73例卵黃囊瘤臨床病理分析

李廣寧，曹文楓，齊麗莎，黃秋娟，張文帥

（1.天津醫科大學腫瘤醫院病理科，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市腫瘤重點防治實驗室，天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060；2.天津市北辰區中醫醫院病理科，天津 300400）

卵巢卵黃囊瘤（yolk sac tumor，YST）是一種高度惡性的原始生殖細胞腫瘤，也是卵巢生殖細胞腫瘤中第二種最常見的組織學類型[1]。因其部分病例中具有嚙齒類動物胎盤獨特存在的內胚竇結構（Schiller-Duvel小體，S-D小體），YST又稱內胚竇瘤。YST多發于人體中線處，性腺器官（睪丸、卵巢）多見。目前報告YST患者年齡分布范圍為16個月至86歲，但三分之二的患者年齡在20歲以下，偶有絕經后婦女[2]。

YST組織學結構復雜，部分形態與其他卵巢腫瘤相似，常與其他生殖細胞腫瘤相伴存在，臨床特點尚不明了。本研究鑒于YST臨床診斷這一難點，針對本院73例YST的病理學特征及免疫組化特點進行觀察，以期提高臨床對于YST的認知，為患者診療提供幫助。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年5月—2018年10月于天津醫科大學腫瘤醫院病理科確診的73例YST患者。患者或家屬均知情同意。

1.2 標本的制備與染色 手術標本由10%的中性福爾馬林溶液充分固定，記錄腫瘤形態后平均每1～2 cm做連續切面并取材，組織塊常規脫水和石蠟包埋，4～5 μm厚度切片，HE染色后顯微鏡下觀察。

免疫組化染色使用EliVisionTM plus二步法，實驗步驟按照試劑盒說明進行。各個抗體均有陽性對照片。所選擇一抗為：抗磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican-3）、抗甲胎蛋白（AFP）、抗婆羅雙樹樣基因4（SALL4）、抗人絨毛膜促性腺激素（HCG）、抗胎盤堿性磷酸酶（PLAP）、抗增殖細胞相關核抗原（Ki-67）、抗廣譜細胞角蛋白（CKpan）、抗上皮細胞膜抗原（EMA）、抗酪氨激酶受體（CD117）、抗腎小球足突細胞膜黏蛋白（D2-40）、抗波形蛋白（Vimentin）等抗體。試劑盒與抗體均購自上海羅氏公司。

所有試驗由2位經驗豐富的高資歷病理醫師通過雙盲法評估。

1.3 資料隨訪 本項目采用美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）發布的隨訪方法，通過電話、門診復診等方式獲取患者術后的生存信息。隨訪時間為1～8年。

1.4 統計學處理 采用Excel 2013軟件建立數據庫，使用SPSS 19.0軟件，生存率的比較使用多因素Cox回歸分析，P＜0.05視為有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般信息73例患者中男性29例，女性44例，年齡0.5～61歲。腫瘤發生部位：睪丸20例，卵巢16例，骶尾部19例，盆腔7例，會陰部6例，縱膈4例，椎管內1例。

2.2 YST組織特征 腫瘤標本直徑1～28 cm；多數可見光滑包膜；切面呈多彩狀，部分切面灰白色、實性、質軟似魚肉，部分切面灰黃色且富含黏液或者可見內含暗褐色液體的多房囊性區；在較大的腫瘤中可見糟脆的壞死區和出血區，見圖1。

圖1 卵黃囊瘤的組織特征Fig 1 Tissue characteristics of yolk sac tumor

2.3 YST的HE染色HE染色呈現多種組織學形態，見圖2。

圖2 卵黃囊瘤的HE色（400×）Fig 2 HE staining of yolk sac tumor（400×）

2.4 YST免疫組化結果YST免疫組化結果呈現glypican-3（93.8%）、AFP（96.6%）、SALL4（100%）、PLAP（86.5%）和CKpan（100%）陽性；HCG、EMA、CD117、D2-40、Vimentin、OCT4、SOX2和CD30陰性。Ki-67增殖指數10%～90%（平均60%），見圖3。

圖3 卵黃囊瘤的免疫組化染色（400×）Fig 3 Immumohistochemical staining of yolk sac tumor（400×）

2.5 隨訪信息73例患者成功隨訪61例，失訪12例。隨訪時間為1～8年。61例中8例復發，14例遠處轉移，肺部轉移較多（肺7例，肝臟3例，空腸2例，椎管1例，額頂1例），4例患者復發伴轉移；死亡2例，總死亡率為3.3%。據統計發現男性患者復發/轉移的風險較高（P＜0.05），Ki-67增殖指數≥50%的患者復發轉移的風險是＜50%患者的5.091倍（P＜0.05），年齡與腫瘤發生部位對復發/轉移的影響不具有統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者復發，轉移率與各病理參數之間的相關性Tab 1 Correlation between recurrence，metastasis rate and various pathological parameters

3 討論

自1959年YST被Teilum首次報道以來[3]，對它的認識逐漸加深。有研究表明，YST在小于30歲及育齡期婦女中發病較高[4]。YST腫瘤組織生長迅速，早期臨床表現為慢性盆腔疼痛、盆腔包塊，后因腫瘤體積增大可繼發破裂、出血、卵巢蒂扭轉或者盆腔種植[5]。血清學分析均有AFP升高，部分CA125增高[6]，與本文臨床統計相符。

YST腫瘤細胞具有類似胚胎干細胞的特征，多向分化潛能，因此腫瘤組織形態多樣，部分形態與其他類型腫瘤重疊或混合存在，所以首先在病理取材時就需對腫物進行連續切面，在不同色澤、形態及質地的部位處多點取材，防止因組織取材過少而造成誤診或漏診。本研究建議的鑒別標準如下：（1）無性細胞瘤：一種原始生殖細胞腫瘤，腫瘤細胞無特異性分化模式，可與YST伴發，兩者易鑒別，前者由成片的或者成巢的多角形細胞組成，胞質豐富，無YST典型結構，免疫組化染色示細胞質和細胞膜PLAP陽性，細胞膜呈CD117和D2-40陽性，OCT-4、NANOG和SALL4呈彌漫性核陽性，CK可呈有限細胞質點狀或環狀染色AFP陰性。（2）卵巢胚胎性癌：腫瘤成片或成巢生長伴局灶腺樣分化，乳頭少見。多角形細胞胞質豐富，通常雙染性，偶爾局灶性透明。沒有疏松網狀結構和S-D小體。腫瘤表達廣譜CK（AE1/AE3）、CD30、OCT4、SALL4和glypic3。SOX2不同程度地陽性。EMA陰性。若有合體滋養細胞性巨細胞，則呈CK和HCG陽性。（3）透明細胞癌：常發生于老年女性，由透明細胞、嗜酸性細胞和鞋釘樣細胞組成，具有乳頭狀、管狀和實性結構，沒有疏松網狀結構和S-D小體，免疫組化染色示PAX-8和EMA陽性，AFP和glypican 3陰性。（4）幼年型顆粒細胞瘤：腫瘤可見多個大小和形狀不一的濾泡結構，濾泡含有分泌物，與YST多囊性結構相似，腫瘤細胞胞質嗜酸，核卵圓形，可見假乳頭，間質可見黃素化，免疫組化染色示α-inhibin、calretinin、SF-1、CD99和CD56陽性，CK和AFP陰性。（5）網狀型Sertoli-Leydig細胞瘤：可見被覆立方或柱狀上皮的裂隙樣腔隙，至乳頭狀結構區域，直至被覆扁平形細胞的多囊性結構伴篩孔狀腔隙，免疫組化染色示Vimentin、CK、α-inhibin和calretinin陽性，AFP陰性[7]。（6）畸胎瘤：畸胎瘤中可混雜YST成份，因此需要廣泛多點取材，部分畸胎瘤中可見未成熟分化的腎小球結構，與S-D小體結構相似，需要免疫組化染色鑒別，EMA和WT-1陽性[8-9]。（7）其他：由于YST可多部位生長或轉移，穿刺活檢時，因組織較小，只看到單一分化的結構，需要與穿刺部位的原發腫瘤（例如惡性黑色素瘤、肺腺癌、肝細胞癌、結腸癌和子宮內膜樣癌等）進行鑒別，必要時免疫組化染色輔助鑒別診斷。

早期YST治療主要是手術切除和單一烷化劑化療的聯合治療，近年來化療的方案不斷更新，從VAC方案到現在的安全性更高的PVB及PEB方案，患者的生存率也在不斷提高[10-11]。本文統計發現，性別和腫瘤細胞的增殖活性可影響預后，而年齡、腫瘤大小、生長部位和術后血清AFP的變化與預后無關，與Ayhan等[12]的報道相符。

綜上所述，YST在青少年性腺部位高發，性別和Ki-67指數是評估患者預后風險因素。病理腫瘤結構多樣，要準確的診斷卵巢YST，需要病理醫生熟悉腫瘤的各個結構形態，掌握每種形態的鑒別診斷。本研究為單中心研究，樣本量有限，尚存在一定的局限性。為了鑒別方式更有效的進行臨床推廣，未來還需要進行多中心、大樣本量研究。