健康扶貧工程實(shí)施滿意度及影響因素研究——基于江蘇省27個(gè)行政村調(diào)研數(shù)據(jù)的分析

詹 祥，朱慧雅，姚 俊，唐衛(wèi)衛(wèi)，夏儀沁

(1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166；2.健康江蘇研究院，江蘇 南京 211166；3.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 211166)

2015年《關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的決定》(中發(fā)〔2015〕34號(hào))頒布實(shí)施，標(biāo)志著全國(guó)范圍的脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)正式打響。隨著2020年確保農(nóng)村貧困人口實(shí)現(xiàn)脫貧時(shí)間節(jié)點(diǎn)的臨近，我國(guó)扶貧工程已經(jīng)進(jìn)入啃硬骨頭、攻堅(jiān)拔寨的沖刺期[1]。健康扶貧工程作為脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)中精準(zhǔn)扶貧的重要助推方略之一，對(duì)保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，防止其因病致貧、因病返貧作用巨大[2]。此外，對(duì)于健康扶貧政策目標(biāo)對(duì)象而言，健康扶貧工程的實(shí)施是否令建檔立卡低收入人群滿意？有無(wú)達(dá)到群眾預(yù)期之效果？顯然是脫貧攻堅(jiān)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，回答好上述問(wèn)題，不僅有利于從深層次洞察和把握健康扶貧工程實(shí)施的效果，同時(shí)對(duì)探尋新時(shí)代促進(jìn)健康扶貧工程實(shí)施和發(fā)展的有效公共政策無(wú)疑都具有重要意義。本文在對(duì)江蘇省健康扶貧工程實(shí)施現(xiàn)狀調(diào)查基礎(chǔ)上，重點(diǎn)對(duì)4個(gè)地級(jí)市27個(gè)行政村的建檔立卡低收入群體健康扶貧工程實(shí)施的滿意度(簡(jiǎn)稱“滿意度”)進(jìn)行分析，嘗試找尋制約滿意度進(jìn)一步提升的關(guān)鍵因素，并針對(duì)性提出提高滿意度的政策建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本次調(diào)查以江蘇省為樣本，考慮到江蘇省的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡性，為使樣本覆蓋蘇南、蘇中和蘇北3個(gè)發(fā)展程度不一的區(qū)域，選取了鹽城、南通、常州和南京的18個(gè)區(qū)縣的27個(gè)行政村，擬對(duì)總共720名建檔立卡低收入人口進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查(年人均收入低于6000元的貧困戶)。考慮到受訪對(duì)象可能的年齡構(gòu)成及文化程度等實(shí)際情況，調(diào)研組配備調(diào)研員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)一對(duì)一的逐條講解及輔助受訪，以期獲得較為有效的調(diào)查效果。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

在文獻(xiàn)整理和專家咨詢的基礎(chǔ)上，參考《健康扶貧領(lǐng)域突出問(wèn)題全面排查評(píng)價(jià)表》目標(biāo)內(nèi)容，自行設(shè)計(jì)和制定《健康扶貧工程實(shí)施滿意度調(diào)查問(wèn)卷》(簡(jiǎn)稱“問(wèn)卷”)。問(wèn)卷主要包括2個(gè)部分：①個(gè)人/家庭基本情況(包括性別、年齡、婚姻狀況、工作狀態(tài)、文化程度、個(gè)人平均月收入、患重大疾病情況、患慢性病情況等8條目)；②滿意度量表，主要考察包括政策公平滿意度、執(zhí)行程序滿意度、人際相處滿意度和信息傳達(dá)滿意度等4個(gè)方面內(nèi)容，共計(jì)28條問(wèn)卷題項(xiàng)[3，4]。量表采用李克特5點(diǎn)計(jì)分法，“1”至“5”分別表示“非常不滿意”“不滿意”“一般/沒(méi)什么明顯感覺(jué)”“滿意”和“非常滿意”，分別計(jì)1～5分，總和分?jǐn)?shù)越高，代表該被調(diào)查者對(duì)健康扶貧滿意程度越高[5]。

1.3 研究方法

運(yùn)用EpiData 3.1及SPSS 20.0進(jìn)行問(wèn)卷數(shù)據(jù)的雙向錄入、整理及分析，透過(guò)描述性分析從整體上掌握江蘇省27個(gè)行政村低收入人口享受健康扶貧政策情況，以及對(duì)工程實(shí)施的滿意程度。利用Logistic回歸分析方法探討影響低收入人口對(duì)健康扶貧工程實(shí)施滿意度的關(guān)鍵因素。

2 結(jié)果

此次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷720份，經(jīng)整理共計(jì)回收有效問(wèn)卷693份，問(wèn)卷有效率為96.25%。

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況及單因素分析

將693名受訪對(duì)象的性別、年齡、婚姻狀況、工作狀態(tài)、文化程度、個(gè)人平均月收入、是否患重大疾病、是否患慢性病等8個(gè)因素納入健康扶貧工程實(shí)施的總體滿意度單因素分析，其滿意度得分見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況及單因素分析結(jié)果

2.2 調(diào)查對(duì)象對(duì)健康扶貧工程各維度滿意度得分

調(diào)查對(duì)象對(duì)政策公平的滿意度最高，信息傳達(dá)的滿意度最低，見(jiàn)表2。

表2 各維度滿意度及得分情況

2.3 健康扶貧工程實(shí)施滿意度多元回歸分析

根據(jù)單因素分析結(jié)果，將其中年齡、婚姻狀況、不同工作狀態(tài)、文化程度、收入狀況、患大(慢)病等因素納入多元線性回歸模型，以健康扶貧工程實(shí)施滿意度為因變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，年齡、婚姻狀況、收入狀況和患大病等因素對(duì)健康扶貧工程實(shí)施滿意度的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

自國(guó)家頒布健康扶貧政策以來(lái)，各地紛紛制定出臺(tái)了推進(jìn)健康扶貧專項(xiàng)行動(dòng)的指導(dǎo)性實(shí)施意見(jiàn)和實(shí)施方案。與此同時(shí)，各部門不斷健全扶貧工作機(jī)制，加大健康扶貧工作力度，扎實(shí)推進(jìn)健康扶貧有序開(kāi)展。作為脫貧攻堅(jiān)精準(zhǔn)扶貧系統(tǒng)化的戰(zhàn)略舉措之一，健康扶貧工程的實(shí)施對(duì)于普通人民群眾在衛(wèi)生健康領(lǐng)域消滅致貧因子、實(shí)現(xiàn)脫貧，起到了重要作用。此外，在工程實(shí)施過(guò)程中，進(jìn)一步促進(jìn)了相關(guān)衛(wèi)生健康服務(wù)的優(yōu)化和提升，降低了人民群眾的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從總體調(diào)查結(jié)果看，受訪居民對(duì)健康扶貧工程實(shí)施整體滿意度達(dá)4.02分，總體處于中等偏上水平，滿意人數(shù)占總調(diào)查人數(shù)的84.54%。

表3 健康扶貧工程實(shí)施滿意度多元線性回歸分析結(jié)果

調(diào)查顯示，所調(diào)查地區(qū)建檔立卡低收入人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政全額補(bǔ)貼；通過(guò)降低大病保險(xiǎn)起付線和提高報(bào)銷比例的方式對(duì)建檔立卡低收入人口實(shí)行精準(zhǔn)救助；積極拓寬因病致貧醫(yī)療保障途徑，建立了基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等相互銜接的多重保障防線，切實(shí)減輕了建檔立卡低收入人口看病就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。此外，部分受訪地區(qū)通過(guò)進(jìn)一步整合醫(yī)保經(jīng)辦資源，實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)診療“一站式”費(fèi)用結(jié)算，并積極探索補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)整合到“一站式”結(jié)算體系中，極大地縮短了參保居民醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷周期，減輕參保群眾墊資壓力，避免參保人員多頭報(bào)銷往返奔波，大幅度提高了低收入人口就醫(yī)結(jié)算的便利程度；推行互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù)，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生通過(guò)手機(jī)APP開(kāi)展在線簽約、移動(dòng)隨訪，為簽約患者提供信息咨詢、互動(dòng)交流、自我健康管理等服務(wù)；積極落實(shí)“先診療后付費(fèi)”政策，解決低收入人口“看不起病”“不敢看病”問(wèn)題。

上述舉措的實(shí)施奠定了健康扶貧工程實(shí)施總體滿意度較高的重要基礎(chǔ)。但是，結(jié)合健康扶貧實(shí)施具體工作內(nèi)容及分組模塊滿意度的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，健康扶貧工程的實(shí)施在取得實(shí)效的同時(shí)，也存在如下問(wèn)題：

3.1 調(diào)查對(duì)象對(duì)健康扶貧工程各維度滿意度差異大

按調(diào)查對(duì)象對(duì)健康扶貧工程各維度滿意度得分高低排序，依次是政策公平滿意度、人際相處滿意度、執(zhí)行程序滿意度和信息傳達(dá)滿意度。具體來(lái)看，代表原點(diǎn)滿意的政策公平滿意維度得分最高，但信息傳達(dá)滿意維度得分卻最低，其得分均值差距達(dá)0.45分，提示人民群眾對(duì)于政策信息傳遞的正確性、及時(shí)性以及信息溝通發(fā)表方式存在著較大的期望偏差。進(jìn)一步分析其滿意度選項(xiàng)，村級(jí)衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)狀況、基層醫(yī)護(hù)人員診療技術(shù)水平是建檔立卡低收入群體比較關(guān)注且得分較低的內(nèi)容。側(cè)面反映出，加大農(nóng)村基層衛(wèi)生投入和人員培訓(xùn)是健康扶貧工作的當(dāng)務(wù)之急。

3.2 不同分類群體間滿意度差異較大

年齡方面，<18歲(對(duì)照組)人群的滿意度得分最高(均給出5分)，>75歲的老年人滿意度得分最低為(3.03±0.79)分，提示隨著年齡的增長(zhǎng)，滿意度均值呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。婚姻狀況方面，未婚受訪對(duì)象(對(duì)照組)的滿意度均值最高，已婚受訪對(duì)象滿意度均值最低。工作狀態(tài)方面，無(wú)法勞動(dòng)者的滿意度高于能從事或參與(非農(nóng)或農(nóng)業(yè))勞動(dòng)者。文化程度方面，較高教育水平的受訪對(duì)象的滿意度較高，小學(xué)和沒(méi)上過(guò)學(xué)受訪對(duì)象的滿意度較低。收入狀況方面，滿意度最高的為0～500元組(對(duì)照組)，801～1200元組的滿意度最低。患大病方面，無(wú)患大病者滿意度高于患大病患者。患慢病方面，慢病患者滿意度高于未患慢病者。

不同群體間的滿意度差異較大，特別是年齡、收入狀況和是患大病幾個(gè)因素。筆者認(rèn)為，造成上述狀況的原因可能有：其一，健康扶貧政策宣傳、講解不到位，宣傳方式簡(jiǎn)單、手段單一，導(dǎo)致人民群眾對(duì)政策理解、領(lǐng)悟不到位，特別是年齡偏大的老年群體，接受信息的能力有限，更容易造成低收入老年人政策利用率不高，甚至讓部分老年群眾因?yàn)閷?duì)健康扶貧政策的不了解而產(chǎn)生誤解，造成其滿意度較低。其二，無(wú)論是收入問(wèn)題還是是否患大病問(wèn)題，其本質(zhì)上而言都主要是對(duì)受訪對(duì)象的家庭疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生影響，過(guò)高的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)使經(jīng)濟(jì)條件不好的群眾生活難以為繼，特別是建檔立卡貧困農(nóng)戶更易受疾病負(fù)擔(dān)沖擊，倘若政府健康扶貧政策落實(shí)不到位、不及時(shí)，極易造成該群體的滿意度低下。此外，最低收入組、患慢病組相比其他收入組、未患慢病組滿意度反而要高，這與通常人們認(rèn)知相左，筆者認(rèn)為，正是因?yàn)榈褪杖胍约奥』颊呷巳菏墙】捣鲐毜闹攸c(diǎn)幫扶對(duì)象，在具體政策實(shí)施過(guò)程中會(huì)向該部人群適當(dāng)傾斜，因而會(huì)有較高滿意度。

4 建議

健康扶貧工程是一項(xiàng)涉及較廣泛、牽動(dòng)部門較多的系統(tǒng)性民生工程，客觀上造成了該工程政策參與主體多，在政策宣傳及實(shí)施上容易造成多部門口徑不一的情形，特別是向基層推進(jìn)工作過(guò)程中，由于同時(shí)涉及衛(wèi)生、醫(yī)保、民政、人社、扶貧等多部門，倘若協(xié)調(diào)溝通機(jī)制不健全、執(zhí)行人員領(lǐng)悟偏差，極易造成人民群眾困惑，令其滿意度大大降低。基于上述分析，提出以下建議：

第一，在健康扶貧工程實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)進(jìn)一步健全健康扶貧開(kāi)發(fā)聯(lián)動(dòng)協(xié)作機(jī)制，以人民政府牽頭，整合健康扶貧政策，從總體規(guī)劃、資金投入、項(xiàng)目安排、政策溝通等方面著手，認(rèn)真履行組織協(xié)調(diào)、業(yè)務(wù)規(guī)范、督查考核、建檔立卡數(shù)據(jù)管理等重要職責(zé)。特別是涉及衛(wèi)生、醫(yī)保、民政、人社、扶貧等部門的一些政策，需要政府層面統(tǒng)籌，才能有利于因病致貧低收入人口各項(xiàng)保障、救助政策的實(shí)施和落實(shí)。

第二，政府在推進(jìn)健康扶貧政策過(guò)程中應(yīng)建立聯(lián)動(dòng)宣傳模式，在鎮(zhèn)村干部、扶貧干部、村衛(wèi)生室村醫(yī)中集中宣講健康扶貧相關(guān)政策，再由他們深入貧困農(nóng)戶開(kāi)展點(diǎn)對(duì)點(diǎn)政策宣傳活動(dòng)。同時(shí)，結(jié)合健康扶貧政策宣傳單頁(yè)、大型村社活動(dòng)、電臺(tái)、電視臺(tái)、報(bào)紙等多形式、多媒介活動(dòng)加強(qiáng)健康扶貧宣傳[6]。

第三，多渠道籌措資金以及加大投入力度，減少大病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對(duì)低收入家庭的沖擊，不斷提高低收入人口醫(yī)療保障水平；對(duì)接部門和行業(yè)性救助資金，完善資金對(duì)接渠道，加大民政部門的福利彩票收益、紅十字會(huì)等社會(huì)組織的救助資金投入健康扶貧的力度，不斷拓展健康扶貧資金來(lái)源，動(dòng)員各種社會(huì)力量和慈善人士參與健康扶貧工作。

第四，強(qiáng)化監(jiān)管，促進(jìn)“精準(zhǔn)健康扶貧”。扶貧工作是一項(xiàng)民生工程、福利工程，因此醫(yī)療救助服務(wù)具有一定的非競(jìng)爭(zhēng)性。正是由于公共產(chǎn)品的特殊屬性使部分素質(zhì)低下的困難人群追求福利的最大化，過(guò)度需求造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時(shí)也造成了亟需使用相關(guān)醫(yī)療資源的群眾的不滿。要進(jìn)一步推動(dòng)健康扶貧模式監(jiān)管監(jiān)督體系建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)管理者及被管理者的行為規(guī)范，對(duì)困難人群的資格認(rèn)定的規(guī)范，以確保醫(yī)療資源、資金的合理使用，以推動(dòng)“精準(zhǔn)”扶貧。