19例軍事飛行員肺大泡治療及隨訪情況分析

黃 燕，劉 一，王懷宇，吳 科，褚秋芳，劉 穎

肺大泡系各種原因導致肺泡腔內壓力增高，肺泡壁破裂，破裂的肺泡互相融合，在肺組織內形成的含氣囊腔。隨著高分辨CT在飛行員體檢中的應用，飛行員檢查出肺大泡較前增多，且多為胸部X線片檢查未能發現的體積較小的肺大泡。普通人發現無癥狀肺大泡一般無需處理，而飛行員肺大泡可能在飛行環境下，由于內外壓力的變化導致肺大泡破裂發生自發性氣胸影響飛行安全［1］。目前國內外關于軍事飛行員無癥狀肺大泡診治及隨訪的研究報道較罕見，也無標準指南可借鑒。本研究擬通過回顧性總結分析近10年我中心收治的軍事飛行員肺大泡患者的治療、醫學鑒定及隨訪觀察過程，為軍事飛行員肺大泡的治療策略的制定及隨訪管理規范提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 對象 2010年1月—2020年10月在空軍特色醫學中心住院的主要診斷為“肺大泡”的軍事飛行員19例。排除標準：合并心臟病、神經系統疾病及惡性腫瘤等其他系統影響飛行的疾病。19例均為男性，年齡 23～54歲，飛行時間280～5 600 h。將19例飛行員肺大泡患者根據是否行手術治療分為手術組及非手術組，手術組7例：殲擊機5例，轟炸機1例，直升機1例；非手術組12例：殲擊機4例，運輸機2例，直升機4例，教練機2例。

1.2 方法 以胸部高分辨 CT 檢查結果為診斷依據，結合病例資料及電話隨訪，分析統計各組飛行員年齡、飛行機種，飛行時間，身高、體質量、計算體質量指數（BMI）、吸煙史、肺功能、自發性氣胸病史、手術史、地面觀察時間、飛行鑒定、隨訪時間、隨訪期飛行時間、隨訪期肺大泡影像學變化。年齡及飛行時間均統計首次住院診斷“肺大泡”的數值。

1.3 統計學處理 應用SPSS 16.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以±s表示，2組間均數的比較采用t檢驗，2組間率的比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 手術組與非手術組年齡、BMI、飛行時間、吸煙史比例差異無統計學意義（P均＞0.05），手術組殲擊機占比高于非手術組，但差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 手術組與非手術組一般情況及臨床資料

2.2 臨床表現及治療情況 臨床表現：手術組1例自發性氣胸：直升機飛行員，飛行快速升降時發生自發性氣胸；非手術組2例自發性氣胸：殲擊機及運輸機飛行員各1例，均為地面狀態下發生氣胸。其余16例均無明顯臨床癥狀，為體檢時肺CT檢查發現。治療情況：手術組：7例均采用微創胸腔鏡手術，1例直升機飛行員因自發性氣胸行胸腔鏡手術，術后肺功能示輕度限制性通氣功能障礙，其余6例均為預防性手術，術后復查肺功能正常，術后復查肺CT顯示均肺大泡治愈，非手術組：殲擊機及運輸機飛行員各1例發生自發性氣胸，行保守胸腔閉式引流治療后好轉，12例患者肺功能均無明顯異常。

2.3 影像學特征 手術組肺大泡平均直徑大于非手術組（P＜0.05），手術組肺大泡直徑＞1 cm的占比高于非手術組（P＜0.05）。2組肺大泡均多見于胸膜下，且多發、雙側及上肺多見，2組間胸膜下占比、多發占比、雙側占比及上肺占比差異均無統計學意義（P均＞0.05）（表2）。

表2 手術組與非手術組肺影像學特征

2.4 地面觀察、飛行鑒定及隨訪情況 地面觀察：手術組：6例預防性手術后，地面觀察2～3個月，1例自發性氣胸術后，地面觀察時間6個月。非手術組：地面觀察時間0～24個月不等，部分直接雙座機合格，無地面觀察。飛行鑒定：手術組：術后飛行合格6例，1例直升機飛行員空中發生自發性氣胸行胸腔鏡手術治愈，術后因抑郁癥停飛。非手術組：飛行合格3例，其中2例直升機飛行員，1例運輸機飛行員，均為肺泡直徑≤1 cm，且1例肺泡位于肺實質內，雙座合格9例，其中4例殲擊機飛行員，2例直升機飛行員，2例教練機飛行員，1例運輸機飛行員，肺大泡均位于上肺胸膜下。手術組飛行員合格率85.7%（6/7）高于非手術組25.0%（3/12）（χ2=19.3，P=0.000）。隨訪情況：手術組隨訪時間2～26個月，手術后飛行時間20～470 h，非手術組隨訪時間3～86個月，發現肺大泡后飛行時間30～800 h，所有患者隨訪期間無自發性氣胸發生，復查肺CT肺大泡均無顯著變化。

3 討論

2019年《美國空軍特許飛行指南》規定：現役飛行員發生自發性氣胸2次，肺CT發現有殘留肺大泡，需通過胸腔鏡手術根治方可申請特許放飛[2]。對于飛行員無癥狀肺大泡的處理國內外均無標準指南。軍事飛行員肺大泡主要航空醫學考慮是飛行時肺大泡破裂發生自發性氣胸對飛行安全的影響。肺大泡破裂風險與多種因素有關，自發性氣胸在不同年齡的發病率不同，90%自發性氣胸發生于25歲以下，且多見于體型瘦高扁平胸的男性，可能與此類胸腔壓力梯度及肺組織承受的壓力較大有關[3]。40歲以上發病率小于10%[4]，可能與年齡增大胸部脂肪組織增多及膈肌活動減少對于肺大泡的牽拉減少有關。長期吸煙史、既往有自發性氣胸病史等均提示肺大泡破裂風險增加[5]，另外，肺大泡體積，數目及發生部位等均與肺大泡破裂相關，體積大，多發且位于胸膜下的肺大泡破裂風險增高[6]。對于軍事飛行員而言，飛行機種的不同，肺大泡破裂的風險也不同，殲擊機由于高載荷及加壓呼吸肺大泡破裂風險增加[7]，且殲擊機多為單座，所以國外軍方有建議40歲以下的殲擊機飛行員行胸腔鏡下肺大泡根治術以消除飛行安全隱患[8]。

我中心目前對于軍事飛行員肺大泡的處理以手術治療及保守隨訪觀察2種方式為主，本研究中手術組與非手術組年齡、飛行時間、BMI、吸煙占比均差異無統計學意義，2組患者平均年齡均低于40歲，且2組肺大泡均以位于上肺尖、胸膜下及雙側多見。手術組肺大泡直徑均大于1 cm，平均直徑大于非手術組，且殲擊機占比高于非手術組。殲擊機飛行員肺大泡體積大于1 cm，位于胸膜下，且雙側均有，提示肺大泡破裂風險較高，所以5例殲擊機飛行員經充分評估后采用手術治療以消除飛行安全隱患，本研究中手術組7例均采用微創胸腔鏡手術，相比較于傳統開胸術后創口較大，損傷胸壁肌肉及術后并發癥易發等缺點，胸腔鏡手術通過微小切口完成手術操作，損傷小，術后恢復快，并發癥少。本研究中行手術治療的7例飛行員，包括5例殲擊機飛行員，復查肺CT顯示肺大泡治愈，術后地面觀察2～3個月，肺功能檢查正常，除1例因心理原因停飛外，6例飛行鑒定合格。目前最長隨訪時間已達26個月，術后飛行時間最長470 h，無自發性氣胸發生，復查肺大泡無進展。從本研究現有資料分析，胸腔鏡治療軍事飛行員肺大泡，是一項安全有效的治療手段，術后恢復時間及地面觀察時間短，治愈后均飛行合格，有效地保證了部隊戰斗力，但目前病例數偏少。胸腔鏡手術也有可能造成術后感染、胸腔粘連增厚等并發癥，而且國外有研究統計胸腔鏡治療自發性氣胸復發率較傳統開胸手術高[9]，所以胸腔鏡治療軍事飛行員肺大泡的遠期效果還需要積累更多的病例進一步評估。

本研究中未行手術治療的12例，包括2名自發性氣胸行胸腔閉式引流術的患者，平均年齡35.7歲，飛行鑒定雙座合格占大多數，其中含4名殲擊機飛行員。最長隨訪時間已86個月，隨訪期間安全飛行時間最長已達800 h，定期復查肺CT肺大泡均無進展。目前關于軍事飛行員肺大泡未行手術治療是否可以安全飛行的研究較少，韓國空軍一項研究報道隨訪觀察了46例經肺CT確診的軍事飛行員肺大泡患者，年齡均為40歲以上，包括39名快速噴氣式飛機飛行員，大泡直徑最大7.8 cm，隨訪時間 699～2 253 d，期間正常執行飛行任務，無一例發生自發性氣胸，復查肺CT肺大泡無進展[10]，這項研究提示40歲以上的肺部沒有基礎疾病的飛行員，包括快速噴氣式飛機飛行員，發現肺大泡未行手術根治可以繼續安全飛行。而本研究補充證實了40歲以下飛行員肺大泡保守觀察安全飛行的可能性，但是目前關于軍事飛行員肺大泡保守觀察飛行安全性評估尚無統一標準，國外有建議行低壓艙試驗觀察肺大泡在低壓狀態下有無變化，但低壓艙試驗很難全面模擬包括高載荷等空中各種復雜飛行環境，未來希望有更接近真實飛行環境的仿真模擬系統進行不同機種飛行員肺大泡的飛行安全性測試。

飛行員肺大泡的具體的形成原因及時間不明，建議將肺CT檢查列入飛行員常規體檢項目，特別是殲擊機飛機改裝體檢時，以避免漏檢所造成飛行安全隱患及后續停飛所造成的戰斗力受損。

本研究納入的19例，除3例自發性氣胸以外，發現肺大泡前均正常飛行，發現后從保證飛行安全的角度，均停飛地面觀察，地面觀察時間長短不等，缺乏統一的規范管理，手術治療的指征把握主要以經驗判斷為主，存在一定的主觀因素，未行手術治療的飛行鑒定以雙座合格為主，一定程度上影響了部隊的戰斗力。根據現有研究結果及臨床經驗，本研究建議殲擊機飛行員若肺CT發現肺大泡直徑大于1 cm，雙側多發，且位于胸膜下，需行手術治療以消除飛行安全隱患，其他機種飛行員肺大泡可根據具體情況先行隨訪觀察。未來希望能根據飛行員肺大泡的個體情況，影像學表現、飛行機種結合精準生物力學分析制定明確手術指征、規范的地面觀察、飛行鑒定及隨訪管理制度，以最大程度保障飛行安全及部隊戰斗力。