車禍復合傷并低鈉血癥致可逆性后部白質腦病綜合征一例報道并文獻復習

毛振林，楊燦洪，蔡梓博，謝文藝，呂田明

可逆性后部白質腦病綜合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS）又稱可逆性后部腦病綜合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES），是一組臨床少見的神經影像學綜合征。RPLS由HINCHEY于1996年提出，為急性或亞急性起病，主要臨床表現包括頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、癲癇發作、視覺障礙、意識障礙及精神行為異常等，典型影像學表現為可逆的對稱性大腦后部白質病變［1］。RPLS病因多種多樣，常見病因包括高血壓、嚴重腎臟疾病、使用免疫抑制劑或細胞毒性藥物等。本文報道了1例車禍復合傷并低鈉血癥所致RPLS患者，并進行了文獻復習，以提高臨床醫生對該病的認識。

1 病例簡介

患者，女，56歲，因“車禍復合傷術后22 d”而于2018-04-29由他院轉入南方醫科大學第三附屬醫院普通外科。患者于2018-04-07因“車禍致腹部空腔臟器損傷”而于他院行“剖腹探查+回盲部切除+回腸、升結腸、空腸破裂修補+腸系膜破裂修補+腸粘連松解術”，術后經抗感染、護胃、禁食、營養支持、鎮痛鎮靜等治療后癥狀好轉，但訴腰背部及腹部脹痛，考慮“腸瘺？”，遂于2018-04-29轉入南方醫科大學第三附屬醫院以求進一步治療。

本次入院主要診斷：（1）腹部空腔臟器損傷（術后），腹腔感染；（2）失血性休克；（3）多發性肋骨骨折；（4）肺挫傷（雙側）；（5）創傷性胸腔積液（胸腔引流術后）；（6）腰椎骨折；（7）左側肱骨骨折切開復位固定術后。予以抗感染、抑酸護胃、腸外營養支持、鎮靜鎮痛等治療；經治療后患者腹部感染逐漸好轉，胸腔積液減少，可進食流質食物，并于2018-05-28拔除雙側腹腔引流管。2018-06-04患者再次出現發熱，行全腹CT檢查示左中腹部腸系膜脂膜炎，同時腹部雙側引流管皮膚出口處可見膿性分泌物滲出，遂予以抗感染、切開引流、換藥、禁食、灌腸、營養支持等治療，但治療后患者腹部雙側引流管皮膚出口處仍見膿性分泌物滲出，因此于2018-06-20予以復方聚乙二醇電解質散、甘露醇進行腸道準備并復查全腹部CT平掃+增強掃描，完成檢查后患者出現食欲不振。2018-06-21患者晨起突發雙眼視物模糊，伴頭痛、頭暈、全身乏力，無復視、視野缺損、發熱、寒戰、肢體麻木。

患者否認高血壓病史，遂請神經內科及眼科醫師會診。查閱護理記錄發現，患者近1周內血壓在參考范圍內且較平穩（圖1）。查體：生命體征平穩，精神反應較差，意識清楚，能簡單作答，查體合作；右眼視力：眼前指數；左眼視力：眼前指數；視野檢查不配合；眼壓：指測正常；雙眼前節及眼底未見明顯異常；雙側瞳孔等大同圓，直徑約為3.0 mm，直接及間接對光反射靈敏；雙眼球各向運動正常，未見眼震；雙側額紋、鼻唇溝對稱，伸舌居中；腦膜刺激征（-）；四肢肌張力、肌力正常；四肢腱反射對稱、正常；雙側病理征未引出。患者于2018-06-21 17：00行生化檢查，結果示血鉀為3.7 mmol/L，血鈉為129 mmol/L，血氯為97 mmol/L，血鈣為1.96 mmol/L，滲透壓為278 MoSM/L，白蛋白為29.8 g/L，尿素氮為0.92 mmol/L，肌酐為27 μmol/L；急行顱腦CT檢查提示：（1）左側大腦半球腦腫脹，少量蛛網膜下腔出血；（2）雙側頂枕葉皮質下、放射冠及基底核區異常密度影（圖2）。綜合查體、生化檢查及顱腦CT檢查結果，考慮患者雙眼視物模糊伴頭痛為低鈉血癥所致RPLS可能性大，遂予以脫水、營養神經、維持水電解質平衡及一般對癥支持處理。患者于2018-06-23復查血鈉、滲透壓均恢復正常（表1），2018-06-25行顱腦MRI檢查提示：（1）胼胝體壓部、雙側內囊后肢、外囊、基底核區、雙側額頂枕葉腦白質變性，腦血管增強成像未見明顯異常。經治療后患者視物模糊、頭痛等癥狀逐漸好轉，2018-06-30視力恢復正常且無視物模糊、頭痛等癥狀；2018-07-09復查顱腦MRI示雙側側腦室后角旁白質、頂枕葉異常信號，雙側枕葉皮質下及基底核區白質病變范圍較前縮小，符合RPLS影像學變化規律（圖2）。

圖1 患者出現RPLS癥狀前后2周血壓變化Figure 1 Blood pressure change of the patient before and after 2 weeks of onset of RPLS

圖2 患者顱腦CT及MRI檢查結果Figure 2 Craniocerebral CT and MRI imaging findings of the patient

本文要點：

可逆性后部白質腦病綜合征（RPLS）臨床少見，但多數患者經及時、積極、正確治療后可恢復，因此早期診斷和治療至關重要。本例患者主要表現為突發視覺障礙，伴頭痛、頭暈、全身乏力，多學科及時會診及早期顱腦影像學檢查在準確識別本病過程中具有關鍵作用。RPLS病因眾多，本文通過對各種可能誘發RPLS的常見病因進行仔細鑒別，結合文獻復習推斷低鈉血癥是導致本例患者RPLS的主要原因，為RPLS的罕見病因之一。臨床上遇到各種原因誘發的低鈉血癥患者并伴有惡心、嘔吐、頭痛、視覺障礙、精神行為異常等癥狀時，需警惕RPLS的發生。

2 討論

目前，關于RPLS發病機制的研究主要涉及腦血管自動調節功能崩潰學說［2］、血管內皮損傷學說［3］、腦血管痙攣學說［2］，其中腦血管自動調節功能崩潰學說和血管內皮損傷學說在臨床接受程度較高，二者的核心機制為：血壓驟升突破腦血管自動調節能力或細胞毒性藥物引起血管內皮細胞損傷均可造成血-腦脊液屏障破壞、血管通透性升高及血管源性水腫；腦血管痙攣學說認為，腦血管收縮造成血-腦脊液屏障破壞產生的細胞毒性水腫為不同于血管源性水腫的不典型表現［4］。

RPLS的病因眾多，以高血壓最為常見，包括惡性高血壓、妊娠期高血壓（如子癇或子癇前期）等。除高血壓外，嚴重腎臟疾病、自身免疫性疾病、嚴重感染、電解質紊亂（如高鈉血癥、高鈣血癥、低鎂血癥等）及使用免疫抑制劑、細胞毒性藥物也可導致RPLS。本例患者雖為車禍復合傷術后，但血壓正常，因此考慮其RPLS系低鈉血癥所致，臨床較為少見。復習既往文獻發現，僅有少數關于低鈉血癥引起RPLS的病例報道：OHTONARI等［5］報道了1例9歲男童于顱咽管瘤切除術后24 d因腦耗鹽綜合征導致低鈉血癥而引起RPLS；魏瑞理等［6］報道1例患者因使用血管升壓素導致低鈉血癥而引起RPLS；JEON等［7］報道1例血壓正常患者行軟骨切除術后出現持續惡心、嘔吐導致低鈉血癥而引起RPLS；EROGLU等［8］報道1例血壓正常的急性淋巴細胞白血病患兒在化療期間因低鈉血癥而引起RPLS。由上述病例報道可知，RPLS可繼發于多種原因導致的低鈉血癥，考慮本例患者低鈉血癥的原因為腸道準備過程中體液丟失及全腹部CT平掃+增強掃描完成后攝入不足。

需要指出的是，也有文獻并未明確低鈉血癥與RPLS的關系，或者說低鈉血癥可能并不是PRLS的主要病因：AULAKH等［9］報道1例表現為高血壓急癥伴卒中癥狀的78歲患者有高血壓病史但無癲癇病史，而實驗室檢查發現低鈉血癥，影像學檢查證實為RPLS；高海鳳等［10］報道了1例表現為RPLS的急性間歇性卟啉病并低鈉血癥患者。此外，還有文獻報道了1例18歲女性（孕1產0、孕40周）產后出現大出血、行子宮動脈栓塞術后2 h發生RPLS，其原因主要與對比劑神經毒性作用有關［11］。本例患者行全腹部CT平掃+增強掃描，RPLS癥狀在注射對比劑第2天后才出現，后續檢查過程中注射對比劑未再出現類似癥狀，故不考慮對比劑神經毒性作用；同時，有文獻報道1例患者使用利奈唑胺后發生RPLS［12］，本例患者恰在發病當天開始使用利奈唑胺進行抗感染治療，但患者出現RPLS癥狀后仍繼續使用利奈唑胺至視物模糊等癥狀恢復后而無再發，因此亦不考慮利奈唑胺所致RPLS。

LEE等［13］研究表明，低鈉血癥是接受化療的噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥患者發生RPLS的獨立危險因素，但低鈉血癥導致RPLS的具體機制尚不明確，可能與腦血管調節功能障礙有關［9］。另有研究表明，低鈉血癥可抑制依賴內皮細胞和一氧化氮產生的乙酰膽堿的腦血管擴張功能［14］，而腦血管收縮造成的缺氧狀態則可導致Na+-K+-ATP酶活性下降并影響膠質細胞離子交換［15］。此外，低鈉血癥患者血管升壓素分泌增多［9］，而血管升壓素會降低大腦細胞對氧的利用率并促進組織間隙水分子進入腦細胞［16］，繼而加重腦水腫。上述研究從一定角度闡釋了低鈉血癥導致腦水腫的可能機制，至于本例患者，筆者分析認為其是因血鈉迅速改變引起腦血管自動調節功能紊亂而最終導致RPLS。

除了病因學方面的鑒別診斷外，RPLS的典型影像學表現——可逆的對稱性大腦后部白質病變還需與中樞神經系統脫髓鞘疾病、急性腦梗死（如基底動脈尖綜合征）、其他代謝性腦病、急性播散性腦脊髓炎、顱內靜脈竇血栓形成等腦白質病變相鑒別，并需結合患者病史、臨床表現、影像學表現及病情演變規律等進行綜合判斷。在臨床上，RPLS最容易與急性腦梗死相混淆，顱腦MRI彌散加權成像（DWI）、表觀彌散系數（ADC）序列有助于二者的鑒別診斷：急性腦梗死患者為細胞毒性水腫，MRI表現為DWI高信號、ADC低信號，而RPLS患者為血管源性水腫，MRI多表現為DWI等信號或低信號、ADC高信號。本例患者顱腦MRI表現及演變提示雙側枕葉皮質下及基底核區白質病變呈可逆性的血管源性水腫表現，符合RPLS影像學表現及變化規律。

由于RPLS通常是可逆的且大多數患者經積極正確治療后即可在數周內獲得臨床癥狀和影像學上的恢復，因此RPLS的治療主要強調早診斷、早治療，并避免其進展為不可逆性神經元壞死或遺留后遺癥，造成永久性損傷。RPLS的治療關鍵在于控制腦水腫及針對病因的治療，治療措施包括脫水、積極控制血壓、糾正電解質紊亂、停用免疫抑制劑及細胞毒性藥物、控制癲癇及對癥支持處理等［1］。本例患者經治療后視物模糊、頭痛等癥狀逐漸好轉、消失，視力逐漸恢復正常，復查顱腦MRI示雙側枕葉皮質下及基底核區白質病變范圍較前縮小，符合RPLS影像學變化規律。

綜上所述，低鈉血癥是導致RPLS的少見原因，臨床上遇到各種原因導致的低鈉血癥患者時應警惕RPLS的發生，而由于RPLS通常是可逆的，因此其早期識別和治療對防止永久性神經系統后遺癥的發生至關重要。

作者貢獻：毛振林負責文獻/資料收集、整理，撰寫并修改論文；楊燦洪負責文章構思，指導論文修改并對文章整體負責；蔡梓博、謝文藝負責患者臨床資料收集并協助論文修改；呂田明指導論文撰寫與修改，負責文章質量控制及審校。

本文無利益沖突。