心內科非懲罰性護理安全文化建設的實踐效果

丁偉娟 朱冬敏 李忠澤

1.東南大學醫學院附屬江陰醫院心內科，江蘇江陰 214400；2. 東南大學醫學院附屬江陰醫院院部，江蘇江陰 214400

患者安全是醫療護理質量監管的核心目標，世界衛生組織將不良事件命名為患者安全事件，是指醫療系統流程問題或者醫療護理措施實施過程中形成的高風險的系統氛圍或非預期的患者傷害[1]。有研究顯示在所有醫療不良事件中護理不良事件占比達到40%[2]。“安全文化”是由Singer等于2003年首先提出，旨在創造一個“系統+非懲罰性的環境”，讓護理人員能夠正視工作中存在的缺陷和問題，當自己、他人或系統出現缺陷時，能及時上報，同時對待問題的態度也著重于系統的改良而不是懲罰個人[3]。探討適宜的患者安全管理模式是醫院需重視的問題。我院心內科于2018年12月底起響應全院號召，建設非懲罰性護理安全文化，不斷改進完善不良事件上報信息管理系統，貫徹執行“四層”管理模式，層層之間相互協作、互相監督，有效改善護士不良事件上報態度，降低心內科不良事件發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院共設三個心內科，護理人員共65名，均為女性，年齡21～45歲；其中碩士1人，本科52人，大專12人；護齡1≤y＜2年有9人，2≤y＜5年有26人，5≤y＜10年 有11人，10≤y＜20年有14人，≥20年5人。研究時間：2018年1月至2019年12月。納入標準：①取得護士執業資格證；②自愿參與本研究；③心內科工作年限大于1年。排除標準：①非臨床一線護士；②護士長、進修、返聘護士；③規范化培訓護士。

1.2 方法

1.2.1 非懲罰性護理安全文化實施 《患者安全目標（2014—2015）》明確指出要建立主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與工作流程，營造患者安全文化氛圍[4]。為規范并進一步完善非懲罰性護理安全文化，我院于2018年12月底起實施“四層”管理模式的非懲罰性護理安全文化，將2018年1—12月設為實施前，2019年1—12月設為實施后。實施前采用常規上報制度即強制報告與獎勵性報告相結合的制度，實施后采用非懲罰性護理安全文化，改進不良事件上報信息管理系統，從強化“四層”管理入手[5]，包括管理層、決策層、執行層、督導層。管理層由分管護理條線的副院長指導下的三級護理垂直管理體系主導，由護理部制定具體安全文化實施計劃，科護士長、護士長支持，確保持續改進有成效，護理管理體系有效運行，護理規劃與計劃有效落實，不斷完善不良事件上報信息管理系統。決策層由我院護理質量與安全委員會主導，病區質量控制小組組長兼任不良事件分析專管員。每季度召開質量與安全反饋會，科護士長選取上季度發生經典不良事件案例，以非公開、非懲罰為原則對我院護理不良事件發生的原因進行分析，并針對性地提出整改措施。強化?？乒芾?，專業學組參與不良事件管理，靜療事件、輸液事件作為靜脈治療護理學組的重點關注事件、非計劃拔管作為管道護理學組的重點關注事件、輸血事件作為輸血管理學組重點關注事件的而陸續被單獨分類，分別予以報告、處理與防范。將科室不良事件上報數量納入護士長年終考評，降低瞞報率。執行層由各病區護士長和質量控制小組組長組成，負責科室護理安全文化的宣教，貫徹執行上級制定的規章制度流程等，落實相關教學、培訓及考核工作。尤其加強低年資護士培訓，將不良事件上報相關課程納入業務學習內容。收集護士反饋的建設性意見并上報。不良事件分析專管員在科室每月的科務會上以非公開形式總結月度不良事件發生情況。督導層由醫務科下屬質量管理辦公室負責，科主任參與監督，有效提高不良事件上報率，減少瞞報現象。形成管理層把控全局、決策層制訂方案、執行層貫徹落實、督導層監督反饋的“四層”管理模式，層層之間相互協作、互相監督，有效改善護士不良事件上報態度，降低心內科不良事件發生率。

1.2.2 調查工具 ①不良事件上報態度量表（reporting of clinical adverse effects scale，RoCAES）：該量表由周越等[6]根據英國利茲大學Wilson等于2003年研制的臨床不良事件報告研究量表翻譯修訂而成，量表包含臨床不良事件上報的標準、環境、影響和目的四個維度?；卮鸩捎肔ikert4級評分法（1非常同意，2同意，3不同意，4非常不同意）記分，得分越高提示不良事件的上報意愿越低。中文版的RoCAES的Cronbach's α系數為0.966，信效度良好。②心內科2018、2019年不良事件數量，不良事件發生率。計算方法：不良事件發生率=單位時間內不良事件發生例數/統計周期內住院患者實際占用床日數׉。

1.3 調查方法

研究小組包括1名大內科護士長、3名心內科護士長、2名護理部研究生。不良事件上報態度量表通過問卷星的形式發放，護士長組織指導科內護士分別于2018年11月和2019年11月各填寫一次，兩次問卷均填寫完整者為一份有效問卷，共發放問卷60份，回收有效問卷60份，回收有效率100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗。計數資料采用頻數表示，計數資料的比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 非懲罰性護理安全文化建設改善心內科護士不良事件上報態度

構建實施非懲罰性護理安全文化后心內科護士不良事件上報態度明顯改善，2019年護士上報環境、影響、目的各項目得分及上報態度總分均低于2018年，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2018、2019年心內科護士不良事件上報態度比較（±s，分）

表1 2018、2019年心內科護士不良事件上報態度比較（±s，分）

年份 上報標準 上報環境 上報影響 上報目的 上報態度2018 33.55±4.06 17.23±2.35 14.37±1.78 5.10±1.59 63.97±5.87 2019 33.85±3.76 16.07±1.75 14.10±1.78 4.50±1.23 62.23±5.12 t值 2.873 8.051 2.910 5.241 6.689 P值 0.006 ＜0.001 0.005 ＜0.001 ＜0.001

2.2 非懲罰性護理安全文化建設降低心內科患者不良事件發生率

2018年心內科不良事件發生數量為49例，心內科住院患者實際占用床日數為54 365，不良事件發生率為0.90‰。構建實施非懲罰性護理安全文化后我院2019年心內科不良事件發生數量為30例，心內科住院患者實際占用床日數53 055，不良事件發生率為0.57‰，較2018年顯著降低（χ2=4.122，P=0.042），見表2～3。2018、2019年均無自殺、約束、輸血、壓瘡、藥物外滲事件發生。

表2 2018、2019年心內科不良事件匯總表（n）

表3 2018、2019年心內科不良事件發生率比較

3 討論

在醫院文化建設中患者安全問題一直備受關注，構建高效的安全管理文化，保障患者安全，是醫院面臨的重要任務和挑戰。首先，從管理層要引起重視，護理管理者在日常工作中應將非懲罰性安全文化建設運用到護理管理工作中，著力培養和端正護士對安全護理的信念和態度，促使護理安全行為的養成。王正梅等[7]的研究認為非懲罰性安全文化的實施能提高護士對管理者的滿意度，減輕工作壓力，此觀點從本研究中護士的不良事件上報態度的改善亦能體現。護士在日常工作中積極地發現問題并及時改進，提高安全管理參與意識，有效控制患者安全隱患，降低投訴率。

其次，明確上報流程及獎懲制度。國外研究者分析發現，護患溝通不足、護理人員對患者評估不及時和不遵守操作規程是所有嚴重差錯事件發生的前三位原因[8]。近年來，多數研究者發現醫護人員不良事件上報率較低，護理人員上報不良事件的積極性不高，主要是擔心不良事件上報會帶來歧視和懲罰、影響職業發展等不良后果[9-10]。王海麗等[11]分析低年資、低職稱、低學歷是影響護士不良事件上報態度的重要因素，故重點加強低年資護士不良事件上報相關培訓。而部分護理人員對護理不良事件的認識不足，認為未造成嚴重后果的不良事件無需上報，對于多數瞞報現象醫院管理層很難發現?！八膶印惫芾砟Ｊ街袆撔滦缘丶尤肟浦魅螀⑴c的督導層，醫療護理相互監督，且與考評掛鉤，在一定程度上可降低不良事件瞞報率，實施非懲罰性安全文化后2019年全院不良事件上報總數高于2018年。從整體來看全院不良事件上報數量增多，但各個科室執行情況不同，有增有減。實施非懲罰性護理安全文化的目的是提高患者安全，最終減少不良事件的發生，而我院心內科作為江蘇省臨床重點專科，執行效果較好。不良事件的細化分類和深入管理隨著專科護理的發展而進行，護理不良事件管理與專科護理發展相結合[12]。我院目前有16個專業學組，各護理單元都設有小組的網絡成員。隨著靜脈輸液治療、傷口造口、管道、營養護理等各專科護理的發展，護理專業學組的作用逐漸凸顯。科室亦需根據本科室患者特點，重點對多發不良事件進行分析和針對性預防，心內科老年患者居多，血管條件較差，跌倒和靜療事件多發[13]，故2019年科室重點防控跌倒和靜療事件，其發生數量顯著減少，但藥物和管道事件較上年增多，對護理安全的教育仍需不斷完善，力求全面，避免顧此失彼[14]。

其三，加強信息化，不良事件上報信息管理系統是非懲罰性安全文化建設的一個重要組成部分。不良事件全面信息化上報明確了上報途徑，規范了上報流程，有助于管理部門迅速掌握不良事件，減少醫療投訴、糾紛的發生，保障患者安全[15-16]。讓護理不良事件的上報、分析、管理和反饋路徑更加方便快捷，數據真實客觀而且便于追溯和統計，提升了管理的速度和效率。通過構建非懲罰性護理安全文化，落實公平文化、報告文化、學習文化、指標文化、現場管理文化等，規范醫療護理流程，加強醫護患溝通，可有效提高護理人員對不良事件上報的認知及態度，降低不良事件發生率。