肺表面活性物質(zhì)的不同給藥方式聯(lián)合NCPAP治療NRDS的療效觀察

段艷蕓，李素萍

(晉城大醫(yī)院兒科，山西 晉城 048006)

0 引言

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)又稱肺透明膜病，是由于肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)缺乏而導(dǎo)致，出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、紫紺、呻吟等，嚴(yán)重者可致呼吸衰竭，甚至死亡[1-2]。多見于早產(chǎn)兒，胎齡越小，發(fā)病率越高，是常見的新生兒死亡病因之一[3-4]。PS可降低肺泡表面張力，維持肺泡穩(wěn)定，改善氣體交換，提高動(dòng)脈血氧分壓，目前臨床已廣泛應(yīng)用外源性PS治療NRDS，療效顯著[5-8]。INSURE技術(shù)聯(lián)合鼻塞正壓通氣是治療新生兒呼吸窘迫綜合征的主要無創(chuàng)通氣方式，但在具體操作時(shí)，傳統(tǒng)INSURE技術(shù)在給藥過程中需數(shù)次斷開氣管導(dǎo)管與復(fù)蘇囊接口，發(fā)生呼吸通路開放及間斷通氣，造成潛在感染幾率上升及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。故本研究采用改良法注入PS，與傳統(tǒng)的INSURE技術(shù)進(jìn)行比較，探討PS聯(lián)合鼻塞正壓通氣治療NRDS的最佳給藥方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月至2019年9月本院收治的56例NRDS患兒為本研究對(duì)象，其中2015年10月至2017年9月的27例新生兒作為對(duì)照組，2017年10月至2019年9月的29例新生兒作為觀察組。所有病例均符合NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，排除合并其他疾病，如新生兒感染、先天性心臟病、氣管食管漏、胎糞吸入等，所有病例均于出生后6h內(nèi)用PS防治，比較兩組患兒的胎齡、出生體重、性別、用藥劑量等情況，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組資料具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組(傳統(tǒng)氣管插管滴入給藥組)

患兒仰臥于開放式輻射臺(tái)上，清理呼吸道后行氣管插管術(shù)，聽診兩肺呼吸音雙側(cè)對(duì)稱，再次清理呼吸道，接復(fù)蘇囊加壓通氣，監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧在90%以上。分離氣管導(dǎo)管與復(fù)蘇囊，戴消毒手套，將溶解好的藥液分3次從氣管導(dǎo)管口沿管壁滴入，每次注入后更換患兒體位，從仰臥位轉(zhuǎn)至右側(cè)臥位再至左側(cè)臥位，每一體位注入完畢后，迅速連接復(fù)蘇囊加壓通氣1-3min助藥液彌散，使經(jīng)皮血氧達(dá)到90%以上。

1.2.2 觀察組(改良?xì)夤懿骞苓B續(xù)給藥組)

按常規(guī)清理呼吸道后行氣管插管，接復(fù)蘇囊正壓通氣，患兒取仰臥頭正中位，戴消毒手套，將已經(jīng)抽吸好的PS藥液注射針頭在距上唇2-3cm處以20°-30°夾角斜插入氣管導(dǎo)管內(nèi)，使針頭斜面緊靠管壁后推注藥液，使其緩慢沿管壁流下，此過程中復(fù)蘇囊持續(xù)加壓通氣助藥物彌散，無間斷供氧，且無需改變體位。

1.2.3 經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓(NCAPA)通氣方法

采用廣東鴿子公司生產(chǎn)的CAPA呼吸機(jī)行NCAPA通氣，PEEP值設(shè)為4-6cmH2O，根據(jù)患兒經(jīng)皮監(jiān)測(cè)的血氧飽和度(TcSO2)調(diào)節(jié)吸入氧分?jǐn)?shù)(FiO2)，以維持TcSO2在90%-95%之間所需最低氧濃度為所調(diào)FiO2值。

所有確診為NRDS的病例即予NCAPA輔助通氣，并同時(shí)做外源性PS(本實(shí)驗(yàn)采用華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)生產(chǎn)的牛肺表面活性劑)的用藥準(zhǔn)備，所有病例在用藥后6h內(nèi)均不予吸痰，拔管后繼續(xù)予NCAPA通氣1-2天不等，并根據(jù)患兒病情延長(zhǎng)通氣時(shí)間或改為有創(chuàng)機(jī)械通氣。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

用藥前30min及用藥后1h、12h、24h行動(dòng)脈血?dú)夥治觥２捎肧PSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

在PS給藥后兩組患兒呼吸困難及發(fā)紺均迅速減輕，血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)明顯改善，但兩組患兒用藥后1h、12h、24h血?dú)夥治鲋蠵H值、PaO2、SPO2、PaCO2的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.1)。見表2。

表2 兩組患兒用藥前后血?dú)夥治霰容^(±s)

表2 兩組患兒用藥前后血?dú)夥治霰容^(±s)

用藥時(shí)間 PH值 PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) SPO2(%)觀察組 對(duì)照組 P值 觀察組 對(duì)照組 P值 觀察組 對(duì)照組 P值 觀察組 對(duì)照組 P值用藥前30min 7.23±0.1 7.24±0.14 ＞0.1 47±12 47±17 ＞0.1 46±11 47±17 ＞0.1 81±5 82±4 ＞0.1用藥后1h 7.26±0.1 7.27±0.08 ＞0.1 40±13 40±11 ＞0.1 61±8 60±10 ＞0.1 91±3 90±4 ＞0.1 12h 7.36±0.08 7.36±0.10 ＞0.1 38±9 39±14 ＞0.1 70±10 69±13 ＞0.1 92±3 92±4 ＞0.1 24h 7.40±0.10 7.38±0.08 ＞0.1 38±13 37±12 ＞0.1 77±13 77±14 ＞0.1 92±5 92±3 ＞0.1

2.2 不良事件相關(guān)指標(biāo)比較

在注藥過程中觀察組有3例出現(xiàn)短暫血氧下降，對(duì)照組有12例出現(xiàn)，發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組在注藥過程中發(fā)生藥物溢出的幾率較對(duì)照組低(P＜0.05)；觀察組1例出現(xiàn)脫管，而對(duì)照組出現(xiàn)3例，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組給藥時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P＜0.01)。可見改良后氣管內(nèi)連續(xù)給藥法與傳統(tǒng)的氣管內(nèi)分次滴入法相比，給藥所用時(shí)間短，血氧下降、藥物溢出等不良事件的發(fā)生率也低，是較理想的給藥方法。見表3。

表3 兩組不良事件相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討論

臨床已經(jīng)證實(shí)肺表面活性物質(zhì)治療NRDS能夠降低新生兒死亡率及氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率，但給藥方式、給藥時(shí)機(jī)及用藥劑量等仍是目前不斷探索的問題[12]。臨床上傳統(tǒng)的方法是氣管插管滴入PS聯(lián)合有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，但由此引起的支氣管肺發(fā)育不良、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的報(bào)道逐年增多，目前插管-使用PS-拔管-NCPAP(Intubation-Surfactant-Extubation，INSURE)技術(shù)的應(yīng)用逐漸增多[8,10-12]。但I(xiàn)NSURE技術(shù)也仍存在缺陷：①需要反復(fù)開放氣道，可能觸發(fā)呼吸系統(tǒng)或者機(jī)體的免疫應(yīng)答反應(yīng)，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[11,12]；②存在間斷通氣及供氧的過程，可能引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，導(dǎo)致血壓波動(dòng)、組織缺氧、心動(dòng)過緩、顱內(nèi)出血等風(fēng)險(xiǎn)增加；③給藥過程中易發(fā)生藥物溢出，一方面人為造成藥物浪費(fèi)，另一方面術(shù)者會(huì)不自覺加速用力擠壓復(fù)蘇囊，造成患兒自主呼氣阻力增大，出現(xiàn)氣胸、支氣管肺損傷、肺出血等并發(fā)癥的幾率加大。

目前基層醫(yī)院中沒有帶側(cè)管的氣管插管，本研究顯示，改良后的氣管內(nèi)連續(xù)給藥法的操作時(shí)間較傳統(tǒng)方法短(P＜0.05)，且注藥過程中藥物溢出的發(fā)生也更低(P＜0.05)，同時(shí)藥物注入和持續(xù)正壓通氣同步進(jìn)行，不間斷給氧，血氧飽和度下降的發(fā)生較傳統(tǒng)方法更少(P＜0.05)，減少血壓的波動(dòng)，從而降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性，是一種快捷、安全、有效的給藥方法[11-13]。

但因用頭皮針穿刺氣管導(dǎo)管后，管壁會(huì)留下穿刺點(diǎn)，如果該患兒給藥后，需繼續(xù)進(jìn)行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，即使用防水膠布封閉穿刺孔，通氣過程中是否仍存在漏氣現(xiàn)象，還有待作進(jìn)一步研究。但在使用PS后立即拔管，不需要有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的患兒，該方法是值得推廣的[13,14]。