減重手術與多種健康相關結局：一項傘狀評價

胥媚 ，張銘烜 ，張倩 ，張貴祥 ，廖婧 ，雷智翔 ，蘭睿超 ，姚舜 ，趙依思 ，陳億 *

肥胖是一種復雜的慢性疾病，對人民、醫療保健系統、勞動生產率和社會造成越來越沉重的負擔［1］。肥胖在過去的幾十年里在世界范圍內越來越普遍［2］。在高收入國家，如大多數歐洲國家，肥胖患病率高達20%［3］。特別是在美國，超過三分之一的成年人患有肥胖癥［4］，每年約11.2萬例的死亡事件與肥胖相關［5］。

肥胖的非手術治療對長期的體質量控制通常是無效的［5］。1991年美國國家衛生研究院指南建議對患有重度肥胖癥的患者進行減重手術［6］。減重手術的安全性和有效性已被長期的臨床實踐所證實［7］。在體質量減輕方面，手術治療比非手術治療更有效。2018年，美國大約實施了25.2萬例減重手術［6］，其安全性和有效性也已被長期的臨床研究所證實。一項隨機臨床試驗的薈萃分析顯示，術后5年體質指數（BMI）下降12～17 kg/m2，術后30 d內死亡率低至0.31%［5］。此外，薈萃分析還總結出術后并發癥發生率約為17%，再手術率約為7%。另一項隊列研究的薈萃分析指出袖狀胃切除術（SG）后7年及以上的長期復胖率約為27.8%［8］。

流行病學研究還指出，除了減輕體質量，減重手術還對各種健康相關結局均有益，如降低全因死亡率和發生2型糖尿病的風險［9］。然而，減重手術也可能有不良影響，比如增加自殺的風險［10］。此外，一些其他不良影響，如性功能、多囊卵巢綜合征（PCOS）和周圍神經病變通常較少受到關注［11-13］。為了了解除減輕體質量外，減重手術還如何影響健康相關結局，本研究檢索了相關的系統評論和薈萃分析，通過統一的證據評估，來闡述減重手術和多種健康相關結局之間的聯系。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 本傘狀評價是根據既往的標準化程序完成的［14-15］。為了探索減重手術和健康相關結局之間的關系，檢索了PubMed、Web of Science、EMBase、The Cochrane Library數據庫中相關文章，檢索時間為從建庫到2020-09-20。檢索詞：“bariatric surgery”“metabolic surgery”“metabolic surgeries”“bariatric surgeries”“stomach stapling”“bariatric operation”“bariatric operations”“bariatric procedure”“bariatric procedures”“obesity operation”“obesity operations”“obesity surgery”“obesity surgeries”“weight loss operation”“weight loss surgery”“weight reduction operation”“weight reduction surgery”“weight loss operations”“weight loss surgeries”“weight reduction operations”“weight reduction surgeries”“Meta-Analysis”“Systematic Review”“Systematic Reviews”“meta-analysis”“meta-analyses”“data pooling”“clinical trial overview”“clinical trial overviews”。詳細的PubMed檢索策略如表1所示，其他數據庫依據PubMed檢索策略進行調整。此外，為了避免在最初的檢索中遺漏有關的薈萃分析，還對相關研究的參考文獻進行了回顧。

表1 PubMed檢索策略Table 1 Strategy for searching systematic reviews/meta-analyses of the association of bariatric surgery with health-related outcomes in PubMed

1.2 文獻篩選與納入、排除標準 每項研究均由兩位研究者獨立評估，納入標準為：（1）英文發表的薈萃分析或系統評價和薈萃分析；（2）研究了減重手術與健康相關結局之間的關系；（3）報告了總效應值及其95%可信區間（confidence intervals，CI）。本傘狀評價排除動物研究和其他基礎研究。當多個薈萃分析研究同一個健康相關結局時，選擇納入最新且包含研究數量最多的薈萃分析。不同意見均通過討論解決。

1.3 數據提取 從每一個薈萃分析中提取的數據主要如下：第一作者，發表年份，健康相關結局指標，隨訪時間，減重手術類型，薈萃分析研究類型、納入的樣本量，薈萃分析的效應模型、效應值及其95%CI，薈萃分析中異質性檢驗的P值或I2值、發表偏倚。所有數據由兩位研究者獨立提取，當一個薈萃分析包含多個健康相關結局指標時，每個健康結局指標均被單獨提取分析。本研究統計了納入文獻中涉及的所有與健康相關的結局指標的數量以及接受與未接受減重手術、減重手術前后患者的健康相關結局指標的變化情況。

1.4 方法學質量和證據質量評估 對于每一個納入的薈萃分析，利用AMSTAR來評估其方法學質量。AMSTAR是一個由11個項目構成的測量工具，具有良好的一致性、可信度、建構效度和可行性［16-17］。通常方法學質量評估結果分為高（滿足8～11項）、中（滿足4～7項）和低（滿足0～3項）［18-19］。

1.5 數據分析 傘狀評價的目的不是重復檢索原始文章進行薈萃分析，而是為特定問題提供現有薈萃分析的全面評估［14］。因此，只是提取現有每個薈萃分析中健康相關結局指標的效應值及其95%CI，而不是搜索原始研究并重新進行薈萃分析［19-22］。異質性的程度根據異質性分析P值或I2值來評估，當異質性P<0.1或I2≥50.0%，可認為存在顯著的異質性。薈萃分析的發表偏倚采用Egger's檢驗、Begg's檢驗或漏斗圖進行評估，當P<0.1時，具有發表偏倚。當存在顯著的發表偏倚時，若薈萃分析中效應占比最大的原始研究的效應值比總效應值更小，提示該薈萃分析存在小規模研究效應［23］。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選結果和研究特征 從PubMed、Web of Science、EMBase、The Cochrane Library分 別 檢 索 到 1 202、1 392、427、111篇文獻，此外，還通過回顧相關文章的參考文獻篩選出了11篇文獻。通過文獻篩選最終本傘狀評價納入了25篇薈萃分析［9-13，24-43］，共報告了54項與健康相關的指標（主要為癌癥、精神、各種慢性疾病的風險和功能），文獻篩選流程見圖1。在這54項指標中，常見的減重術式有Rouxen-Y胃分流術（RYGB）、SG、可調節胃束帶術（AGB）和垂直束帶胃成形術（VBG）。25篇薈萃分析所納入研究數量為2～30項，中位數為7項；樣本量為69～7 981 574例，中位數為1 562例。AMSTAR對納入本傘狀評價的25篇薈萃分析的方法學質量進行了評估，其包括11個評分項目，AMSTAR評分中位數為10（7，11）分，見表2。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flowchart of the enrollment of systematic reviews/Meta-analyses of the association of bariatric surgery with health-related outcomes

表2 納入薈萃分析的方法學質量評估Table 2 Methodological quality assessment of included meta-analyses according by the AMSTAR

2.2 對接受和不接受減重手術的參與者的結果進行比較 共有26項健康相關結局指標，見表3。

表3 接受和未接受減重手術的參與者之間結局指標的比較Table 3 Comparisons of outcomes between participants with and without bariatric surgeries

2.2.1 改善的結局指標 隨訪時間超過3年的文獻研究結果表明，與未接受減重手術的參與者相比，接受減重手術的參與者總癌癥風險降低44%〔OR=0.56，95%CI（0.46，0.68）〕［24］；接受減重手術的參與者患乳腺癌、結直腸癌、子宮內膜癌和卵巢癌的風險降低，而減重手術與胰腺癌、食道癌和前列腺癌的風險未發現有相關性［24，28，30-31］。此外，減重手術降低了癌癥死亡率〔OR=0.55，95%CI（0.41，0.75）〕、全因死亡率〔OR=0.62，95%CI（0.55，0.69）〕和心血管死亡率〔OR=0.50，95%CI（0.35，0.71）〕［9，24］。根據相關問卷和長期隨訪的結果，發現接受減重手術的參與者其健康生活質量有改善趨勢〔MD=17.13，95%CI（6.53，27.73）〕［43］。在患幾種慢性病風險方面，接受減重手術的參與者患2型糖尿病的風險降低〔OR=0.39，95%CI（0.%18，0.83）〕、患高血壓的風險降低〔OR=0.36，95%CI（0.32，0.40）〕、血脂異常的風險降低〔OR=0.33，95%CI（0.14，0.80）〕、患缺血性心臟病的風險降低〔OR=0.46，95%CI（0.29，0.73）〕，糖尿病視網膜病變發生惡化的風險降低〔OR=0.47，95%CI（0.22，0.99）〕［9，40］。

2.2.2 惡化的結局指標 8～10年的隨訪發現減重手術可能增加了自殺風險〔OR=4.15，95%CI（3.20，5.38）〕［10］。在圍生期不良事件方面，妊娠前接受減重手術的參與者的圍生期死亡率、其所生新生兒先天性畸形和入新生兒重癥監護室（NICU）的風險分別增加了38%、29%和41%。此外，減重手術增加了早產的風險〔OR=1.57，95%CI（1.38，1.79）〕，但降低了產后風險〔OR=0.46，95%CI（0.35，0.60）〕［36］。

2.2.3 無明顯變化的結局指標 在接受和未接受減重手術的參與者之間，心理健康這一指標沒有明顯差異［33］。隨訪時間為1～12年的文獻發現，在骨折和腎結石的風險方面也沒有明顯差異［38-42］。

2.3 減重手術前后結局指標的比較 共有28個健康相關結局指標，見表4。

2.3.1 改善的結局指標 減重手術對一些功能性指標有一定程度的改善作用。接受減重手術的參與者其體力活動在術后第1年內明顯改善［37］。女性性功能指數（FSFI）和國際勃起功能指數（IIEF）的評估結果顯示，減重手術后男女性功能均有明顯改善［11，29］。減重手術后參與者的肺功能評分也有所改善〔MD=0.59，95%CI（0.46，0.73）〕［39］。根據 SF-36心理健康總分，減重手術改善了青少年的心理健康〔MD=1.40，95%CI（0.95，1.86）〕［32］。

對其他幾種疾病進行了術前、術后的比較。術后6～12個月內女性尿失禁的風險明顯低于術前［25］。43%的參與者的2型糖尿病病情緩解，非酒精性脂肪性肝?。∟ALFD）〔包括脂肪變性（88%）、脂肪性肝炎（59%）和肝纖維化（30%）〕［34-35］也得到了改善。對于多囊卵巢綜合征相關問題，減重手術可降低月經異常〔RR=0.23，95%CI（0.13，0.43）〕和多毛癥〔RR=0.47，95%CI（0.28，0.79）〕的發生風險，同時減重手術后血清總睪酮也有所降低〔MD=4.10，95%CI（6.97，1.23）〕［12］。此外，視覺模擬評分（VAS）和神經缺陷評分（NDS）的評估結果顯示，減重手術后參與者的背部疼痛和周圍神經病變得到了改善［13，27］。

2.3.2 其他結局指標 根據三因素飲食問卷（TFEQ）和荷蘭飲食行為問卷（DEBQ），減重手術與參與者術后更多的情緒化進食有關［26］。然而，一項薈萃分析顯示，在術后2～3年的隨訪中自殘風險增加了90%〔OR=1.90，95%CI（1.23，2.95）〕［10］。在甲狀腺功能方面，分析了促甲狀腺激素（TSH）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）這5種激素，發現減重手術后TSH、FT3、T3明顯下降，FT4、T4變化不明顯［41］，見表 4。

表4 參與減重手術者手術前后的結局指標比較Table 4 Comparisons of outcomes before and after bariatric surgeries

2.4 與減重手術有明顯相關性的健康相關指標概況 在本傘狀評價的54項與健康相關結局指標中，44項指標與減重手術有明顯相關性，其中36項（82%）指標在減重手術后明顯改善，其他8項（18%）指標明顯惡化。得到改善的健康相關指標主要包括各種癌癥和慢性疾病的風險和功能性指標，而惡化的指標為精神和圍生期不良事件，見圖2A～B。

圖2 與減重手術有明顯相關性的健康相關指標概況Figure 2 An overview of health-related outcomes significantly associated with bariatric surgery（A） Outcomes of significant improvement after bariatric surgery；（B）Indicators of significant deterioration after bariatric surgery

3 討論

對54項健康相關結局指標與減重手術之間的關系在傘狀評價中進行了概述，發現減重手術與44項指標顯著相關，其中大多數指標呈現出改善的趨勢，這表明減重手術對肥胖人群來說，除了可以降低體質量，還能改善多種健康相關結局指標。此外，對減重手術可能增加的風險也進行了相關說明，例如其可導致精神問題、增加圍生期不良事件發生的風險。

減重手術對降低體質量、改善肥胖是有效，而與減重手術明顯相關的指標中，一些指標與肥胖密切相關，如2型糖尿病、高血壓、脂肪肝、心臟病和部分癌癥［2］，那么由此也就可以理解為什么減重手術對上述肥胖相關疾病會有改善作用了。此外，流行病學研究表明，兒童肥胖可能會增加日后情緒障礙的風險［44］，本研究也的確發現，減重手術明顯改善了肥胖青少年的心理健康。然而，本研究也發現減重手術與精神問題發生風險的增加相關，如自殺和自殘，但其機制尚不完全清楚。目前研究對減重手術導致精神問題風險增加可能的原因進行分析，例如，對于相同BMI的人群來說，主動尋求減重手術的人比尋求行為干預的人發生抑郁和焦慮的可能性更大，而術后并發癥帶來的相關問題也可能加劇抑郁癥狀［10］；此外，還猜測腸道微生物群對該問題有一定影響，雖然沒有研究直接證實減重手術可以通過改變腸道菌群而導致精神問題，但接受減重手術患者的腸道菌群與抑郁癥患者的腸道菌群有一些相似的特征。例如，接受減重手術的患者腸道菌群中鏈球菌的豐度比未接受手術的人高［45］，而在抑郁癥患者的腸道菌群中鏈球菌的豐度也很高［46］。因此，減重手術、腸道菌群和精神障礙之間的關系仍值得未來進一步研究。

不良圍生期結局在本研究中也是一大關注點。由于半數以上的減重手術是在育齡婦女中進行的［36］，對有減重手術史的孕婦進行監測是十分重要的。筆者認為，與減重手術相關的不良圍生期結局主要與營養不良有關。減重手術，特別是那種引起部分小腸曠置的術式，會引起多種維生素和礦物質吸收不良，并且維生素B12、葉酸和鐵元素等營養素的缺乏是引起胎兒神經管發育損害的公認因素［36，47］。對這個問題，未來的臨床研究應當探索哪種減重手術更適合計劃妊娠的育齡婦女。此外，如何合理選擇手術與妊娠之間的間隔時間，以及術后有效的營養支持，以減少圍生期不良結局，也需要更多的研究去解決。

減重手術被用于降低體質量已有幾十年歷史。早期的減重手術，如JIB的長期風險顯著。1991年美國國立衛生研究院共識指出，RYGB和VBG對肥胖患者均是安全有效的，后來，微創手術（包括SG和AGB）也成為推薦術式［48］。據估計，從1987年到2001年期間，VBG是最普遍的減重手術［48］。而如今，大約61%的減重手術是SG，17%是RYGB，AGB和BPD只占不到2%［6］。在本研究中，RYGB和SG所占比例大約為67%和81%，其他類型的減重手術則應用較少。因為本傘狀評價納入研究包含多種術式，故單個減重手術術式與健康相關結局指標之間的關聯并不清楚。此外，由于不同的減重手術與不同的減肥效果和術后并發癥相關［5］，所以減重手術術式與健康相關結局指標之間的關系需要在未來進一步的研究。

本研究的優勢在于，闡述了減重手術和54項健康相關結局指標之間的關聯，也總結了減重手術后得到明顯改善或惡化的指標，從而指出減重手術對多個健康相關結局指標的影響，對提高術后管理有重要意義。本傘狀評價也有一定的局限性。由于缺乏相關數據，未能單獨分析不同減重手術術式對這些健康相關結局指標的影響。此外，由于本傘狀評價所納入研究中的部分結果是采用不同的量表或問卷評估的，可能增加了偏倚風險。

綜上所述，減重手術對大多數健康相關結局是有益的，值得在肥胖患者中推廣。然而，也應注意減重手術可能會增加精神問題和圍生期不良事件發生的風險。此外，如何提升減重手術的術后管理仍需要未來進一步的研究。

作者貢獻：胥媚、張銘烜、張倩進行文章的構思與設計，統計學處理，結果的分析與解釋，撰寫論文；張銘烜、張倩、廖婧進行研究的實施與可行性分析；張銘烜、雷智翔、蘭睿超進行數據收集；張貴祥、廖婧進行數據整理；張倩、姚舜、趙依思進行論文的修訂；張貴祥、陳億負責文章的質量控制及審校；胥媚、陳億對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。