北京市醫藥分開綜合改革背景下基層衛生服務對慢病控制的影響研究

王惠娟，劉曉云

(1.北京大學公共衛生學院，北京 100191；2.北京大學中國衛生發展研究中心，北京 100191)

通過基層醫療衛生機構為慢性非傳染性疾病患者提供干預措施，基層醫務人員作為慢病防治的第一線守護者，是我國慢病管理的主要方式，也是國際社會的通行做法和成功經驗[1，2]。自2009年起，我國基本公共衛生服務項目啟動，基層醫療機構承擔起高血壓、糖尿病患者健康管理的主要職能。基層醫療服務有助于促進慢病管理服務的連續性，減少慢病患者對于二三級醫療機構的需要，降低醫療費用[3]。盡管如此，長期以來，許多常見病、輕癥患者就醫時更傾向于選擇大醫院、專科醫院，他們認為大醫院能夠提供質量更高的醫療服務，一定程度上造成三級醫院“看病難”的局面[4]，在一項對我國醫生的調查中，84%的醫生認為常見病、輕癥患者會繞過基層醫療機構去更高層級的醫療機構就診[5]。如何引導患者合理有序就診，促使患者下沉到基層醫療機構，分化各級醫療機構的功能，成為我國醫療衛生體制改革的難點和痛點。

2017年北京市醫藥分開綜合改革的實施通過梯度化的醫事服務費、基層藥物目錄的完全對接以及慢病長處方等綜合措施促使慢病患者下沉到基層醫療機構就診[6，7]。但有研究人員認為當前我國基層醫療機構慢病管理能力不足，較少有高血壓、糖尿病患者在基層醫療機構確診，其中極少數患者得到控制[8]。以當前基層醫療機構的服務能力，通過政策手段將患者下沉到基層，可能會對服務質量、患者健康結局產生不利影響。因此，基于北京市當前的宏觀衛生政策背景，基層醫療衛生服務與慢病患者慢病控制效果的關系及其變化亟需科學的定量證據。國內關于基層就診對于慢病控制效果影響的實證研究較少，比較醫療體制改革進程中基層醫療衛生服務與慢病控制效果的關系變化的相關研究更為缺乏，且研究多為定性研究[9]，未能發現基層就診對慢病控制效果的獨立影響作用，本研究利用北京市第五次(2013年)和第六次(2018年)衛生服務調查數據，選擇因“高血壓”“糖尿病”就診的患者作為研究對象，分析基層就診對慢病控制效果的作用及其變化，為我國基層醫療衛生機構提高服務質量、完善基層慢病管理模式提供科學依據和參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源與樣本情況

國家衛生服務調查(National Health Service Survey，NHSS)是了解我國居民衛生服務需要、衛生服務利用、醫療費用等信息的重要途徑。NHSS始于1993年，每五年開展一次，調查方法采用多階段整群隨機抽樣。2013年和2018年分別開展了第五次和第六次國家衛生服務調查[10，11]。作為國家衛生服務調查的樣本點，2013年北京市共10個區參加調查[12]：東城、朝陽、海淀、石景山、門頭溝、通州、昌平、懷柔、密云、延慶，共7800戶20,376人；2018年北京市全部區縣(16區)參加調查[13]：東城、西城、朝陽、海淀、豐臺、石景山、通州、順義、大興、昌平、房山、門頭溝、平谷、懷柔、密云、延慶，共12,303戶29,197人。選擇北京市2次(2013年和2018年)衛生服務調查中35歲及以上、因“高血壓”或“糖尿病”就診的患者作為研究對象。

1.2 理論框架及變量篩選

本研究以高血壓、糖尿病患者自我報告的血壓、血糖控制情況判斷患者慢病控制效果。基于安德森理論模型[14]，結合變量的可獲得原則，將影響慢病患者慢病控制效果的影響因素分為個人特征、醫療行為以及宏觀政策因素。其中，個人特征包括傾向特征(人口學特征、社會結構、健康信念)、使能資源以及健康需求3個維度。人口學特征包括年齡、性別、教育程度、城郊地區、體重、吸煙、飲酒、鍛煉情況和服藥依從性。使能資源包括收入水平、醫保類型和距最近醫療機構距離。以合并其他慢病情況對慢病患者健康需求加以測量，以就診機構類型衡量醫療行為，以年份反映宏觀政策因素的影響。變量分組參考既往文獻研究及國家衛生服務調查報告的分組方式。

1.3 統計分析方法

分類變量采用率、構成比進行描述，并采用卡方檢驗進行單因素分析。通過單因素分析比較不同年份慢病患者的分布、不同特征患者慢病控制情況的差異。若理論頻數超過5，應用Pearson卡方進行檢驗，若理論頻數小于5，用連續校正的卡方進行檢驗。通過多因素回歸模型研究北京市慢病患者慢病控制效果的影響因素。根據因變量特征，血壓/血糖得到控制賦值為1，未控制賦值為0，應用二分類變量的logistic回歸模型分析慢病控制效果的影響因素。通過在模型中加入年份與是否基層就診的交互項分析基層就診與慢病控制效果的關系變化。構建模型如下：

logit(y)=β0+β1phc+β2t+β3phc·t+βnxn+ε

其中，y表示慢病控制效果，以高血壓患者自報血壓控制情況以及糖尿病患者血糖控制情況來度量慢病控制效果；phc為是否基層機構就診，指調查前兩周因高血壓或糖尿病首次就診的醫療機構類型，基層就診賦值為1，非基層就診賦值為0；t為時間的虛擬變量，2018年賦值為1，2013年賦值為0。β1度量了2013年非基層就診與慢病控制效果的關系，β2表示非基層就診與慢病控制效果的關系變化，β3指是否基層就診與慢病控制效果關系的變化，即本研究所關心的參數。β3為正時，表示與2013年相比，2018年基層就診與慢病控制效果正相關[15]。本研究應用統計軟件為Stata 15.0。

2 結果

2.1 調查患者基本情況

2013年高血壓就診患者共1153人，糖尿病就診患者共408人。2018年由于調查范圍擴大，高血壓就診患者共2570人，糖尿病就診患者1064人。2018年相較于2013年：從人口學特征來看，兩種慢病患者性別、年齡以及城郊地區分布較為穩定，受教育程度較高的患者比例顯著增加；從使能資源來看，平均家庭年收入顯著增加(經CPI校正后)；從醫療行為來看，高血壓患者就診機構選擇行為變化不顯著，而糖尿病患者基層就診比例顯著增加(P<0.05)。

表1 2013年和2018年調查患者基本情況

2.2 2013年和2018年慢病患者慢病控制情況比較

總體來看，2018年相較于2013年就診高血壓患者自報血壓控制率變化不大，就診糖尿病患者自報血糖控制率從51.47%下降到46.15%，但差異均無統計學意義。從高血壓患者血壓控制情況來看：2018年相較于2013年，基層醫療機構就診的高血壓患者血壓控制率差異無統計學意義(P=0.641)，非基層醫療機構就診的高血壓患者血壓控制率差異無統計學意義(P=0.153)。從糖尿病患者血糖控制情況來看：2018年相較于2013年，不同就診機構的糖尿病患者血糖控制率變化存在異質性，基層就診患者血糖控制率降低9.68個百分點(P=0.005)；非基層就診患者血糖控制率上升4.33個百分點(P=0.416)。見表2。

表2 2013年和2018年基層就診慢病患者慢病控制情況變化

2.3 基層衛生服務利用對慢病控制效果的影響分析

從高血壓患者血壓控制情況來看，在控制其他變量條件下，未發現基層衛生服務與高血壓患者血壓控制率的關系發生變化。從糖尿病患者血糖控制情況來看，在控制其他變量條件下：就診機構類型的OR值為2.03，說明2013年基層就診糖尿病患者血糖控制率是非基層醫療機構就診患者血糖控制率的2.03倍；就診機構與年份交互項的OR值小于1，說明與2013年相比，2018年選擇基層就診對糖尿病患者血糖控制具有負向影響。見表3。

表3 基層衛生服務利用對慢病控制情況的影響logistic回歸分析

3 討論

3.1 2013-2018年糖尿病患者基層衛生服務利用行為增加

分級診療、基本公共衛生項目以及基層醫療機構建設是我國深化醫藥衛生體制改革的重要內容，對建立高效的就醫格局和解決“看病難、看病貴”問題具有重要意義。本研究發現相較2013年，2018年北京市高血壓患者基層就診比例略有增加，從76.15%增加到76.38%(P>0.05)，而糖尿病患者基層就診比例增速較快，從68.14%上升到74.62%(P<0.05)。周書鐸等[6]人采用間斷時間序列分析方法分析北京市醫藥分開綜合改革后患者就醫流向的變化，發現2017年4-10月，三級醫院平均每家機構門急診人次同比下降12.11%，基層醫療機構同比上升11.49%，北京市醫藥分開綜合改革通過基層藥物目錄的完全對接以及梯度化醫事服務費的設置促使輕癥、以開藥為主的慢病患者下沉到基層就診[7]。理論上，除北京市醫藥分開綜合改革措施外，基本公共衛生項目的發展、家庭醫生簽約制度覆蓋范圍的擴大等均可能是導致慢病患者基層就診行為增加的原因，但是缺少對于醫療行為相關實證研究的證據。參考其他地區慢病患者基層就診行為的變化來看，2015年，慢病先行、三師共管的分級診療“廈門模式”在廈門市全面推行，改革實施一年后調查顯示糖尿病患者基層就診比例從40.7%上升到78.1%，高血壓病人從72.6%提高到95.7%[16]。本研究的慢病患者基層就診比例增速慢于既往研究，一方面可能是本研究時間跨度較長，未能發現相關衛生政策實施后的短期波動；另一方面可能是政策環境差異所致，北京市區域內交通便捷，優質醫療服務資源更多，居民獲得大醫院服務更加容易。因此，北京慢病患者基層就診比例仍有上升空間，除了價格和地理可及性的吸引，針對北京市基層醫療衛生機構，如何通過服務質量吸引慢病患者下沉到基層就診是北京市醫改的難點。

3.2 基層醫療機構應進一步提高糖尿病綜合管理能力，以適應糖尿病患者的下沉

我國高血壓和糖尿病的管理模式是通過在社區實施國家基本公共衛生服務項目落實的[17]。隨著基層醫療機構慢病患者的增加，長遠來看，基層醫療機構能否“接得住”下沉到基層醫療機構的慢病患者對于其慢病控制效果具有重要影響。高血壓、糖尿病是冠心病、卒中的主要危險因素[18]。在慢病管理中，如何管理好各種心血管病的風險；控制血壓、血糖水平，從而降低遠期合并癥的發生率和死亡率，提升患者生存質量是臨床和公共衛生需要迫切應對的重要問題[19]。本研究發現，2018年選擇基層醫療機構就診的高血壓患者血壓控制率顯著上升，選擇非基層醫療機構就診的高血壓患者血壓控制率顯著下降；選擇基層醫療機構就診的糖尿病患者血糖控制率顯著下降。進一步多因素回歸分析就診機構選擇與慢病控制情況的關系發現，就診機構選擇與高血壓患者血壓控制的關系未發生變化，但是與糖尿病患者血糖控制的關系發生變化，與2013年相比，2018年選擇基層醫療機構就診的糖尿病患者血糖控制率下降。可能的原因是：隨著家庭醫生簽約制度、基本公共衛生服務與基層醫療機構建設的推進，基層醫療機構的服務質量得到了一定的提升，但是還不足以應對大量糖尿病患者的下沉。與高血壓患者通過健康指導、自我管理控制血壓不同，糖尿病患者血糖的控制情況受藥物支持以及醫療服務質量的影響較大[20]。針對糖尿病患者，醫療服務質量決定了醫務人員能否開出安全有效的治療藥物處方，能否及時發現患者的合并癥癥狀上轉到上級醫院。有研究對上海市不同機構就診的慢病患者慢病控制情況進行分析，多元回歸分析發現社區衛生服務中心就診有利于高血壓患者血壓控制，未發現社區衛生服務中心就診有利于糖尿病患者血糖控制[21]。隨著基層醫療機構患者的增加，機構醫務人員工作負擔加重，對患者個人的健康教育、健康行為指導、慢病管理指導時間減少也會導致基層就診糖尿病患者血糖控制下降。因此，針對糖尿病患者血糖控制，在基層衛生的供給側改革中，培養衛生技術人員的專業知識和臨床技能是基礎。有研究認為衛生人員的醫學知識和實際診療行為之間存在差異，缺乏有效的激勵機制促使衛生人員采取正確的診療行為[22]。通過年薪制改革，改善基層醫生的收入水平，使基層醫生有提供高質量服務的積極性，從而改善基層醫療機構糖尿病管理能力。

3.3 本研究的局限性

本研究數據來源于問卷調查，可能存在回憶偏移的問題，居民自報的血壓、血糖控制情況可能存在假陽性。此外，研究使用兩期橫斷面數據進行分析，無法控制個體不隨時間變化的潛在變量，未來的研究可進一步分析。