側方淋巴結清掃術在低位直腸癌的臨床應用

周大新,謝方利,李祥兵

(淮北市人民醫院 普外科,安徽 淮北 235100)

20世紀80年代以來,我國直腸癌發病率呈上升趨勢,且發病年齡趨于年輕化.在直腸癌病例中,低位直腸癌病例較為常見,約占所有直腸癌病例的70%[1].直腸癌的治療以手術根治為主,全直腸系膜切除(Total Mesorectal Excision,TME)已被認為是標準的手術方式,但TME術后局部復發仍是直腸癌預后不佳的重要因素,側方淋巴結清掃(Lateral Lymph Node Dissection,LLND)是對外側韌帶區域、髂內血管和骨盆側壁進行淋巴結清掃,可有效降低TME術后直腸癌局部復發,但相關研究顯示LLND可能對患者排尿功能、性功能產生影響[2-3].本文以淮北市人民醫院2019年3月～2020年12月收治的60例低位直腸癌患者為研究對象,探討TME+LLND治療的效果和安全性.

1 材料與方法

1.1 臨床資料

以2019年3月～2020年12月到淮北市人民醫院進行TME術的低位直腸癌患者60例為研究對象,根據術中是否行LLND分為觀察組和對照組,各30例,對照組患者行TME手術,觀察組患者行TME+LLND,兩組臨床資料具有可比性,差異有統計學意義(P＞0.05),見表1.

納入標準:(1)所有患者均經過結腸鏡檢查確診為低位直腸癌;(2)未發生轉移;(3)腫瘤下緣與肛緣間距離≤7cm.排除標準:(1)有胃腸道手術史者;(2)有手術禁忌癥者;(3)合并嚴重的心、肝、腦、腎、肺部疾病,或合并其他腫瘤者.

1.2 手術方式

對照組采用TME手術,觀察組則采用TME+LLND.LLND具體操作如下:清掃腸系下動脈起始部周圍淋巴結,由外向內、由遠向近清掃腹股溝韌帶處髂外淋巴結,并從四周至閉孔清掃髂內動脈、直腸中動脈、閉孔動脈周圍淋巴脂肪組織.

1.3 觀察指標

(1)手術相關指標.記錄和觀察兩組患者手術時間、術中出血量、排氣時間、住院時間等指標.

(2)炎癥相關指標.抽取手術前1 d、手術后1 d空腹肘靜脈血3 m L,檢測患者炎癥因子(腫瘤壞死因子(TNF-a)、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT).

(3)排尿功能和性功能.排尿功能采用國際前列腺癥狀評分(IPSS)[4]以及B超測定膀胱殘余尿量對患者術后1周、術后3個月排尿功能進行評價,共分為4級.I級:排尿功能正常,無障礙.II級:尿頻明顯,IPSS≤7分,殘尿量≤50 m L,輕度障礙.III級:IPSS8～19分,殘尿量＞50m L,中度障礙.IV級:IPSS20～35分,重度障礙.性功能:男性采用勃起功能障礙國際指數-5(ILEF-5)[5]和射精功能評分(CIPE)[6]評估男性勃起功能和射精功能;女性采用女性性功能量表(FSFI)[7]評價患者性功能狀況.

(4)隨訪觀察.術后每3個月對患者進行隨訪研究,觀察患者1年復發率、并發癥發生率以及1年生存率.

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數據分析,計數資料采用構成比表示,比較采用χ2分析,計量資料采用均數±標準差表示,比較采用t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義.

2 結果

2.1 手術相關指標比較

觀察組患者手術時間、術中出血量均高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05),見表2.

表2 手術相關指標比較(ˉx±S)

2.2 炎癥相關指標比較

手術前,兩組患者TNF-α、CRP、PCT無統計學差異,手術后1 d,兩組患者TNF-α、CRP、PCT無統計學差異(P＞0.05),見表3.

表3 炎癥相關指標比較(ˉx±S)

2.3 排尿功能和性功能比較

術后1周,觀察組排尿功能障礙發生率高于對照組3例,但無統計學差異(P＞0.05),3個月后,觀察組排尿功能障礙、男性勃起功能障礙、射精功能障礙、女性性交痛發生率、性交快感I級與對照組比較無統計學差異(P＞0.05),見表4.

表4 排尿功能和性功能比較[例(%)]

2.4 1年復發率、1年生存率、并發癥發生率比較

觀察組患者1年復發率低于對照組,而1年生存率、并發癥發生率均高于對照組,差異無統計學意義(P＞0.05),數據見表5.

表5 1年復發率、1年生存率、并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

直腸癌是我國較為常見的消化系統腫瘤,在直腸癌的治療中以手術治療較為徹底,經過國內外外科醫生的實踐將TME手術列為中低位直腸癌根治術的標準術式.相關研究顯示低位直腸癌根治術可將術后腫瘤局部復發降率低近10%,5年生存率提升20%[8].直腸癌術后髂內以及閉孔淋巴結轉移較為常見,亦影響低位直腸癌患者術后預后,術后是否進行LLND為中西方專家爭論的焦點.

西方專家認為早期直腸癌患者只需進行TME手術即可,而對于進展期直腸癌則接受新輔助治療+TME手術,而東方觀點認為淋巴結陽性的低于腹膜折返的中低位直腸癌患者需要進行LLND術[9-10].因此,本研究以低位直腸癌患者為研究對象,觀察低位直腸癌患者LLND治療的安全性和有效性.

本研究結果發現,觀察組患者手術時間和術中出血量均高于對照組,這是由于觀察組直腸癌患者在進行TME手術后需進行LLND,而LLND需要花費一定時間導致的.術后炎癥因子的水平可在一定程度上反映手術創傷情況[11],本研究中對患者術前、術后1 d炎癥因子TNF-α、CPR、IL-6進行研究發現,觀察組和對照組術后TNF-α、CPR、IL-6均明顯上升,由此表明手術對患者造成了不可避免的傷害,但研究發現2組患者TNF-a、CPR、IL-6無統計學差異,亦表明LLND雖為侵入式操作,但對機體的傷害并不大.本研究中還對患者排尿功能、性功能進行研究,結果發現2組患者排尿功能無統計學差異,既往研究中表明LLND可能對患者短期排尿功能、性功能產生影響[12],但本研究中并未有相似發現,可能由于術中充分利用腹腔鏡放大功能最大程度地保留患者自主神經,進而保護患者排尿功能和性功能.術后復發率、生存率以及并發癥的發生率是評價手術安全性和有效性的重要指標,本研究中發現2組患者并發癥的發生率無統計學差異,表明LLND是安全可靠的.本研究仍對2組1年復發率和1年生存率進行觀察,雖然結果顯示1年復發率和1年生存率無統計學差異,但筆者認為通過淋巴結清掃清除殘留的癌組織,可以降低癌癥的復發,進而提高患者生存率,雖然本研究未驗證此結果,原因可能是由于隨訪時間以及納入研究的樣本量不充足所致,在后期的研究中,筆者將延長隨訪時間,并增加樣本量,以驗證此結果的穩定性.

綜上所述,TME術后進行LLND雖然手術時間、術中出血量均有所增加,但仍較為安全可靠.