創傷傷口患者居家洗浴與傷口感染現況調查及傷口感染影響因素分析：一項多中心研究

蔣琪霞，徐娟，王亞玲，解怡潔，鄭美春，王蔚蔚，孫紅玲，馮歡，嵇會明，白育瑄

創傷指機械性致傷因素作用于人體，導致體表皮膚、黏膜和/或體內器官組織及結構完整性損害，同時可能相繼出現一系列功能障礙，是臨床最常見的一種損傷［1］。創傷性傷口感染是影響愈合的常見問題，也是傷口處理中最大的挑戰［2］。2018年皮膚軟組織創傷感染預防和處理指南指出，皮膚軟組織感染是指從皮膚淺層到皮下組織、筋膜和肌肉組織的感染。選用自來水、飲用水或0.9%氯化鈉溶液清洗傷口和創傷以外的皮膚是預防和控制感染最重要的方法（推薦等級：1C）［3］。很多創傷傷口患者在門診或家庭接受傷口治療［4-5］，因為擔心洗浴會引起傷口感染而堅持數周或數月不洗浴，致使皮膚污穢，傷口氣味難聞，不但影響舒適度和心情［6］，也使傷口久治難愈。創傷傷口患者居家洗浴和傷口感染現況如何？有哪些影響因素？本研究旨在通過多中心橫斷面研究，分析創傷傷口患者居家洗浴和傷口感染現況及其影響因素，為制定適宜的洗浴方法提供依據。

1 資料與方法

1.2 調查工具 課題組通過查閱相關指南、文獻，結合皮膚創傷患者的皮膚清洗現狀［6］，討論修改了包含4個主題的調查問卷：主題1為患者基本資料，包括性別、年齡、居住環境（獨居、集體宿舍、與家人同住）。主題2為創傷資料，包括致傷原因、傷口持續時間及部位；創傷就診時臨床表現（滲液量、疼痛和氣味、創傷深度）；創傷后局部處理方法（清洗傷口溶液、是否輸注或口服抗生素治療）。主題3為患者自理能力狀況，包括完全自理和協助自理。主題4為居家洗浴情況，包括是否居家洗浴和洗浴方法（溫水擦浴、包裹傷口淋浴、敞開傷口淋浴）及每周洗浴頻次。問卷通過征求統計學專家、創傷修復專家和傷口護理專家的意見進行了3次修改，并對30例皮膚創傷患者進行了預調查，每例患者單次調查時間為2～3 min，問卷Cronbach's α系數為0.85，表明問卷可行。調試好的最終問卷通過問卷星網站發布，并通過微信向招募納入的13家醫院傷口護理門診和外科病房的參研人員推送“問卷星”調查工具的鏈接或二維碼。

1.3 調查方法 采用課題組既往多中心調查方法，首先建立多中心調查微信群，便于課題組與參研人員進行溝通協調、培訓討論和質量控制［8］。經過培訓的參研人員按照納入和排除標準選取創傷傷口患者，向其說明目的并獲得知情同意后，指導或幫助患者通過手機“問卷星”調查工具鏈接或二維碼，在規定時間內，自愿、匿名完成在線問卷答題并提交。遇到疑問時通過微信群咨詢，由課題組予以解答和幫助。調查時段為2020年9月。調查期間課題組負責人與參與醫院負責人通過微信每周對調查進度和質量進行跟蹤和討論。

1.4 質量控制 為了獲得客觀、準確的結果，問卷答題大部分為客觀選擇題（單選或多選）和填空題，僅傷口疼痛和滲液量及異味為主觀判斷題，由研究者指導患者根據創傷以來的主觀感受進行勾選。疼痛采用視覺模擬自評量表（VAS）選擇無痛、輕度疼痛（≤3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（≥7分）［7］。傷口滲液量及異味采用2019年世界傷口愈合學會聯盟更新的滲液評估與處理共識文件［9］推薦的判斷標準：去除敷料時能夠檢測到敷料被滲液浸濕的面積<33%（不足敷料的1/3）判斷為少量滲液；滲液浸透敷料面積的33%～67%（敷料的1/3～2/3）判斷為中量滲液；滲液浸透敷料面積的>67%（敷料的2/3以上）判斷為大量滲液。傷口氣味采用可量化方法評估［9］：幾乎聞不到異味判斷為1分，打開敷料后可聞及異味判斷為2分，打開敷料前可聞及異味判斷為3分。創傷深度：累及表皮和真皮層為部分皮層損傷，累及皮膚全層及皮下組織為全皮層損傷［10］。對傷口感染的判斷，由參研人員根據患者就診時的傷口表現進行勾選，采用2016年國際傷口感染研究所（International Wound Infection Institute，IWII）更新的傷口感染臨床實踐最佳原則［11］中提出的急性感染判斷標準（紅、腫、熱、痛、膿性分泌物）和慢性傷口感染7條臨床診斷標準（肉芽組織過度增長；組織脆性增加，容易出血；肉芽組織中有上皮橋或囊袋；傷口破潰、擴大；超出預期時間尚未愈合；疼痛增加或新出現的疼痛；異味增加）判斷是否存在傷口感染 。調查結束后每份原始問卷由問卷星網站導出，2人負責逐項核對答案，并分析關鍵數據是否準確。對有疑問的問卷經過課題組討論后決定是否剔除。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗。將是否傷口感染作為因變量，先進行單因素分析，篩選出P<0.05的自變量，再分別賦值進行多因素Logistic回歸分析，采用后退法篩選洗浴和傷口感染的關系及傷口感染的相關因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 創傷傷口患者基本資料 共收到949份問卷，剔除2份無效問卷（不明原因創傷者），最終有效問卷947份，有效率為99.8%。947例創傷傷口患者中男460例（48.6%），女487例（51.4%）；年齡18～100歲，平均年齡（50.2±17.9）歲；完全自理和協助自理者分別占74.0%（701/947）和26.0%（246/947）；與家人同住者居多，占83.8%（794/947），其次為獨居者9.2%（87/947）和住集體宿舍者7.0%（66/947）；創傷持續時間（42.7±66.7）d，中位時間15.0 d，其中創傷持續時間<30 d［10］和≥30 d者分別占57.0%（540/947）和43.0%（407/947）；全皮層損傷和部分皮層損傷分別占55.8%（528/947）和44.2%（419/947）；致傷原因中以利器切割傷居多，占43.4%（411/947），其次為跌倒外傷27.8%（263/947）、燙傷11.3%（107/947）、體位壓迫傷8.8%（83/947）、車輛擠壓傷7.7%（73/947）、動物咬傷1.0%（10/947）；傷口以輕度疼痛居多，占59.8%（566/947），其次為中度疼痛16.3%（154/947）、無疼痛15.7%（149/947）和重度疼痛8.2%（78/947）。

2.2 創傷傷口患者傷后居家洗浴現況 傷后從未洗浴者占28.0%（265/947），帶傷居家洗浴者占72.0%（682/947）；帶傷居家洗浴者中采用溫水擦浴最多，占76.7%（523/682），包裹傷口溫水淋浴18.3%（125/682），敞開傷口溫水淋浴5.0%（34/682）。洗浴頻次以1次/周最多，占38.4%（262/682），其次為2次/周占37.4%（255/682）和3次/周占24.2%（165/682）。使用0.5%碘伏清洗傷口每日或隔日1次最多，占80.7%，其次為0.9%氯化鈉溶液占14.5%，冷開水占3.0%，氯己定溶液占1.8%。

2.3 創傷傷口患者傷口感染現況 共發現傷口感染者341例，傷口總感染率為36.0%，其中符合紅、腫、熱、痛、流膿性分泌物的急性感染表現者141例，感染率為14.9%；符合慢性感染表現者200例，感染率為21.1%。男、女患者傷口感染率分別為37.4%（172/460）和34.7%（169/487），差異無統計學意義（χ2=0.742，P=0.389）；<60歲和≥60歲患者傷口感染率分別為35.1%（230/655）和38.0%（111/292），差異無統計學意義（χ2=0.737，P=0.391）；獨居者、與家人同住者和住集體宿舍者傷口感染率分別為35.6%（31/87）、35.6%（283/794）和40.9%（27/66），差異無統計學意義（χ2=4.196，P=0.380）；傷口輕度、中度、重度及無疼痛者感染率分別為23.0%（130/566）、85.1%（131/154）、93.6%（73/78）和4.7%（7/149），差異有統計學意義（χ2=378.200，P<0.001）；打開敷料后可聞及異味者、打開敷料前可聞及異味者和幾乎聞不到異味者感染率分別為92.6%（264/285）、88.0%（44/50）和5.4%（33/612），差異有統計學意義（χ2=704.200，P<0.001）；帶傷居家洗浴者傷口感染率為24.6%（168/682），傷后從未洗浴者傷口感染率為65.3%（173/265），差異有統計學意義（χ2=136.900，P<0.001），其中溫水擦浴、包裹和開放傷口溫水淋浴者傷口感染率分別為25.8%（135/523）、20.0%（25/125）和23.5%（8/34），差異無統計學意義（χ2=1.860，P=0.395）；居家洗浴頻次1次/周者、2次/周者和3次/周者傷口感染率分別為32.8%（86/262）、22.4%（57/255）和15.2%（25/165），差異有統計學意義（χ2=18.173，P<0.001）。

2.4 創傷傷口患者傷口感染單因素分析 以傷口是否感染分組進行單因素分析，結果顯示，傷口感染組居家洗浴情況、洗浴頻次、抗生素治療情況、創傷持續時間、致傷原因、創傷深度、創傷部位與無傷口感染組比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 創傷傷口感染可能相關因素的單因素分析〔n（%）〕Table 1 Univariate analysis of possible related factors with wound infection

2.5 創傷傷口患者傷口感染影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否發生傷口感染（賦值：否=0，是=1）為因變量，以居家洗浴情況（賦值：否=0，是=1）、洗浴頻次（賦值：0次/周=0，1次/周=1，2次 /周=2，3次/周=3）、抗生素治療情況（賦值：無=0，有=1）、創傷持續時間（賦值：<30 d=0，≥30 d=1）、致傷原因（賦值：跌倒外傷=1，切割傷=2，燙傷=3，車輛擠壓傷=4，體位壓迫傷=5，動物咬傷=6）、創傷深度（賦值：部分皮損=0，全皮層損傷=1）、創傷部位（賦值：腰臀部=1，軀干=2，四肢=3，頭面頸部=4）為自變量進行多因素Logistic回歸分析，洗浴頻次、創傷部位和致傷原因設啞變量，最終創傷深度和致傷原因被模型剔除（P=0.765和0.615），其余自變量被保留在模型中，模型有效性Omnibus檢測，χ2=244.179，P<0.001，說明模型穩定。Hosmer-Lemeshow檢測χ2=7.195，df=8，P=0.516，說明擬合度良好，模型整體預測準確率73.5%。結果顯示，居家洗浴情況、洗浴頻次、抗生素治療情況、創傷持續時間、創傷部位是傷口感染的影響因素（P<0.05），見表2。

表2 創傷傷口感染影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of related factors with wound infection

3 討論

3.1 創傷傷口患者居家洗浴和傷口感染現況分析 本研究納入13家軍地三級醫院947例創傷傷口患者，歷時1個月進行調查，結果顯示，72.0%的創傷傷口患者進行了帶傷居家洗浴，28.0%的患者傷后從未洗浴，然而帶傷居家洗浴者傷口感染率明顯低于傷后從未洗浴者（24.6% vs 65.3%，P<0.001）；本研究還發現重、中度疼痛的創傷傷口患者傷口感染率高于輕度及無疼痛者，打開敷料后可聞及異味的創傷傷口感染率高于打開敷料前可聞及異味者和幾乎聞不到異味者，此特征有助于臨床醫生判斷傷口感染，與專家共識一致［11］。帶傷居家洗浴者中，76.7%的患者選擇溫水擦浴，18.3%選擇包裹傷口溫水淋浴，僅有5.0%的患者選擇敞開傷口溫水淋浴，但不同洗浴方式者的傷口感染率差異無統計學意義（25.8% vs 20.0%vs 23.5%，P>0.05）。居家洗浴頻次以每周1次居多（38.4%），其次為2次/周（37.4%）和3次/周（24.2%），而3次/周傷口感染率最低（15.2%），1次/周傷口感染率最高（32.8%）。這些結果說明：（1）居家洗浴不增加傷口感染率，反而有助于降低感染率，此結果與2016年一項隨機對照研究報告的淋浴組的切口感染率（1.8%）低于不淋浴組（2.7%）的結果一致［12］。（2）創傷傷口患者采用不同方式的居家洗浴，傷口感染率無差異，可能與不同洗浴方式均能夠去除汗液和皮屑、清除皮膚污垢、破壞細菌生長繁殖的條件，使定植于創傷傷口周圍的細菌數量減少，從而減少細菌移行進入傷口有關。（3）創傷傷口患者采用不同頻次的居家洗浴，傷口感染率有隨著每周洗浴頻次增加而降低的趨勢，可能與洗浴頻次高有利于及時清除皮膚代謝和傷口滲液形成的污垢、破壞細菌生長繁殖的環境有關［10］。有研究報道自理能力、傷口疼痛和傷口異味是帶傷洗浴的影響因素［13］。據此認為，居家洗浴是可行的，患者可根據自理能力、傷口疼痛、傷口異味等情況選擇適宜的洗浴方式和頻次。

3.2 創傷傷口患者傷口感染的影響因素分析 單因素分析結果顯示，居家洗浴情況、抗生素治療情況、創傷持續時間、致傷原因、創傷深度和創傷部位是傷口感染可能的影響因素。經多因素Logistic回歸分析結果顯示，創傷深度和致傷原因被模型剔除后，居家洗浴情況、抗生素治療情況、創傷持續時間、創傷部位是傷口感染的影響因素，說明傷口感染是一個多因素綜合作用的結果。具體原因分析：（1）洗浴的影響：居家洗浴是傷口感染的保護因素，根據洗浴對皮膚的清潔作用可以認為居家洗浴有助于預防和控制傷口感染［3］。此結果與系統評價和隨機對照研究結果一致［12，14-15］，今后需要進一步研究包裹傷口和敞開傷口溫水淋浴與傷口感染的關系。（2）抗生素的影響：與未用抗生素治療比較，抗生素治療者的感染風險增加了1.67倍，可能與創傷局部血供不良、難以達到有效血藥濃度，且容易產生耐藥菌株有關［16-17］，所以，2018年皮膚軟組織創傷感染預防和處理指南不建議長時間使用抗生素，也不建議將抗生素作為預防感染的常規方法［3］。（3）創傷持續時間的影響：創傷持續時間≥30 d者的傷口感染風險是<30 d者的1.64倍，可能與創傷持續時間長，傷口分泌物和壞死組織為細菌生長繁殖提供了良好的增殖環境，容易繼發感染，特別是生物膜感染有關［18-19］，此結果說明促進創傷愈合、縮短愈合時間是預防和控制傷口感染的最佳策略［2-3］。（4）創傷部位的影響：與頭面頸部創傷比較，腰臀部創傷感染風險最高，其次是四肢創傷，可能與這些部位傷口的組織血供較頭面頸部差，腰臀部包括會陰部皮膚多皺褶且分泌物多、污穢程度較頭面頸部重有關［18］。

3.3 創傷傷口居家洗浴管理建議 根據本研究結果，結合已有的文獻報道，建議創傷傷口患者采取居家洗浴時注意以下幾點：第一，洗浴方式選擇：根據患者自理能力選擇淋浴還是床上擦浴，完全自理者建議去除敷料，采用溫水淋浴全身皮膚包括傷口，協助自理者可選擇坐位淋浴或床上擦浴［20-21］。第二，洗浴頻次和時間：2～3次/周為宜，每次洗浴時間以10～15 min為宜，水溫控制在38 ℃，確保居家洗浴安全［22］。第三，居家洗浴注意事項：對于傷口疼痛者可在洗浴中和洗浴后播放舒緩音樂，緩解洗浴過程中的緊張和傷口疼痛［23］。每次洗浴后需要即刻處理傷口，采用0.9%氯化鈉溶液或氯己定清洗傷口，根據傷口評估結果選擇適宜敷料妥善包扎固定［21］。

綜上所述，居家洗浴、增加洗浴頻次不增加傷口感染率，是可行的皮膚清洗方法，患者可根據自理能力、傷口疼痛、傷口異味情況等選擇適宜的洗浴方式和頻次。本研究受以下因素影響，所獲結果有一定的局限性：一是受傳統觀念影響，很多創傷傷口患者因為擔心傷口感染而不敢居家洗浴，大多選擇溫水擦浴，選擇溫水淋浴者較少，可能影響洗浴方式的分層分析結果。二是受致傷原因影響，本研究納入車輛擠壓傷和動物咬傷病例較少，可能影響不同致傷原因的分層分析結果。三是本研究調研方式為患者使用手機獨立答卷和提交，不能測量傷口面積，因此無法獲得傷口大小與傷口感染關系的數據。今后需要從不同洗浴方式、不同洗浴溶液對皮膚清潔的效果以及對傷口感染的影響開展研究，為進一步研發適宜的創傷傷口救護技術提供依據。

作者貢獻：蔣琪霞進行文章的構思與設計，進行統計學處理，對結果進行分析與解釋，撰寫論文并進行修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；徐娟、王亞玲進行研究的實施與可行性分析；解怡潔、鄭美春、王蔚蔚、孫紅玲、馮歡、嵇會明進行數據收集；白育瑄進行數據整理。

本文無利益沖突。