手術切除聯合電子線照射治療瘢痕疙瘩的療效分析

顏彤彤 侯俊杰 張思婭 賈玉磊 陳鳳超

瘢痕疙瘩是皮膚結締組織過度增生等因素導致的超出原損傷范圍的良性皮膚腫瘤，具有易復發、侵蝕周圍正常皮膚和一定的家族遺傳特性［1］。瘢痕疙瘩的治療主要有手術治療、藥物治療、冷凍治療、激光治療、放射治療以及聯合治療等［2］，但單一治療復發率極高，有報道稱單純手術切除瘢痕疙瘩復發率可高達100%［3］。2016 年6 月至2020 年1 月，我們采用瘢痕疙瘩切除術聯合電子線照射的方法，共治療53 例瘢痕疙瘩患者，取得了良好的術后效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016 年6 月至2020 年1 月，采用手術切除聯合局部電子線照射的方法，治療53 例瘢痕疙瘩患者。其中，男性26 例，女性27 例，年齡16～55 歲，平均年齡（36.52±2.31）歲，病程1～9 年，平均病程（2.5±0.4）年。患者就診時瘢痕疙瘩通常處于代謝旺盛階段。所有患者均留取術前及術后影像資料。記錄瘢痕疙瘩面積及發生部位，術后觀察切口愈合情況及復發情況。

納入標準：①符合瘢痕疙瘩臨床診斷標準［4］；②無手術禁忌癥；③患者知情同意。排除標準：①患有癌癥、惡病質、肺結核等消耗性疾病；②近期服用抗凝藥物、免疫抑制劑；③依從性較差的患者；④妊娠期、哺乳期婦女。

1.2 方法

1.2.1 手術過程

本組患者瘢痕疙瘩大小（2～4 cm）×（2～7 cm），均在局麻下行瘢痕疙瘩病灶完整切除，然后依據創面張力情況和創緣形狀合理設計切口縫合方向。如切口無法直接拉攏縫合或是切口張力過大時，可以考慮采用皮瓣進行創面修復。縫合時注意切口無張力對合，以可吸收線分層間斷縫合皮下以充分減張，尼龍線間斷縫合皮膚。術畢，局部適度加壓包扎。

1.2.2 術后電子線照射及傷口處理

通常根據患者瘢痕疙瘩發生的部位、局部皮膚厚度等來計算所需的射線總劑量。目前采用的射線總劑量通常為15～20 Gy，為了避免單次劑量過大導致鄰近器官放射性損傷，常規按總劑量分2～5 次給予局部照射。通常在手術之后的24 h 內對切口鄰近皮膚進行第一次電子線照射，采用2100C 直線加速器，照射劑量為6 MeV。照射時，通過調整體位，使照射區域與患者盡可能保持在同一個平面，并在照射表面覆蓋0.5 cm 的組織等效物，保證覆蓋物與照射的皮膚緊密貼合在一起。在照射治療時，應以手術切口為中心，向外部擴散1 cm，對此區域進行照射，要保證全部照射到瘢痕疙瘩部位。4 Gy／次·d，連續治療5 d。每次電子線照射治療后均給予換藥，避免術區感染。由于切口在接受放射線治療后愈合能力有所下降，應適度延長切口拆線時間，并注意觀察切口血運情況。

2 結果

參照Darzi 瘢痕疙瘩療效原則制定療效評價標準，結合臨床效果進行評估［5］。治愈：患者疼痛、瘙癢等癥狀完全消失，皮損變平，術后1 年不復發。顯效：患者疼痛、瘙癢等癥狀基本消失，60%～70%的皮損變平、變軟，術后1 年不復發；無效：患者仍存在疼痛、瘙癢癥狀，瘢痕質地、外觀等無明顯變化或瘢痕增大，或癥狀消失但術后1 年內復發。

本組患者中，有1 例出現創面延期愈合，4 例出現皮膚紅斑，2 例出現局部色素沉著，無皮瓣壞死發生，無放射性潰瘍及深層臟器放射性損傷發生，不良反應的發生率為13.21%（7／53）。

本組共53 例瘢痕疙瘩患者，術后均得到規律隨訪，隨訪期12～36 個月，平均15 個月。術后1 年的隨訪結果顯示，治愈46 例，顯效5 例，復發2 例，治療有效率96.23%（51／53）。

3 典型病例

患者，男性，34 歲，因頸部手術后出現皮膚增生性病灶伴瘙癢2 年就診，病灶逐漸增大，偶有瘙癢及疼痛。查體：頸部隆起性病灶，3 cm×2 cm，略呈紅色，表面凹凸不平。病灶邊緣不規則，基底活動度尚好，質韌，無壓痛（圖1）。患者瘢痕疙瘩切除術后接受切口局部電子線照射治療。手術后按時給予切口清潔消毒及護理，術后12 d 拆線（圖2）。隨訪12 個月，未見瘢痕疙瘩復發，無切口瘢痕增生（圖3）。

圖1 典型病例：頸部瘢痕疙瘩Fig.1 Typical case： Keloid on the neck

圖2 典型病例：術后12 dFig.2 Typical case： 12 days after operation

圖3 典型病例：術后1 年Fig.3 Typical case： 1 year after operation

4 討論

皮膚損傷的修復是一個多因素參與調控的過程。如果修復過程不能在正確的時機停止，將形成增生性瘢痕甚至瘢痕疙瘩。瘢痕疙瘩是皮膚修復沒有及時終止導致的病理狀態，具有類腫瘤侵襲性生長的特點。病理研究發現，瘢痕疙瘩內部成纖維細胞大量增殖且排列混亂，細胞外基質可見大量膠原纖維。由于細胞增殖活躍，瘢痕疙瘩血液供應十分豐富，病灶通常呈現紅色［6］。瘢痕疙瘩表現為病灶隆起于皮膚表面，且持續生長，多為紅色質韌的結節狀或條索狀腫塊，超出皮損范圍且呈蟹足狀生長，可有疼痛、瘙癢等癥狀，可繼發膿腔、竇道、感染等并發癥。目前，瘢痕疙瘩的發病機制仍不明確，有一定的家族遺傳特性，女性發病率高于男性［7］。

瘢痕疙瘩位于體表，影響外觀。而且瘢痕疙瘩生長過程中代謝旺盛，局部會間斷或是持續地出現刺痛感或癢感，給患者帶來很大的精神痛苦［8］。手術是臨床治療瘢痕疙瘩的主要方法，考慮到切口張力對于瘢痕的形成具有重要作用，因此本組所有患者的切口均進行了充分的減張處理。對于較小的創面，我們將切口周圍皮下充分剝離減張后再進行分層減張縫合。對于較大創面，我們通過改進切口設計，輔以局部皮瓣轉移修復以達到減張的目的。

術后24 h 內，成纖維細胞源性細胞和成纖維細胞的分裂、增殖進入最活躍狀態且對放射線較敏感，電子線可抑制術后炎癥細胞、免疫細胞反應及其所誘發的成纖維源性細胞增生。電子線能夠有效抑制成纖維細胞增殖，干擾細胞周期以及誘導細胞衰老凋亡，從而抑制瘢痕愈合中毛細血管增生，減少瘢痕疙瘩的復發率［9］。

瘢痕疙瘩單純手術治療復發率極高。切口處的皮膚肉芽組織中主要以成纖維細胞為主，其對放射線比較敏感，而隨著時間的延長，24 h 后皮膚肉芽組織中主要的成纖維細胞會逐漸轉變為纖維細胞，纖維細胞則對放射線的敏感度較低，所以應在術后24 h 內實施電子線放射治療，對瘢痕的復發有著較好的預防效果［10］。在瘢痕疙瘩切除手術后早期進行切緣皮膚電子線照射，可降低切緣成纖維細胞的增殖和外分泌功能，從而進一步降低瘢痕疙瘩復發及增生性瘢痕的可能性。相比傳統的X 線，電子線能提供較好的劑量分布，穿透力弱，僅對淺層組織起效，能夠更好地保護深層組織。研究中，所有患者均在術后24 h 內行電子線放射治療，連續治療5 d，一年后的隨訪結果顯示治療有效率為96.23%。有1 例患者出現創面延期愈合，經過2 次換藥后創面愈合良好。

綜上所述，本研究結果提示，采用手術切除聯合術后24 h 內電子線照射的方法，能有效治療瘢痕疙瘩并降低術后復發率，安全性高，值得臨床應用推廣。