論醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響分析

閆亮

近年來，隨著我國經濟水平的進一步提高和社會的不斷發展，科學技術水平也有了長足的發展并在許多方面大力推行改革，尤其是醫療保險方面。為解決人們就醫難的問題，我國大力推行醫保支付方式的改革，如異地支付和統一醫療費用報銷標準等，極大地促進了我國醫療衛生事業的發展。對于醫院來說，推行醫保支付方式改革可極大地提升醫院財務管理的工作效率和精確度，順應當下時代發展潮流。

醫療保險是一個國家社會公共服務中最核心的部分，關乎民生和一個國家的全面發展，能夠極大地減輕人們醫療壓力，提升人們幸福感，促進社會公平的實現。近年來，隨著時代的不斷發展和科學水平的不斷進步，人們對于醫保要求也越來越高，這一切都加快了醫保改革的進程。對于醫院來說，醫保支付方式的改革對于醫院的財務管理也是一個更大的挑戰，醫院應不斷深化改革，來更好地適應時代發展要求，促進我國醫療衛生事業的可持續發展。

一、醫保支付方式改革的含義

傳統醫保支付方式通常以按項目付費為主，醫院定期匯總數據并上報到有關部門，醫保部門以匯總上來的數據為基礎，按照人次和項目統一定價進行支付。這種傳統報銷方式流程眾多，所需時間較長，不僅增加了醫院成本和壓力，更在一定程度上損害了病人的合法權益。而醫保支付方式改革使得醫保支付方式增加，由傳統的單一結算轉向多元化結算方式，以預付制取代了后付制，后付制指的是在治療后依據項目來進行結算，其對醫學技術應用起到較大的推動作用，但后付制有著一定的局限性，由于其未綜合考慮服務和費用之間的關系，導致資源利用率不高，患者出現花費較高，但治療效果不佳的問題。而預付制指的是提前對治療費用進行結算，來最大限度地提升各項醫療資源利用率，減少治療花銷，其可降低醫療服務中存在的各項風險，控制各項醫療費用增加，更能促使醫院不斷改進提升自身服務水平，極大地提升醫保資金的利用率，更為提升醫療衛生服務質量和效率起到了重大的推動作用。但預付制也有著一定的局限性，例如會為降低預算而導致治療不全面的情況，對于治療效果會產生一定影響[1]。

二、醫保支付方式改革的必要性

（一）傳統醫保支付方式局限性較大

傳統醫保支付中，由于其針對各個不同的項目來進行付費，這就要求相關部門須定期將各項支付信息進行整合，匯總之后將其上報到醫保管理部門，然后醫保管理部門會根據項目的收費標準以及醫院收治的患者數量進行統計，得出結果之后再對醫保進行報銷。整個流程操作較為煩瑣，且耗時較長，并且在墊付過程中極易出現偏差，例如跨月沖銷等，會對準確性造成一定影響。且醫保支付過程通常需要3到6個月，這就極大地加劇了醫院的財務成本和資金壓力，對醫院正常運營造成不利影響，更影響醫院的次均費用或三費漲幅等指標，一旦超過指標，就會出現墊付款被減少等情況。很多醫院為避免出現墊付款減少情況，會采用將治療費用較高的患者進行轉院或者在患者尚未痊愈的情況下，多次為病人辦理出院、住院手續等手段，來降低每次均攤費用，這在一定程度上構成了欺詐騙保行為。不僅使患者合法權益受到侵害，更影響醫院的總體服務水平，不利于醫院長期可持續發展，這就給予了醫保支付方式改革以必要性[2]。

（二）當下新形勢的更高要求

近年來，我國的經濟和社會發展水平都有較大提高，城市化和工業化的不斷推進，使得人口密度不斷加大，但隨之而來的則是我國老齡化問題的不斷增加。而老年人醫療需求較大，對醫保依賴性較高，醫保資金壓力不斷加大，這就對醫保支付方式改革提出了更高要求。繼續沿用傳統醫保支付方式較容易造成醫院入不敷出現象。當下，我國正處于社會主義現代化建設的關鍵時期，經濟穩定發展是建設中最為重要的部分。2019年，新冠疫情肆虐中國，為抗擊疫情，我國在疫情暴發期選擇關閉大多數商場、工廠等生產服務機構，這給經濟增長造成極大的阻礙。疫情也導致我國醫療機構壓力不斷加大，我國針對疫情選擇免費醫治的方式，更加劇了醫療服務機構的資金壓力，這就促使醫保支付方式要進行更快的改革。

三、醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響

（一）改變醫院傳統財務制度

在大力推行醫保支付方式改革的過程中，醫保支付方式由傳統醫院預先墊付轉變為總額預付，由傳統的按項目付費轉變為按病種進行付費，這就要求醫院不僅要提升對病種的各項成本核算，更要針對每個科室開展醫保預算。醫院原有的各項財務制度，如財務預算和成本管理等已經無法適宜當下時代發展潮流。醫院需根據國家要求重新制定合理且科學的財務管理制度，加大醫保資金的管理力度，才能更好地適應當下醫保支付新環境，提升醫院財務管理能力，更好地提升醫院服務水平[3]。

（二）增加醫院資金壓力

醫保支付方式改革后，患者可根據治療方式和病種的不同自行選擇報銷方式和支付方式，尤其在病例組合付費方式推行后，極大地提升了報銷比例，這就直接降低了患者支付給醫院的費用，使得醫院現金流減少，增加了醫院對醫保資金的依賴性，加大了醫院資金壓力。且由于藥品加成取消，醫院收入以市場性收入和政府補助為主，導致醫療結構收入結構出現變化，醫院資金壓力進一步增大。

（三）對醫院原有的財務管理系統提出更高要求

傳統醫院財務系統雖引入了信息化管理手段，在供應商和藥品的管理上起到一定積極作用，但隨著醫保支付方式的變革，部分醫院的財務管理系統無法對結算數據進行匯總和整理，無法適應最新醫保支付方式，且很多醫療機構并沒有將醫保支付方式改革納入財務管理系統中，而是單獨創立一個新的系統來開展各項工作，一定程度上增加了財務管理人員的工作量，更需要消耗較多的時間來進行整合，且由于支付方式改革和其他各項工作沒有匯總到一個系統之中，較容易在核算時出現漏洞，不利于醫療機構財務管理的順利開展。這就要求醫院升級現有財務系統，來保證醫保支付改革的順利進行[4]。

（四）對財務管理專業人才的需求加大