纖支鏡灌洗治療吸入性肺炎并低氧血癥效果觀察

王 靜，丁 曉，孫麗萍，楊雙喜，任燕龍

吸入性肺炎是由于患者誤吸入食物和酸性物質而引起的化學性肺炎，直接損傷肺組織而導致肺部發生化學性炎癥。一般常見于胃內食物誤吸入氣管引起的肺炎[1]。臨床中老年患者常見，并且由于咳嗽反射差，呼吸道分泌物排出困難，炎癥不易吸收等問題，會引發并發癥，甚至危及到生命，且具有多次復發的可能，特別是在處理不當時，造成低氧血癥的情況發生。需要通過有效的抗感染治療，以及呼吸支持等綜合治療，同時有效地排痰，只有保持呼吸道通暢，才能更好地控制肺部感染的緩解和消失。本研究回顧性分析吸人性肺炎并低氧血癥患者，采用纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）引導下支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）聯合BiPAP通氣治療[2]，進行臨床療效觀察分析。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2018年8月—2019年9月我院收治的88例吸入性肺炎患者為研究對象，隨機分層分組為試驗組44例，年齡60～75歲，平均（64±1.35)歲；對照組44例，年齡60～75歲，平均（65±1.12)歲。2組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），包括基礎病、患病程度、化驗檢查結果均符合對比研究；2組患者進行對比研究前未使用可能會影響本次試驗的藥物以及未接受過其他治療措施。入選標準：①有其他疾病引起的意識障礙；②有反復肺炎發作史（突然發生呼吸困難、咳膿痰、發熱、精神萎糜、白細胞較高、肺部有干濕啰音，胸片有雙側或右肺不規則片狀邊緣模糊陰影）；③血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg；④有明確誤吸史，支氣管道內有食物殘留；并符合肺炎診斷標準。排除標準：①外肺結核以及肺部腫瘤；②非感染性肺間質性疾病；③患者依從性差；④不同意本研究者。

1.2 方法 2組均給予氧療、吸痰、抗感染、糾正水電解質平衡及BiPAP通氣治療。對照組接受常規綜合治療；試驗組在常規綜合治療的基礎上一經確診即行纖支鏡BAL術，在行BAL后繼續給予BiPAP通氣治療。具體步驟如下：①設置體位，測量生命體征；②檢查前30 min記錄，霧化吸入利多卡因，霧化后鼻噴利多卡因2～3次；③連接纖維支氣管鏡，調整負壓，進一步觀察患者反應；④取活檢組織，浸泡在1:10甲醛稀釋液的樣品瓶中，術后做標記；⑤測量生命的相關體征，溝通注意事項；⑥關閉機器，取出纖維支氣管鏡，用紗布清潔鏡面分泌物，再進一步對纖維支氣管鏡進行清水抽洗、清毒。

1.3 觀察指標及療效判定 記錄2組治療前及治療72 h 后（未吸氧態）的動脈血氣分析指標PaO2、脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、飽和度(SaO2)以及急性生理學和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ)分值。療效判定：①痊愈：治療后癥狀、體征、實驗室及胸片檢均恢復正常；②顯效：治療后病情明顯緩解，但有未恢復正常的癥狀；③進步：治療后病情好轉，但癥狀仍然存在，變化不明顯；④無效：治療7 d后病情無明顯緩解好轉，甚至有加重的跡象。有效率的計算：痊愈和顯效合計為有效。

1.4 統計學處理 應用SPSS 23.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后血氣分析結果及APACHE Ⅱ分值的比較 在治療前2組的血氣分析指標及APACHE Ⅱ分值差異無統計學意義；而治療后試驗組PaO2、SaO2顯著高于對照組，PaCO2、APACHE Ⅱ分值試驗組顯著低于對照組(P＜0.01）（表1）。

表1 2組吸入性肺炎患者治療前后間血氣指標及APACHEⅡ評分比較

2.2 TNF-α、IL-6、IL-10水平比較 TNF-α、IL-6 IL-10比較，2組治療前差異無統計學意義（P＞0.05）；而在治療后試驗組顯著優于對照組（P＜0.05）（表2）。

表2 2組吸入性肺炎患者血清 TNF-α、IL-6、IL-10 水平比較 (ng/L)

2.3 有效率及病死率的比較 結果顯示，試驗組總有效率明顯高于對照組（表3），試驗組28 d病死率優于對照組（表4）。

表3 2組吸入性肺炎患者有效率比較

表4 2組吸入性肺炎患者28 d病死率

3 討論

吸入性肺炎并低氧血癥，很容易引起肺部大面積感染，這些產生的炎性介質，使肺臟自身的功能產生急性衰竭，特別是對于老年患者來說容易引發多器官功能衰竭的發生。從而使吸入性肺炎伴低氧血癥的病死率逐年高漲，所以需要及時的進行吸痰、吸氧，以抗感染、祛濃痰等綜合治療，對于吸入性肺并低氧血癥患者來說行無創通氣治療意義重大[3]。這是基于早期采取安全有效的無創治療的關鍵點。

對吸入性肺炎患者來說，盡早吸出誤吸的異物和氣道內分泌物是改善肺通氣，滿足換氣的關鍵因素。從理想的操作方法和過程來說，首先要清除支氣管內分泌物，有條件的要對肺泡也進行清理；其次要進行化濃痰，最后，使抗生素在氣道內發揮殺菌的作用。對于吸入性肺炎患者來說，痰液黏稠、位置較深排出較難，常規吸痰受吸引能力的限制，對支氣管和肺泡內形成的分泌物的清理效果一般[4]。同時也不易進行長期、較頻的操作，會影響到氣道黏膜的完整，容易引發損傷，同時患者痛苦耐受有限，加上如果操作不當容易帶人新的細菌，造成醫源性感染。

基于這樣的背景，近年來纖支鏡BAL的應用，可以說更好的解決了吸痰和翻身拍背體位引流等常規治療上的難點和不易之處。纖支鏡可以在直觀選擇對異物、黏稠分泌物進行有效的沖洗，并通過導管可以輕忪的引流和排出食物殘留，以及對于支氣管腔內分泌物的清除，可以有效的對細菌繁殖及感染程度降到較低；并且近年來的臨床實踐進一步證明，可稀釋刺激性較強的胃酸，減輕化學性刺激反應，對于減少氣道黏膜損傷有較好的作用。同時對于纖支鏡來說，可以更好的減少肺內炎性分泌物和炎性介質，進一步改善局部通氣功能[5]。對于纖支鏡來說不僅可以進行治療，更為重要的是可以取得下呼吸道標本，從而對病原體的診斷有重要指導價值，這也是近年來在臨床上利用纖支鏡取活檢能夠及時的發現一些惡性疾疾，并在早期得到治療的作用價值。

本研究從吸入性肺炎伴低氧血癥的臨床癥狀出發，通過纖維支氣管鏡引導下BAL聯合BiPAP通氣治療，對于促進O2交換及CO2排出，提高PaO2，降低PaCO2，提高SaO2，均有顯著的效果。并且在反復沖洗后對于炎癥介質的消除有著積極的作用。可以直接有效的殺病菌，促使炎癥吸收，從某種程度上也對降低抗生素的不良反應有一定的價值。

本研究進一步證明觀察組與對照組的比較治療中的纖支鏡BAL聯合BiPAP的治療方案在效果及有效率上明顯優于對照組。并且在28 d病死率上觀察組明顯優于對照組，具有較好的臨床應用價值。