強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良患者麻醉一例

吳曉琴 王力甚

患者，女，39歲，154cm，45kg。因“劍突下疼痛1年，加重1月”入院。入院后診斷為“結(jié)石性膽囊炎”。既往史：患者13年前開(kāi)始出現(xiàn)四肢乏力，不耐受疲勞，5年前于我院行肌電圖檢查及肌肉活檢，診斷為“強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良1型”，未行相關(guān)治療，自覺(jué)肌無(wú)力和肌強(qiáng)直癥狀逐漸加重。1年前于外院行經(jīng)陰道分娩手術(shù)，因產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后肺部感染轉(zhuǎn)入我院ICU治療。有亞臨床甲減病史3月，口服優(yōu)甲樂(lè)治療。家族史：其姐姐也患有強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良。入院查體：意識(shí)清楚，言語(yǔ)略緩，雙側(cè)顳肌萎縮，呈斧形臉。雙下肺呼吸音減弱，未聞及明顯濕羅音;心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。四肢肌張力正常，肌力4級(jí)，無(wú)明顯肌肉萎縮。囑患者雙手用力握拳后放松困難，足趾跖關(guān)節(jié)屈位伸直慢，病理征陰性。患者自述平時(shí)生活可自理，能勝任一般體力活動(dòng)，進(jìn)食、飲水無(wú)嗆咳，無(wú)吞咽困難和呼吸困難。術(shù)前檢查：胸部CT示：右側(cè)葉間裂和雙側(cè)胸腔積液并右肺下葉膨脹不全;肺功能檢查：輕度阻塞性通氣功能障礙，余實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查未見(jiàn)明顯異常。此次入院擬在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

患者入室后開(kāi)放上肢外周靜脈，行心電監(jiān)護(hù)，NBP 120/75mmHg，HR 80次/分，SPO2 99%。并應(yīng)用恒溫毯維持體溫。麻醉誘導(dǎo)：充分給氧去氮后，靜脈給予咪達(dá)唑侖2mg、舒芬太尼15ug、丙泊酚50mg、順式阿曲庫(kù)銨4mg，3min后插入氣管導(dǎo)管（ID6.5mm，深度20cm），并行容量控制機(jī)械通氣（VT 400mL，F(xiàn) 12次/min，I：E=1：2，氣道壓 14cmH2O）。麻醉誘導(dǎo)過(guò)程順利平穩(wěn)。術(shù)中維持：持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4-6mg/（kg . h），瑞芬太尼 0.08-0.15 ug/（kg . min），依據(jù)手術(shù)進(jìn)程調(diào)整維持用藥，術(shù)中未使用單極電刀，二氧化碳?xì)飧箟毫S持在12mmHg以下。手術(shù)共歷時(shí)45min，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢5min左右，患者呼之睜眼，自主呼吸恢復(fù)，VT 達(dá)400mL左右，口腔吸引后拔出氣管導(dǎo)管，并轉(zhuǎn)入PACU繼續(xù)觀察。脫氧20min，患者SPO2仍能維持96%以上，送至普外監(jiān)護(hù)室觀察。術(shù)后第二天回訪患者，患者已下床活動(dòng)，無(wú)惡性嘔吐、呼吸困難等不適。

討論 強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良（myotonic dystrophy，DM）是一種以骨骼肌病變?yōu)樘攸c(diǎn)的多系統(tǒng)受累的常染色體顯性遺傳病，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性肌無(wú)力、肌強(qiáng)直和肌萎縮，同時(shí)可伴有心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等其他多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)[1]。正因?yàn)椴∽兎秶鷱V泛，使得DM患者的麻醉管理具有挑戰(zhàn)性。

DM在臨床上較為罕見(jiàn)，其發(fā)病率約為2.1-14.3/100000[2]。根據(jù)基因突變位點(diǎn)的不同可分為DM1型（DM1）和DM2型（DM2）。DM1系位于19號(hào)染色體長(zhǎng)臂上（19q13.3）的萎縮性肌強(qiáng)直蛋白激酶（DMPK）基因3'-端非翻譯區(qū)三核苷酸（CTG）序列異常擴(kuò)增所致[3]，是成年人肌營(yíng)養(yǎng)不良疾病中最常見(jiàn)的類(lèi)型[4]，DM2又稱(chēng)為近端肌強(qiáng)直性肌病，其較DM1更為罕見(jiàn)，且癥狀和體征往往較輕，麻醉風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥相對(duì)于DM1低[5]。因此本文重點(diǎn)討論DM1型。

骨骼肌是DM1主要累及的系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)為肌強(qiáng)直、肌無(wú)力和肌萎縮，其中肌強(qiáng)直是本病的顯著特征，可于肌萎縮之前數(shù)年或同時(shí)發(fā)生。肌強(qiáng)直可由多種因素觸發(fā)，如低體溫、寒顫、機(jī)械或電刺激等[6]。因此，為避免誘發(fā)患者圍術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重肌強(qiáng)直反應(yīng)，本例患者術(shù)中應(yīng)用恒溫毯維持體溫，并使用超聲刀代替電刀進(jìn)行手術(shù)切割、止血。

DM1是一種多系統(tǒng)疾病，除骨骼肌受累外，常合并多系統(tǒng)受累。心血管系統(tǒng)受累可出現(xiàn)不同程度的心臟傳導(dǎo)阻滯，心律失常，少數(shù)患者可表現(xiàn)為缺血性心臟病，二尖瓣脫垂等，有文獻(xiàn)報(bào)道，DM1患者30%死于心臟并發(fā)癥[7]。呼吸系統(tǒng)受累由于呼吸肌無(wú)力、低中樞通氣驅(qū)動(dòng)，可出現(xiàn)咳嗽無(wú)力、肺不張、肺活量降低和肺泡通氣不足等。同時(shí)，由于DM1患者對(duì)麻醉藥呈高度敏感性，致使這類(lèi)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率往往明顯增加，全麻術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)增高。Gupta等[8]就曾報(bào)道一例強(qiáng)直性營(yíng)養(yǎng)不良患者全麻術(shù)后持續(xù)機(jī)械通氣391天，無(wú)法脫落呼吸機(jī)，最終死于心肺并發(fā)癥。其他系統(tǒng)如中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，嗜睡等;消化系統(tǒng)受累可出現(xiàn)吞咽困難、惡心嘔吐及胃排空減慢等，導(dǎo)致圍術(shù)期誤吸風(fēng)險(xiǎn)增高;內(nèi)分泌系統(tǒng)受累可出現(xiàn)胰島素抵抗等。因此，術(shù)前應(yīng)對(duì)各系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)和處理潛在的臨床高危因素，對(duì)降低DM1患者圍術(shù)期并發(fā)癥具有重大意義。

目前，對(duì)于DM1患者麻醉方式的選擇尚存在爭(zhēng)議。由于此類(lèi)患者全麻插管后存在呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加和帶管時(shí)間延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上更建議選擇局部或區(qū)域麻醉。但全身麻醉成功應(yīng)用于DM1患者的病例報(bào)道也越來(lái)越多。本例患者術(shù)前心肺功能尚可，同時(shí)為減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，選擇腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，所以麻醉方式我們選擇全身麻醉。

由于疾病的特點(diǎn)，DM1患者在全身麻醉過(guò)程中麻醉藥物的選擇也存在較大限制。因依托咪酯可誘發(fā)肌顫，需謹(jǐn)慎應(yīng)用。揮發(fā)性麻醉藥與術(shù)后寒戰(zhàn)有關(guān)， 可引起廣泛的寒戰(zhàn)發(fā)作，誘發(fā)全身肌肉強(qiáng)直[9]。另外最初普遍認(rèn)為揮發(fā)性麻醉藥應(yīng)用于DM1患者可引起患者嚴(yán)重的橫紋肌溶解及觸發(fā)惡性高熱， 造成高鉀血癥甚至心臟驟停等嚴(yán)重的并發(fā)癥。但最近有文獻(xiàn)顯示DM1患者對(duì)惡性高熱（MH）的敏感性不高于一般人[10]。Gandhi等[11]也報(bào)道將七氟烷等揮發(fā)性麻醉藥用于DM1患者是安全的，且并未增加惡性高熱的風(fēng)險(xiǎn)。但為盡量避免七氟烷所能引起的不良反應(yīng)，本例患者仍然選擇全憑靜脈麻醉。

DM1患者對(duì)麻醉藥、阿片類(lèi)藥的敏感性增加，因此應(yīng)選用短效藥物進(jìn)行麻醉如丙泊酚、瑞芬太尼等并應(yīng)適當(dāng)減少藥物應(yīng)用劑量。此外，DM1患者對(duì)肌松劑呈高度敏感性，去極化肌松劑琥珀膽堿因能導(dǎo)致肌強(qiáng)直、高鉀血癥和惡性高熱而禁用。非去極化肌松劑應(yīng)優(yōu)先選用短效或中效肌松劑，但非去極化肌松藥對(duì)DM1患者仍有不可預(yù)知的作用延長(zhǎng)的效應(yīng)，因此在麻醉過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)，進(jìn)行仔細(xì)劑量滴定，以避免藥物過(guò)量和術(shù)后殘余。同時(shí)，在DM1患者中，新斯的明對(duì)肌松藥的逆轉(zhuǎn)是不可預(yù)知的，并且可能導(dǎo)致肌強(qiáng)直性危象和嚴(yán)重的心律失常，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用[12]。本例患者僅于麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予少量肌松劑，術(shù)中未追加，術(shù)畢待患者清醒，自主呼吸完全恢復(fù)后成功拔出氣管導(dǎo)管，避免了應(yīng)用新斯的明進(jìn)行拮抗。

據(jù)報(bào)道DM患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為8.2%，多為肺部并發(fā)癥，其中急性呼吸衰竭最常見(jiàn)[13]。在另一項(xiàng)研究中，術(shù)后并發(fā)癥可高達(dá)38.1%[6]。因此，術(shù)后早期需要仔細(xì)監(jiān)測(cè)，對(duì)于接受全身麻醉的DM患者，建議至少持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度、心電圖、經(jīng)皮CO2測(cè)定24h。DM 患者對(duì)麻醉藥物的呼吸抑制作用非常敏感，術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)盡量避免應(yīng)用阿片類(lèi)藥物，可以采用非甾體抗炎藥等多模式鎮(zhèn)痛方案。本例患者術(shù)后未給予任何鎮(zhèn)痛藥物，且于病房密切觀察24h未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良是一種罕見(jiàn)疾病，圍術(shù)期麻醉管理困難，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。因此，加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估，分析圍術(shù)期潛在風(fēng)險(xiǎn)，制定合理麻醉計(jì)劃，選擇合適麻醉藥物，優(yōu)化圍術(shù)期管理，加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)對(duì)降低圍術(shù)期并發(fā)癥，保證患者安全，促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1] Gandhi R， Jain AK， Sood J. Desflurane anaesthesia in Myotonic Dystrophy. Indian J Anaesth， 2011， 55（1）：61-63.

[2] Veyckemans F， Scholtes JL. Myotonic Dystrophies type 1 and 2： anesthetic care [J]. Pediatric Anesthesia， 2013， 23：794-803.

[3] Brook JD， Mccurrach ME， Harley HG， et al. Molecular basis of Myotonic Dystrophy： expansion of a trinucleotide （CTG） repeat at the 3-prime end of a transcript encoding a protein kinase family member [J]. Cell， 1992， 68（4）：799-808.

[4] Pettersson OJ， Aagaard L， Jensen TG， et al. Molecular mechanisms in DM1-a focus on foci[J]. Nucleic Acids Res， 2015， 43（4）：2433-2441.

[5] Weingarten TN， Hofer RE， Milone M， et al. Anesthesia and Myotonic Dystrophy type 2： a case series [J]. Can J Anaesth， 2010， 57（3）：248-255.

[6] 利雪陽(yáng)，馬丹旭，蔣嘉，陳玢，王云，吳安石.強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良患者麻醉一例[J].臨床麻醉學(xué)雜志， 2018， 34（04）：414-415.

[7] Heckert KD， Skerker RS. Atypical Presentation of Myotonic Dystrophy Type 1 [J]. PM&R， 2011， 3（4）：396-399.

[8] Gupta N， Saxena KN， Panda AK， et al. Myotonic Dystrophy： an anaesthetic dilemma [J]. Indian J Anaesth， 2009， 53（6）：688-691.

[9] Russell SH， Hirsch NP. Anaesthesia and Myotonia [J]. Brit J Anaesth， 1994， 72（2）：210-217.

[10] Mangla C， Bais K， Yarmush J.Myotonic Dystrophy and Anesthetic Challenge： A Case Report and Review [J]. Case Rep Anesthesiol. 2019， 20：4282305.

[11] Gandhi R， Jain AK， Sood J. Desflurane anaesthesia in Myotonic Dystrophy. Indian J Anaesth， 2011， 55（1）：61-63.

[12] Owen PM， Chu C. Emergency caesarean section in a patient with Myotonic Dystrophy： a case of failed postoperative extubation in a patient with mild disease. Anaesth Intensive Care， 2011， 39（2）：293-298.

[13] Mathieu J， Allard P， Gobeil G， et al. Anesthetic and surgical complications in 219 cases of Myotonic Dystrophy， Neurology， 1997， 49：1646-1650.