動或感覺障礙。

四、腦梗死的治療

（一）超早期治療

腦梗死屬于神經內科急癥，該病是一個高致殘率及高致死率的疾病，其治療原則是：爭取超早期治療，在發病4.5小時內盡可能靜脈溶栓治療，在發病6～8小時內，甚至在24小時以內，有條件的醫院可進行急性期血管內干預，例如取栓治療。確定個體化和整體化治療方案，依據患者自身的危險因素、病情程度等采用對應針對性治療，結合神經外科、康復科及護理部分等多個科室的努力實現一體化治療，以最大程度提高治療效果和改善預后。

（二）急性期治療

1. 抗血小板治療，常用的藥物有阿司匹林或氯吡格雷等。對于心源性等原因引起的腦栓塞，可以使用抗凝治療。

2. 營養神經藥物、改善循環的藥物、血管擴張劑及擴容劑。

3. 去除危險因素：積極治療高血壓、積極治療糖尿病、 治療高血脂癥、合理治療冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病、禁止過度飲酒、停止吸煙。

4. 病情穩定后，可以根據病情，評估外科治療的適應癥，例如頸動脈內膜剝離術、頸動脈支架成形術、顱外-顱內血管吻合術等。

五、預防

腦血管病三級預防，三級預防也就是通過三個不同的階段來阻斷腦血管的發生。

（一）一級預防

一級預防是發病前期防止疾病的發生，其目的是預防或推遲疾病的第一次發病，重點是在社區進行健康教育，使人人都能了解腦血管病的基本知識，避免一些危險因素如：高血壓、高脂血癥、糖尿病等。

1. 特別需要注意的是，大家熟知的阿司匹林的使用，也是有一定的適應癥的。阿司匹林75-100mg/d可以作為以下人群的一級預防措施：45歲以上健康男性和55歲以上健康女性，沒有胃腸道出血的高危因素。

2. 10年心腦血管事件危險6%-10%的中危患者，未服用NSAIDs（非甾體抗炎藥）藥物。

3. 10年心血管病危險>10%或合并下述三項及以上危險因素，包括血脂異常、吸煙、肥胖、年齡>50歲、早發心血管疾病家族史（男〈55歲，女〈65歲）。

4. 高血壓患者50歲以上或高血壓合并靶器官損害（包括血肌酐中度增高）、糖尿病或10年心腦血管事件風險>10%，且血壓控制滿意（150/90mmhg）。

5. 糖尿病患者40歲以上，或30歲以上有1項心血管危險因素，包括冠心病家族史、吸煙 、高血壓、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂異常。

6. 30歲以下人群應用阿司匹林進行心血管疾病一級預防證據不足。

7. 80歲以上的老人應用阿司匹林進行一級預防要慎重，避免出血的并發癥發生。

（二）二級預防

二級預防是在發病期防止疾病發展，包括早期發現和及時治療，其目的是改善患者的預后，縮短病期。一旦有了腦血管病的這些危險因素，就應該控制這些危險因素，比如對高血壓進行長期規律的治療，防止腦血管病的發生，也就是控制腦血管病的發生。

（三）三級預防

三級預防是在發病后期防止病殘，其目的是減少或預防遺留的缺損和功能障礙，延長壽命。