內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)聯(lián)合金屬覆膜支架治療原因不明良性膽道狹窄1例

劉子榮，王桂杰，史瑞，張雅敏

（天津市第一中心醫(yī)院肝膽外科，天津 300192）

目前，對于原因明確的良性膽道狹窄，逆行胰膽管造影（ERCP）聯(lián)合膽道支架植入式作為首選治療已得到大家的認可并取得了良好的效果；但對于原因不明或術(shù)前診斷不清的良性膽道狹窄仍存在高度惡變的可能，單純的ERCP聯(lián)合膽道支架植入治療尚無法降低術(shù)后膽道惡變的發(fā)生，仍需進一步的治療。本研究分析1例經(jīng)內(nèi)鏡腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合金屬覆膜支架置入術(shù)治療原因不明的良性膽道狹窄的患者，取得良好療效，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 患者男性，54歲，主因“皮膚鞏膜黃染3 d”于2018年6月入院。既往心房顫動病史6年，自2018年3月開始口服倍他樂克和華法林治療，之前未予以特殊治療；1988年因工傷行左手中指截肢術(shù)；1996年行結(jié)腸息肉切除術(shù)；2007年行痔瘡切除術(shù)；2012年因車禍外傷行臉部鋼板植入術(shù)。查體：體溫36.5℃，脈搏66次/min，呼吸18次/min，血壓138/84 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），全身淺表淋巴結(jié)無腫大。專科查體：鞏膜黃染，腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁淺表靜脈曲張，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下均未觸及，肝-頸靜脈回流征陰性，Murphy′s征陰性，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音無增強或減弱。入院后完善相關(guān)檢查化驗，血常規(guī)：白細胞（WBC）7.88×109/L，紅細胞（RBC）4.24×1012/L，血紅蛋白（HGB）131g/L，血小板（PLT）224×109/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）71.7 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）55 U/L，總膽紅素（TBIL）39.2 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）28.39 μmol/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）804 U/L，堿性磷酸酶（ALP）180 U/L；凝血功能：正常；血尿淀粉酶：均正常；免疫指標(biāo)及IgG4均正常；腹部超聲提示：肝臟回聲略強，膽囊大，膽總管擴張；腹部增強CT：膽總管下端管壁部分強化結(jié)節(jié)，伴肝內(nèi)外膽管擴張、膽囊增大、胰管擴張，腸系膜脂膜炎，腹主動脈硬化（圖1a）；患者因臉部外傷術(shù)后臉部留有鋼板無法行磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查。結(jié)合患者癥狀、體征及相關(guān)檢查化驗，考慮患者梗阻性黃疸（原因待查）。

1.2 治療過程

1.2.1 治療器械及設(shè)置 十二指腸鏡及常規(guī)附件，鼻膽引流管，全覆膜自膨式金屬支架，射頻消融導(dǎo)管HabibTMEndoHPB（英國EMCISION公司），雙極電極（直徑8 F，長180 cm），消融區(qū)域長約2.5 cm，膽道消融功率設(shè)置為5～10 W，每次作用時間為120 s。

1.2.2 病理組織學(xué)檢查及膽道外引流 基礎(chǔ)麻醉后，行十二指腸鏡下膽管下端腫物組織刷檢術(shù)（圖1b），然后實施ER CP了解病變性狀、位置和長度，留置鼻膽引流管。膽道刷檢病理回報：涂片未見明顯腫瘤細胞（圖1c）。術(shù)后1周復(fù)查，ALT 41.5 U/L，AST 37.8 U/L，TBIL 23.2 μmol/L，DBIL 10.39 μmol/L，GGT 324 U/L，ALP 61 U/L。

1.2.3 治療步驟（1）第一次腔內(nèi)膽道射頻消融治療（2018-6-25）：拔除鼻膽管，經(jīng)內(nèi)鏡置入射頻消融導(dǎo)管電極，在透視下準(zhǔn)確定位，設(shè)置消融功率為10 W，開始消融，時間為120 s（圖1d）。消融術(shù)后用半充氣球囊擴張導(dǎo)管清除組織碎屑，膽道造影證實狹窄解除，留置鼻膽管引流。術(shù)后未見內(nèi)鏡相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后第3天肝功能正常，拔除鼻膽管，準(zhǔn)予出院。（2）第二次腔內(nèi)膽道射頻消融治療（2018-7-26）：術(shù)前患者肝功能正常，膽道造影提示膽道下端輕微狹窄，考慮瘢痕性狹窄。常規(guī)予以第二次腔內(nèi)膽道射頻消融術(shù)，治療過程同第一次，術(shù)后3 d順利出院。（3）第三次腔內(nèi)膽道射頻消融聯(lián)合金屬覆膜支架置入術(shù)治療（2018-9-2）：患者皮膚鞏膜黃染，肝功能ALT 642.5 U/L，AST 446 U/L，TBIL 125.26 μmol/L，DBIL 111.35 μmol/L，GGT 2 751 U/L，ALP 456 U/L。膽道造影考慮患者為膽道射頻術(shù)后瘢痕性嚴重狹窄（圖1e）。先行十二指腸鏡下膽管下端腫物組織活檢術(shù)，留置鼻膽引流管減黃治療。活檢病理回報：（膽道）黏膜急、慢性炎癥伴糜爛及肉芽組織增生。免疫組化：CK（+），CD117、DOG-1、S100、Desmin陰性，SMA、CD34散在陽性，Ki-67散在陽性細胞（圖1f）。術(shù)后10 d復(fù)查肝功能明顯好轉(zhuǎn)，再次行腔內(nèi)膽道射頻消融術(shù)（治療過程同第一次），消融術(shù)后行膽道球囊擴張術(shù)（圖1g），最后放置全覆膜自膨式金屬支架（圖1h）。

1.3 治療結(jié)果 患者術(shù)后10 d肝功能正常，未出現(xiàn)出血、穿孔、膽漏、胰腺炎等并發(fā)癥，順利出院。術(shù)后6個月余行膽道支架置換術(shù)，膽道造影提示未見明顯狹窄；術(shù)后1年余再次行膽道造影顯示膽道支架自行脫落，膽道未見明顯狹窄；之后患者半年余復(fù)查1次，至今肝功能正常，膽道造影提示狹窄消失（圖1i）。

圖1 患者影像資料

2 討論

良性膽道狹窄（benign biliary stenosis，BBS）是指各種非腫瘤原因引起的膽道局限性狹窄。BBS的反復(fù)發(fā)生可導(dǎo)致膽管炎、膽汁流體動力學(xué)改變、膽管結(jié)石甚至膽汁性肝硬化。目前，膽道狹窄良惡性的鑒別診斷仍然具有挑戰(zhàn)性，確診需要結(jié)合病史回顧、實驗室檢查、影像學(xué)檢查及其他先進的膽管影像檢查技術(shù)。BBS的診斷錯誤可能會導(dǎo)致惡性的狹窄錯過最佳的手術(shù)時機，而良性的狹窄被誤診則會增加患者的負擔(dān)。膽管狹窄的首選檢查方法是腹部的影像學(xué)及內(nèi)鏡超聲，而MRCP不僅提供了一個高質(zhì)量的膽管樹影像學(xué)信息，同時明確了狹窄的位置、范圍及長度。經(jīng)ERCP引導(dǎo)下的細胞刷和乳頭活檢因其較高的特異性被廣泛應(yīng)用于膽道狹窄的診斷，但其靈敏度較低。最新的Meta分析報道細胞刷診斷惡性膽管狹窄的混合靈敏度及特異性分別為45%和99%，乳頭活檢的混合靈敏度和特異度分別為48%和99%[1-2]。本例患者完善腹部增強CT提示占位性質(zhì)不確定；患者因臉部外傷術(shù)后臉部留有鋼板無法行MRCP檢查。考慮ERCP檢查既有檢查診斷，又有治療減黃作用，遂行ERCP治療，術(shù)中膽道占位刷檢提示膽道黏膜急、慢性炎癥伴糜爛及肉芽組織增生。

BBS的診療目標(biāo)不僅是減輕梗阻性黃疸和控制膽道感染，還應(yīng)解除或改善膽管狹窄，爭取遠期臨床治愈目的。但原因不明或術(shù)前診斷不清的BBS仍存在高度惡變的可能，膽道惡性腫瘤發(fā)病隱匿、早期診斷困難、預(yù)后差，明確診斷時多處于進展期或晚期，僅有20%患者能夠獲得根治性手術(shù)治療機會，5年生存率為5%～31%[3-4]。單純的ERCP聯(lián)合膽道支架植入治療尚無法降低術(shù)后膽道惡變的發(fā)生，仍需進一步的治療。膽道腔內(nèi)射頻聯(lián)合膽道支架置入術(shù)是目前惡性膽道梗阻姑息性治療的首選治療方式。因此，對于原因不明或術(shù)前診斷不清，但仍存在高度惡變可能的BBS，筆者仍建議盡早膽道腔內(nèi)射頻治療。本研究分析了1例經(jīng)內(nèi)鏡腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合金屬覆膜支架置入術(shù)治療原因不明的良性膽道狹窄的患者，最終取得良好的療效。

射頻消融是一種安全有效微創(chuàng)的腫瘤治療方式，目前多用于肝臟等實體腫瘤的治療。2008年Khorsandi首次介紹了膽道腔內(nèi)射頻消融技術(shù)，采用雙極射頻導(dǎo)管，有效地解決了單極射頻導(dǎo)管的局限性。目前，國內(nèi)外許多學(xué)者主要將膽道腔內(nèi)射頻消融與膽道支架置入術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于惡性膽道狹窄的治療，臨床療效較好。應(yīng)用導(dǎo)管內(nèi)射頻消融治療9例頑固性BBS患者，術(shù)后BBS緩解率為100%，僅有1例復(fù)發(fā)[5-6]。此外，標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)鏡治療技術(shù)包括采用氣囊或探條擴張狹窄段膽管并繼以置入多根塑料支架，但塑料支架需定期更換，療程長達12個月以維持膽管通暢。與塑料支架相比，全覆膜自膨脹式金屬支架（fully covered self-expanding metal stent，F(xiàn)CSEMS）具有強度高、更換周期長、置入的安全性和成功率高且置入方便等優(yōu)點。目前FCSEMS已廣泛用于臨床BBS治療中，有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)CSEMS治療膽道狹窄前景好，成功率高達85%，治療后通暢期長且并發(fā)癥少[7]。本例患者膽道刷檢提示良性狹窄診斷明確，遂行膽道射頻消融治療，射頻術(shù)后出現(xiàn)瘢痕性狹窄，遂置入膽管FCSEMS予以射頻術(shù)后膽道支撐治療，6月余更換1次，治療效果良好，未出現(xiàn)支架阻塞，膽管狹窄消失，支架自行脫落。

綜上所述，膽道腔內(nèi)射頻聯(lián)合FCSEMS置入術(shù)治療原因不明或術(shù)前無法明確診斷的BBS安全而有效，與單純支架置入術(shù)相比，可以延緩膽道再次狹窄，降低惡變的可能，延長生存時間，值得臨床推廣。但該患者的治療過程中，開始兩次的膽道射頻消融治療考慮到患者經(jīng)濟的原因及良性狹窄的可能，未及時放置FCSEMS予以膽道支撐，從而導(dǎo)致術(shù)后的瘢痕性狹窄，需再次進行膽道狹窄射頻聯(lián)合金屬覆膜支架置入術(shù)治療，從而加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)及疾病的痛苦，此為不足之處，需不斷改進。