2例肺腺癌EGFR-TKIs耐藥后轉化小細胞肺癌的病例報道及文獻回顧

張蘭蘭，李向敏，毛志遠，晉 穎，元霄梅，于海燕，樊再雯

分子靶向藥物對攜帶敏感突變基因腫瘤的治療具有精準性和敏感性，分子靶向治療已成為基因突變的非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的一線治療方案[1]。相比傳統的放、化療，表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors，E G F R-T K I s）不僅改善了表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因突變的NSCLC患者的無進展生存期和總生存期，而且提高了生活質量。但是EGFR-TKIs也不可避免出現耐藥現象。目前已發現EGFR-TKIs繼發性耐藥的機制主要有T790M突變、C-Met基因擴增、K-ras基因突變、BRAF基因突變、小細胞肺癌轉化、上皮-間充質轉化等。現報道2例肺腺癌患者EGFR-TKIs治療后轉化為小細胞肺癌的病例。

1 病例資料

例1，男，56歲，無吸煙史。2016年8月出現痰中帶血，10月就診北京某三甲醫院行胸部CT檢查提示：左肺下葉占位，行PET/CT檢查提示：左肺下葉腫塊影，約2.6 cm，肺癌可能性大（圖1A）。2016年11月于北京某三甲醫院行胸腔鏡下左肺下葉切除術，術后病理示：肺周圍性浸潤性腺癌，術后診斷：左下肺浸潤型腺癌（pT2N1M0，ⅡB期），免疫組化：TTF-1（+）、EGFR（++）、HER2（－）、P40（－）、CEA（+++）、P53（++）、PTEN（－）、Ki-67（50%），ALK（－）。術后組織行二代基因檢測（next generation sequence，NGS），示EGFR 18外顯子G719S(12.24%) 及20外顯子S768I(11.45%)突變，TP53突變（6.63%）。2016年12月—2017年2月原空軍總醫院腫瘤科行PC方案（培美曲塞+順鉑）化療4周期。期間定期復查。2018年1月復查PET/CT，示右側腎上腺新發轉移瘤，大小約1.8 cm；行頭顱增強MRI檢查，示左側額葉新發轉移瘤，大小約0.8 cm（圖1B）；遂于北京某三甲醫院行腦轉移病灶伽馬刀及右側腎上腺轉移灶射波刀治療。2018年2月開始口服阿法替尼，30 mg，1 qd。1個月后復查，右側腎上腺轉移瘤消失；腦轉移瘤較前縮小，評價療效為部分緩解（partial remission，PR），并繼續口服阿法替尼。8個月后復查頭顱MRI，示腦轉移瘤消失（圖1C），療效評估完全緩解（complete response，CR）。期間定期復查，2019年7月發現血清神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)升高：28.29 ng/ml（參考值：0～24 ng/ml）；行下腹CT檢查，示腹膜后新發腫大淋巴結，最大者約4.6 cm×1.6 cm（圖1D）。2019年7月31日于北京某三甲醫院行腹膜后淋巴結射波刀治療。行全血NGS檢測，仍顯示EGFR18外顯子G719S突變 (26.8%) 及20外顯子S768I 突變（26.7%），TP53突變（43.5%）。2019年9月2日行頸部CT檢查，示左側頸根部鎖骨上窩腫大淋巴結，大小約3.4 cm×2.6 cm×3.3 cm（圖1E）。遂于原空軍總醫院行左鎖骨上淋巴結穿刺活檢，病理提示：符合小細胞癌轉移（圖2）。免疫組化：Ki-67（90%+），P53（+），TTF-1（+），NapsinA（－），CD56（+），syn（+），NSE（－），CgA（－），Ventana方法：ALK-L（－）。同時活檢組織行NGS檢測提示：EGFR 18外顯子G719S突變（40.3%）及20外顯子S768I突變（41.5%），TP53突變（76.8%）。2019年8月28日—12月19日行CE方案（依托泊苷+卡鉑）化療6周期，化療后出現Ⅲ度骨髓抑制，升白細胞治療好轉?；熯^程中每2個周期復查頸部淋巴結超聲及腹部CT，均顯示病灶縮?。▓D1F、G），療效評價為PR。2020年1—2月行左鎖骨上區淋巴結局部放射治療。2個月放療結束后于原空軍總醫院行PET/CT檢查，示全身未見明顯高代謝陽性病灶，療效評價CR，外周循環腫瘤細胞陰性。2020年5月行度伐利尤單抗持治療，期間定期復查，療效持續CR。

圖1 例1治療前后病灶的變化

圖2 例1病理圖片

例2，男，46歲，無吸煙史。2017年7月體檢發現左肺占位，遂于原空軍總醫院行PET/CT檢查，示左肺上葉周圍性肺癌（圖3A），7月19日于胸外科行左肺上葉切除并淋巴結清掃術，術后病理：左肺上葉中分化腺癌，診斷：左肺腺癌（pT2aN0M0 ⅠB期）；免疫組化：CK7（－）、CK20（－）、CK5/6（－）、P53（++）、P40（－）、Ki-67（50%）、TTF-1（+）、EGFR（+++），Ventana方法：ALK-L（－）。未接受輔助化療。此后定期隨訪。2018年1月患者訴活動后腰痛，數字評分法（numerical rating scale，NRS）：3分。行脊柱MRI檢查，示多處腰、胸椎體轉移；行顱腦MRI檢查，示左側顳葉海馬轉移瘤，大小約0.4 cm（圖3B）。同時行全血NGS檢測，示EGFR 21外顯子L858R突變（57.6%），TP53突變（19.1%）。2018年1月起口服吉非替尼，250 mg，1 qd，1周后患者訴腰部疼痛完全緩解，定期應用唑來膦酸抑制骨轉移。期間每2個月復查，脊柱轉移灶、顱內轉移瘤緩慢進行性增大，療效評價緩慢進展（progressive disease，PD）。2019年1月行頭顱MRI檢查，示顱內多發轉移瘤，同時行全血NGS檢測，示EGFR 21外顯子L858R突變（81.4%），EGFR 20外顯子T790M突變（7.7%），TP53突變（25.2%）；考慮吉非替尼耐藥，給予奧希替尼，80 mg，口服，1 qd。2019年2月底患者訴腰痛，部位同前，NRS法疼痛評分：6～7分，2019年3月原空軍總醫院放療科行腰5椎及髂骨局部放療，并就診北京某三甲醫院行顱內轉移瘤伽馬刀治療。2個月后檢查頭顱、脊柱MRI均提示轉移瘤較前縮小，療效評價PR。2019年8月出現右側部分視野缺損，考慮腦轉移瘤周圍水腫，給予貝伐珠單抗注射液靜滴緩解腦轉移瘤周圍水腫導致視野缺損的癥狀。2019年9月初發現右頸部包塊，就診北京某三甲醫院行右側頸部包塊穿刺活檢，病理結果示：中-低分化腺癌，伴部分小細胞分化，免疫組化結果：Ki-67（+70%），TTF-1（+）、Syn（－）、CD56+、CK7（+）、Napsin-A（+）、p40（－）、CK20（－），考慮為肺來源轉移瘤；全血行NGS檢測，示EGFR 21外顯子L858R錯義突變，T790M突變消失，療效評價PD。2019年10月—2020年1月行貝伐珠單抗聯合培美曲塞+卡鉑方案治療4周期，同時繼續口服奧希替尼靶向治療，1個月后頸部彩超及頭顱MRI檢查，示轉移瘤較前縮小。胸部CT檢查，示右肺上葉新發轉移瘤，大小約0.7 cm，療效評價局部PR。2020年4月行第5周期貝伐珠單抗聯合培美曲塞+卡鉑方案治療，治療后出現Ⅱ度骨髓抑制，對癥治療好轉。全血行NGS檢測，示EGFR 21外顯子L858R突變（58.7%），伴EGFR基因擴增，TP53突變（19.2%）、RB1突變（1.8%）。于2020年5月1日、5月22日行西妥昔單抗聯合培美曲塞+卡鉑方案治療2周期。復查胸部CT提示右肺、殘余左下肺轉移瘤，右肺尖腫塊影較前未見明顯縮??；上腹部CT及上腹部MRI提示肝右后葉下段病灶，考慮轉移，療效評價緩慢PD。患者拒絕行頸部腫塊局部放射治療，于2020年6月18日行第1周期西妥昔單抗+培美曲塞+依托泊苷方案治療，治療后出現Ⅳ度骨髓抑制，對癥治療好轉。1個月后復查胸部CT，示雙肺多發轉移瘤（圖3C），部分較前增大，療效評價緩慢PD。故調整治療方案，于2020年8月1日開始行西妥昔單抗聯合紫杉醇維持治療，目前患者一般情況差，間斷爆發痛，給予對癥止痛治療。

2 討論

EGFR-TKIs已成為驅動基因陽性的NSCLC一線治療方案，但是其耐藥性依舊不可避免。SCLC轉化是耐藥的一種方式，目前關于NSCLC轉化為SCLC常見的假說有：①腫瘤異質性假說：發生的轉化時間節點在EGFR-TKIs治療之前；②NSCLC轉化為SCLC假說：發生的轉化時間節點在EGFR-TKIs治療之后。③分子機制假說：RB1、TP53等基因突變與SCLC轉化是相關的。Lee等[2]認為RB1和TP53基因同時突變使得NSCLC更傾向于轉化為SCLC。Offin等[3]研究發現，EGFR/TP53/RB1 3個基因共突變型肺癌有更高的組織學轉化的風險。Marcoux等[4]報道RB1、TP53和PIK3CA突變是EGFR突變的腺癌轉化為SCLC、神經內分泌癌常見的基因突變。Hayashi等[5]認為RB1和TP53可作為發生SCLC轉化的潛在標志物。2例患者TP53基因在轉化前后均存在，且突變豐度在轉化時較初治時增高；而第2例患者發生SCLC轉化后可見RB1基因突變。故TP53和RB1基因同時突變提示SCLC轉化的風險提高，預后不良。

總結2例患者的相同點如下：①2位患者均為不吸煙男性；②肺腺癌伴EGFR基因突變；③經EGFR-TKIs治療后表型由肺腺癌轉化為SCLC，且影像學顯示遠處淋巴結進行性增大；④發生轉化時伴有NSE水平的升高；⑤轉化后對EGFR-TKIs治療不敏感。2例病例不同點在于：①第1例患者為非經典基因共突變（EGFR 18外顯子G719s和20外顯子S768I），有文獻顯示少見突變如18外顯子（G719C、G719S、G719A）、21外顯子（L861Q）和20外顯子（S768I），對EGFR-TKIs也同樣敏感[6]，故給予患者口服阿法替尼；而第2例為常見突變（21外顯子 L858R），故給予患者口服吉非替尼。②第1位患者轉化為SCLC后對標準SCLC治療方案敏感；而第2位患者轉化為SCLC后對含鉑兩藥化療方案不敏感。建議肺腺癌EGFR-TKIs治療后轉化為SCLC的患者選擇標準SCLC治療方案，這類患者可能會從鉑類化療中獲益[7]。有報道稱免疫檢查點抑制劑對EGFRTKIs耐藥后轉化的SCLC的患者的治療也有效果[8]。但是目前尚缺乏關于SCLC轉化免疫治療的大型研究。根據Horn等[9]研究，考慮SCLC轉化型肺癌有SCLC的特征，故對于第1例患者給予免疫維持治療，病情維持CR；而第2例患者一般情況差，給予保守治療。

定期檢測血清腫瘤標志物對監測EGFR-TKIs耐藥有一定的幫助作用。2例患者均在SCLC轉化時出現NSE升高。周彩存教授團隊報道1例奧希替尼治療耐藥后發生SCLC轉化的肺腺癌患者，其血清NSE的波動與治療的反應和腫瘤的進展是一致的[10]，胡廷婷等[11]也發現2例NSCLC患者EGFR-TKI耐藥后SCLC轉化時NSE水平顯著升高。Zhang等[12]報道當NSE升高5倍是肺腺癌轉化SCLC的高危因素。因此血清NSE可做為動態監測SCLC轉化的指標。

肺癌患者在治療前進行NGS檢測，不論對于評估療效，還是預測耐藥都是有意義的。而且液體活檢相對于組織活檢來說，減少了對患者的有創操作，且更加靈活和方便，血液、胸水、腦脊液等均可做為檢測標本，血液檢測EGFR T790M突變的敏感性高達70%～77%[13]，但是其特異性有待于提高，故目前兩次活檢對確診EGFR-TKIs耐藥的肺腺癌患者依舊為診斷的金標準。根據多項關于轉化SCLC的分子機制的研究，或許NGS檢測可以從分子機制為NSCLC向SCLC轉化的機制提供精準判斷，從而為SCLC轉化的患者提供精準治療。