基于原發(fā)性骨質疏松診療指南的社區(qū)骨質疏松防治路徑開發(fā)研究

宋徽江，劉懷磊，莊康璐

骨質疏松社區(qū)規(guī)范化診療于2014-12-15被上海地區(qū)列為社區(qū)重點建設工作［1］，迄今已5年。5年中，社區(qū)衛(wèi)生服務對骨質疏松社區(qū)防治的落實從一開始的多角度項目研究、基礎培訓學習、科室基礎建設，到人員專項培養(yǎng)、社區(qū)防治流程開發(fā)、社區(qū)篩查體系建設、社區(qū)健康教育體系建設、社區(qū)防治流程運行、社區(qū)防治流程信息化，基本經歷了“基礎建設—學科建設—人才培養(yǎng)”的第一個回合。在此期間，骨質疏松的臨床診療指南，從診斷到鑒別診斷、到臨床治療、再到人群細分，也經歷了從結構性、框架性、建議性的初期版本到細分人群、細化診斷、細化操作的新版本的升級［2］。2015年1月至2017年6月，三林社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為骨質疏松社區(qū)診療管理規(guī)范試點單位，完成了第一輪的骨質疏松社區(qū)診療體系建設，形成了較為清晰的“醫(yī)務人員版骨質疏松社區(qū)診療路徑”和“醫(yī)患共用版骨質疏松社區(qū)診療流程”，并利用信息化手段將該流程納入三林全科醫(yī)生APP［3］，使得全科團隊和患者能夠線上和線下連續(xù)溝通、無縫銜接，實現(xiàn)了高效服務和管理。但當時可用的完整版指南為《中國原發(fā)性骨質疏松癥診治指南（2011年）》［4］，且沒有基層版，同期關于骨質疏松診斷環(huán)節(jié)、治療環(huán)節(jié)、防治環(huán)節(jié)的更細化文件也在零散和陸續(xù)生成中，總體上可用的臨床循證證據(jù)并不多。另外，社區(qū)防治路徑開發(fā)過程中涉及的開發(fā)過程的研究設計、專家咨詢的流程和方式、整合基層意見的流程和方式、納入咨詢方（第三方）輔助開發(fā)路徑的方式、納入信息開發(fā)方（第三方）完成信息化實現(xiàn)的方式等，均涉及多方、多人員、多階段的項目管理，項目組成員為首次參與，沒有成熟經驗可供借鑒。因此，無論是從基于更多循證證據(jù)開發(fā)更細化的防治路徑角度，還是從優(yōu)化防治路徑開發(fā)流程、既確保效率又確保質量的角度，社區(qū)骨質疏松防治路徑均有較大的提升空間。基于此，筆者結合近期發(fā)布指南和前期積累經驗，在新的社區(qū)衛(wèi)生服務機構啟動了第二期社區(qū)骨質疏松防治路徑開發(fā)工作。本文旨在完成并匯報新版防治路徑的同時，盤點開發(fā)過程，形成優(yōu)質經驗，以供同行參考。

1 資料與方法

第二期社區(qū)骨質疏松防治路徑的開發(fā)包括4個階段，分別為：開發(fā)前籌備階段、開發(fā)階段、信息化實現(xiàn)階段、下線使用前驗收階段。因各階段研究對象和研究目標不同，各階段所采用的研究方法也不同。其中，前兩階段已于2018年5月至2019年12月完成，后兩階段涉及的工作內容已在開發(fā)前籌備階段完成部署。

1.1 開發(fā)前籌備階段 （1）文獻回顧法：基于三林社區(qū)衛(wèi)生服務中心在開發(fā)過程中檢索到的文獻，進一步檢索近5年更新的關于骨質疏松的國內和國外基層版防治指南、專家共識、規(guī)范、管理方案、指導原則等［5-16］，形成文獻庫。比對更新版本較之前版本的變化之處，并進行標記和解讀，以供下一步開發(fā)使用。（2）小組討論法：基于對三林社區(qū)衛(wèi)生服務中心開發(fā)過程的回顧，與機構內項目組成員開展2次小組會議，以制定項目管理方案，特別是明確整個開發(fā)過程的階段性事宜和各階段所需外援、角色分工，以供質控使用。

1.2 開發(fā)階段 （1）文獻分析：結合開發(fā)前籌備階段形成的文獻庫，對三林社區(qū)衛(wèi)生服務中心開發(fā)的第一版社區(qū)骨質疏松防治路徑進行第一次修訂和重構，并標注變更之處和變更原因。（2）專家咨詢：咨詢對象為綜合醫(yī)院骨科醫(yī)生1名（博士研究生）、社區(qū)全科醫(yī)生2名（本科，主任醫(yī)師1名、住院醫(yī)師1名）。提前將擬咨詢問題通過郵件發(fā)送給受邀專家，并附相應參考資料；于2019-09-04邀請前期接收郵件的專家至筆者所在機構開展現(xiàn)場研討，主持人由項目負責人、咨詢方項目經理（輔助進行流程開發(fā)的咨詢方）共同擔任，先向受邀專家介紹項目背景、咨詢內容和咨詢目標、提供意見時的流程和意見必須涉及的幾個問題，在征得專家同意后現(xiàn)場錄音，咨詢過程持續(xù)1 h；會后，由數(shù)據(jù)專員轉錄完整的專家意見，由項目專員基于專家意見對第一次修訂版防治路徑進行修改，同時將專家意見和修訂版本一并發(fā)送給專家，并通過電話/微信跟蹤確認過程，直至意見全部被確認，形成社區(qū)骨質疏松防治路徑第二次修訂版。（3）小組討論：召集4家社區(qū)合作單位的全科代表組成社區(qū)專家組〔共6名，均為男性，年齡為（43±10）歲，職稱為副高級及以上3名、中級2名、初級1名〕，開展小組會議，針對第二次修訂版中專家提供的意見，確定不一致的、社區(qū)無法廣泛開展的環(huán)節(jié)和內容，并提出解決預案，進而形成第三次修訂版。（4）專家咨詢：針對第三次修訂版，邀請全部專家組成員，按照第二步的專家咨詢流程推進，形成第四次修訂版。（5）小組討論：針對第四次修訂版，再次召集第三步中的社區(qū)專家組、信息化開發(fā)公司代表1名開展小組會議，進行最后確認和整理，針對部分因機構條件差異而造成的措施差異，插入雙路徑（條件“有”“無”）說明，形成第五次修訂版。（6）專家咨詢：針對第五次修訂版，邀請綜合醫(yī)院專家進行再次論證，生成第六次修訂版，即社區(qū)骨質疏松防治路徑（第二版）。（7）循環(huán)改進：當修改意見較多、需要更多輪次的修訂時，循環(huán)以上流程，直至差異縮小到可接受范圍。

1.3 信息化實現(xiàn)階段 （1）行業(yè)語言翻譯：由項目咨詢方擔任信息化開發(fā)團隊的信息輸入方，首先將社區(qū)骨質疏松防治路徑（第二版）翻譯成信息化開發(fā)團隊可理解的邏輯和語言，即采用Visio軟件的BPMN 2.0功能將社區(qū)骨質疏松防治路徑（第二版）邏輯圖轉變成角色、事件按照泳道圖分解的防治路徑流程圖。（2）咨詢方與信息開發(fā)方確認：由信息開發(fā)方針對項目咨詢方提供的防治路徑流程圖進行演示程序（demo）制作，特別是使用者角色與權限設定、數(shù)據(jù)庫層級設定、信息存儲方案、數(shù)據(jù)保密方案、開發(fā)進度方案、純學科技術層面的流程跳轉邏輯判定和“或”“并”關系確認，完成后交給項目咨詢方審核，項目咨詢方審核通過后再交由項目負責人審核確認，形成終版信息化開發(fā)演示程序。

1.4 下線使用前驗收階段 （1）一線工作者試用信息反饋：信息化開發(fā)完成后，由曹路社區(qū)衛(wèi)生服務中心的一線醫(yī)務人員試用，提出修改意見和建議。（2）專家試用信息收集：信息化開發(fā)完成后，邀請參與開發(fā)階段的專家試用信息化平臺，提出修改意見和建議。（3）小組會議：由機構內項目組成員、項目咨詢方、信息化開發(fā)方對一線工作者和專家在試用過程中提出的修改意見和建議進行分析，并給出具體修改措施，由信息化開發(fā)方進行初次修改。（4）多家社區(qū)一線工作者試用信息反饋：由參與開發(fā)階段的4家社區(qū)合作單位的一線工作者試用，提出修改意見和建議，由信息化開發(fā)方進行二次修改。（5）循環(huán)改進：當修改意見較多、需要更多輪次修訂時，循環(huán)以上流程，直至差異縮小到可接受范圍。

2 結果

目前，本研究項目已完成開發(fā)前籌備階段、開發(fā)階段，故本文僅對該兩階段所得成果進行匯報。信息化實現(xiàn)階段、下線使用前驗收階段的研究成果將與路徑實施效果評價一并匯報。

2.1 開發(fā)前籌備階段研究成果 社區(qū)骨質疏松防治路徑開發(fā)參考的指南、共識、原則等文獻見表1，項目管理方案見圖1。

圖1 社區(qū)骨質疏松防治路徑項目管理流程圖Figure 1 Project management flow chart of osteoporosis prevention and treatment pathway in the community

表1 社區(qū)骨質疏松防治路徑開發(fā)參考文獻Table 1 List of documents used in the development of osteoporosis prevention and treatment pathway in the community

2.2 開發(fā)階段研究成果 針對社區(qū)骨質疏松防治路徑第一次修訂版的專家咨詢和小組討論意見見表2，最終形成的社區(qū)骨質疏松防治路徑（第二版）見圖2。

圖2 社區(qū)骨質疏松防治路徑（第二版）Figure 2 The second edition of osteoporosis prevention and treatment pathway in the community

表2 社區(qū)骨質疏松防治路徑專家意見匯總Table 2 Expert opinions on osteoporosis prevention and treatment pathway in the community

3 討論

3.1 社區(qū)骨質疏松防治路徑開發(fā)過程管理 本研究基于2015—2017年三林社區(qū)衛(wèi)生服務中心的前期社區(qū)骨質疏松防治路徑開發(fā)經驗，總結了社區(qū)骨質疏松防治路徑開發(fā)的關鍵，并將其應用于第二期社區(qū)骨質疏松防治路徑的開發(fā)。

首個關鍵內容為：回顧截至項目啟動日為止，公開且可供檢索的、與骨質疏松防治相關（包括原發(fā)性、繼發(fā)性）的、國內和國外的、綜合版和基層版的防治指南、專家共識、診療規(guī)范、管理方案、指導原則等循證證據(jù)，結合前期開發(fā)的第一版防治路徑，構成后續(xù)方案的基礎素材。根據(jù)開發(fā)前籌備階段形成的文獻庫，發(fā)現(xiàn)2017年以來我國骨質疏松防治指南更新速度加快，尤其是增加了基于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構軟、硬件設施配置情況的社區(qū)實踐指導證據(jù)，但是證據(jù)級別不高。亟須解決的問題是：社區(qū)方案停留在指導原則、管理方案級別，尤為重要的康復干預方案也只是專家共識級別。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構圍繞骨質疏松相關人群的管理依舊面臨缺乏診斷工具〔雙能X線吸收測量儀（DXA）〕、僅監(jiān)測實驗室檢測指標（指標亦無法達到指南要求，僅限于部分社區(qū)可開展的檢測項目）和跟骨超聲骨密度的問題，既不足以指導社區(qū)干預方案的制定，亦不足以合理評價社區(qū)預防性干預措施（如健康教育等）的衛(wèi)生經濟學效果，致使多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或未開展骨質疏松人群的管理，或僅限于骨質疏松篩查等工作，抑或對骨質疏松性骨折患者開展相應的康復指導等［17-18］。

從上述關鍵點所發(fā)現(xiàn)的不足之處可知，社區(qū)骨質疏松防治路徑的開發(fā)除科學循證外，更重要的是可行性和可推廣性。為保障這兩點，本研究除總結自身經驗外，還聯(lián)合了上海市浦東新區(qū)多家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科管理和執(zhí)行代表（包括有、無DXA的機構）、綜合醫(yī)院骨科專家、信息開發(fā)公司等，設計了從第一版防治路徑到第二版防治路徑、再到信息化實現(xiàn)全過程的管理辦法，進一步保障了防治路徑的質量。其中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科管理和執(zhí)行代表作為防治路徑最終的使用者，亦是深知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實際情況的一方，需要梳理出社區(qū)開展實踐與指南等描述有區(qū)別之處，找出指南中無法在社區(qū)落地的內容；綜合醫(yī)院骨科專家作為對骨質疏松防治醫(yī)療技術最為熟悉的一方，需要結合社區(qū)情景提供無“金標準”診斷或鑒別診斷工具時社區(qū)可以采用的替代方案；信息化開發(fā)方作為深諳信息整合和事件排序的一方，需要從避免信息“孤島”和信息冗余、判定邏輯可視化等方面給予技術支持，以促進社區(qū)骨質疏松防治工作效率的提升。然而，各方代表的有效互動需要一個強有力的協(xié)調者和翻譯者，即本研究中引入的熟悉醫(yī)療行業(yè)、了解社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展、具有扎實科研能力和項目管理能力的第三方咨詢公司。第三方咨詢公司參與數(shù)據(jù)采集和處理、防治路徑的轉錄和翻譯，以及整個過程中專家的協(xié)調和信息化公司的溝通，從第三方視角助力社區(qū)骨質疏松防治路徑的開發(fā)。

上述關鍵點，從不同層面、不同維度保證了本研究成果的權威性和代表性。

3.2 社區(qū)骨質疏松防治路徑開發(fā)成果 整個防治路徑的改進主要體現(xiàn)在：（1）對社區(qū)各類人群的骨質疏松篩查診斷流程做進一步精細化處理，尤其是得益于老年骨質疏松診療指南的發(fā)布，對社區(qū)的重點服務對象——老年人群的篩查診斷流程做了精簡，同時考慮到醫(yī)療資源的有限性、實踐中亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OSTA）和國際骨質疏松基金會（IOF）骨質疏松癥風險1 min測試陽性人群轉診的低依從性，結合費用較低的跟骨超聲篩查，為進一步DXA骨密度檢測提供更多證據(jù)，以期提高響應率；（2）得益于信息公司代表的參與，本研究對骨質疏松防治路徑中篩查診斷環(huán)節(jié)的判斷邏輯進行了重新排序，以盡可能避免信息冗余和陷入循環(huán)檢查（DXA和X線檢查）的怪圈；（3）轉診細節(jié)更加明確，其中轉診指征得益于與上海市第六人民醫(yī)院的全-專互動協(xié)作經驗，非藥物處方雖多數(shù)為患者自行操作，但精細程度已可以指導行動。這為下一步的社區(qū)衛(wèi)生服務機構“守健康、守費用”奠定了基礎［19］。

3.3 本研究的局限性 （1）圍繞社區(qū)骨質疏松防治路徑的信息化開發(fā)仍在進行中，尚未最終完成，但基于前期三林社區(qū)衛(wèi)生服務中心的實踐經驗，已對相關工作進行了詳細部署；（2）關于社區(qū)骨質疏松防治路徑的應用效果評價，有待在信息化完成并投入運行一段時間后開展。因此，雖然從路徑開發(fā)過程和開發(fā)結果來看，本研究的社區(qū)骨質疏松防治路徑質量從邏輯層面得到一定程度的保障，但應用效果仍有待實踐的檢驗。

綜上，本研究以筆者所在機構為代表，詳細介紹了社區(qū)骨質疏松防治路徑的探索過程和開發(fā)結果，呈現(xiàn)了社區(qū)開發(fā)新業(yè)務單元的科學流程，展示了當前社區(qū)衛(wèi)生服務對骨質疏松管理的深度和寬度，同時也為社區(qū)骨質疏松防治工作的落地指明了方向，可為同行開展新業(yè)務探索和骨質疏松人群管理提供借鑒。

作者貢獻：宋徽江負責文章的構思與設計、結果的分析與解釋及論文的撰寫、修訂、審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理；莊康璐負責研究的實施與可行性分析、文章的質量控制；劉懷磊負責數(shù)據(jù)收集、處理。

本文無利益沖突。