膽囊切除病史與術(shù)后膽總管結(jié)石的回顧性研究

葉海波，史政榮

(1.重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400050；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400050)

0 引言

隨著19世紀(jì)80年代第一例開腹膽囊切除術(shù)[1]的成功施行，其在實(shí)踐中不斷得到發(fā)展，開腹膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為一種較為安全、有效的術(shù)式?，F(xiàn)代科技的發(fā)展以及人們對腹腔鏡手術(shù)需求的增加，腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，并逐漸替代了開放式膽囊切除，成為膽囊切除主流術(shù)式。盡管手術(shù)安全易行、療效確切，但膽管、血管損傷等手術(shù)并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生[2]。有研究表明原發(fā)性膽總管結(jié)石患者既往有膽囊切除病史的暴露率比一般人群明顯多見[3]，且我們發(fā)現(xiàn)臨床中膽囊切除術(shù)后患者發(fā)生原發(fā)性膽總管結(jié)石的情況也不少見，提示原發(fā)性膽總管結(jié)石可能伴隨膽囊切除發(fā)生，或者兩者間有相關(guān)性。本文主要以原發(fā)性膽總管結(jié)石患者作為研究對象進(jìn)行回顧性分析，研究膽囊切除病史和術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的相關(guān)性和臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年1月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科收治的247例膽總管結(jié)石患者，其中原發(fā)性膽總管結(jié)石患者114例，繼發(fā)性因素導(dǎo)致或者不能排除的膽總管結(jié)石患者133例。以114例原發(fā)性膽總管結(jié)石患者作為實(shí)驗(yàn)組。所有的病例均經(jīng)過嚴(yán)格的病史詢問、查體、影像學(xué)以及外科手術(shù)確認(rèn)，其中男59例，女55例，年齡28～91歲，平均63.3歲。

1.2 方法

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石或者膽囊結(jié)石；(2)合并原發(fā)性肝癌、膽管癌或其它惡性腫瘤；(3)其他繼發(fā)性因素導(dǎo)致的膽總管結(jié)石，包括先天性、外傷性病變等。選取同期因闌尾炎入院的患者為對照組，共112例，其中男性53例，女性59例，年齡12～85歲，平均39.8歲。膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)彩超、CT、MRI或術(shù)中行膽管探查，至少其中一項(xiàng)提示膽總管結(jié)石；(2)既往行膽囊切除術(shù)，伴或不伴有膽總管探查；(3)膽道手術(shù)后至少兩年無膽道相關(guān)癥狀；(4)術(shù)前無肝內(nèi)膽管結(jié)石；(5)既往無手術(shù)造成的膽管狹窄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽囊切除病史分析

247例膽總管結(jié)石患者中，114例為原發(fā)性膽總管結(jié)石，61例患者有膽囊切除病史。膽總管結(jié)石患者中，原發(fā)性膽總管結(jié)石與膽囊切除病史為中等相關(guān)(Spearman等級相關(guān)系數(shù)0.336，Kendall等級相關(guān)系數(shù)0.336)。114例原發(fā)性膽總管結(jié)石病例中，46例既往有膽囊切除病史，占原發(fā)性膽管結(jié)石病例的40.4%，其中男21例，女25例。對照組112例中有膽囊切除病史者3例(2.7%)，其中男性0例，女性3例。實(shí)驗(yàn)組既往膽囊切除的暴露率明顯高于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=47.22，P=0.00；OR=24.58，95%CI 7.36～82.14)，詳見表1。

表1 原發(fā)性膽總管結(jié)石和闌尾炎患者膽囊切除史的分析(例)

其中，46例既往有膽囊切除病史的原發(fā)性膽總管結(jié)石患者中，膽囊切除術(shù)后與發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石的時(shí)間間隔為2～40年，平均13.8年。既往有切除膽囊病史患者中，開腹手術(shù)13例，腹腔鏡下切除術(shù)14例，數(shù)據(jù)缺失19例。46例既往行膽囊切除的原發(fā)性膽總管結(jié)石患者中，切除原因?yàn)槟懩医Y(jié)石的有23例，膽囊息肉的有0例，非結(jié)石性膽囊炎的1例，數(shù)據(jù)缺失22例；對照組3例曾行膽囊切除術(shù)，膽囊切除原因?yàn)槟懩医Y(jié)石的有0例，膽囊息肉者3例，非結(jié)石性膽囊炎者0例。

2.2 實(shí)驗(yàn)組組間變量的比較

原發(fā)性膽總管結(jié)石患者中有膽囊切除術(shù)病史與無膽囊切除病史兩組間比較，性別、年齡、臨床資料等差異見表2。結(jié)果表明，既往有膽囊切除病史與沒有膽囊切除病史的原發(fā)性膽總管結(jié)石患者相比，術(shù)前總膽紅素較低(P=0.01)。其余組間變量未見顯著差異。

表2 原發(fā)性膽總管結(jié)石患者有膽囊切除術(shù)病史組與沒有膽囊切除術(shù)病史組間變量的比較

3 討論

由于現(xiàn)今人們物質(zhì)生活水平、健康意識的不斷提高，我國以膽囊結(jié)石癥為主要代表的膽囊良性病變發(fā)生率逐年增加[5]，而目前膽囊切除術(shù)仍被認(rèn)為是對膽囊良性病變最為有效的方法。其次研究[3]發(fā)現(xiàn)原發(fā)性膽總管結(jié)石的危險(xiǎn)因素之一可能是膽囊結(jié)石，提示原發(fā)性膽總管結(jié)石可能是膽囊結(jié)石的長期并發(fā)癥。所以膽囊切除術(shù)后發(fā)生原發(fā)性膽總管結(jié)石可能增加，而這也正是膽囊切除術(shù)后容易忽視并且棘手的狀況，因此研究膽囊切除術(shù)術(shù)后與術(shù)后發(fā)生原發(fā)性膽總管結(jié)石的關(guān)系有重要的臨床意義。

膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與以下幾方面的因素有關(guān)：(1)Oddis括約肌(sphincter of Oddi，SO)、膽道功能障礙：由于Oddis括約肌和膽道受復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，膽囊切除后，一方面，膽囊和Oddis括約肌之間的調(diào)節(jié)通路消失，因此Oddis括約肌功能失調(diào)，喪失對膽汁排泄反射的反應(yīng)從而導(dǎo)致結(jié)石，并且Oddis括約肌的基礎(chǔ)壓力降低，也易引起腸道細(xì)菌等上行感染誘發(fā)結(jié)石。另一方面，機(jī)體對膽道的調(diào)控失調(diào)，導(dǎo)致膽道運(yùn)動障礙，膽汁代謝、排泄出現(xiàn)異常，誘發(fā)結(jié)石。(2)膽囊因素：膽囊對膽總管內(nèi)的流體壓力有緩沖作用，膽囊切除后，膽汁在膽道中更易出現(xiàn)回旋或者渦流[6]，從而誘發(fā)結(jié)石。(3)膽囊切除術(shù)后膽道菌群、微環(huán)境的改變：研究[7]發(fā)現(xiàn)Oddis括約肌障礙后導(dǎo)致膽道菌群、微環(huán)境變化，膽道感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)后膽結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更大。以上因素相互作用使膽管結(jié)石的發(fā)生率大大增加[8-10]。

但研究發(fā)現(xiàn)[3]，既往有膽囊切除病史與無膽囊切除病史的原發(fā)性膽總管結(jié)石患者中，Oddis括約肌狹窄程度無顯著差異，并且盡管膽囊切除后可能會出現(xiàn)Oddis括約肌的功能障礙，但Oddis括約肌仍舊能有效地加速膽汁的排泄和保持膽管的正常壓力[5]。本文通過對比原發(fā)性膽總管結(jié)石患者中有無膽囊切除兩組組間變量，發(fā)現(xiàn)有膽囊切除病史組術(shù)前總膽紅素有明顯差異(P=0.01)，結(jié)合以上研究，我們可以假設(shè)：膽囊切除影響的是膽道系統(tǒng)的代償功能，膽囊切除后，各個部位代償功能降低或機(jī)體對膽道系統(tǒng)調(diào)控作用下降，但仍能維持正常的膽汁排泄及膽管壓力等，而總的效應(yīng)卻導(dǎo)致原發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)生率的增加。

研究[3,12]發(fā)現(xiàn)既往行膽囊切除術(shù)的原發(fā)性膽總管結(jié)石患者發(fā)生膽道感染較為多見，但本次研究中既往有膽囊切除史的原發(fā)性膽總管結(jié)石病人患者白細(xì)胞、中性粒百分比、膽管炎等變量較無切除病史的原發(fā)性膽總管結(jié)石患者無明顯差異(P=0.95，P=0.05，P=0.59)，原因可能與樣本量、實(shí)驗(yàn)方法等有關(guān)，有待大樣本的前瞻性研究去驗(yàn)證。即便如此，也不可能排除上述因素的影響和作用，因?yàn)槟壳皩ρ芯康慕Y(jié)論大都是基于有限的小樣本回顧性研究，循證評價(jià)等級較低。并且因膽總管結(jié)石的患者數(shù)量逐年減少、隨訪困難，開展大數(shù)量樣本進(jìn)行前瞻性對照研究極為困難[5]。其次，當(dāng)前研究較少考慮這些因素的相互作用，因此其發(fā)病機(jī)制尚不明確。

此外，雖然本研究發(fā)現(xiàn)在有膽囊切除病史與無切除病史的原發(fā)性膽總管結(jié)石的患者中，糖尿病、高脂血癥等變量無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異(糖尿病P值：0.65，高脂血癥P值：0.71)，但仍不能排除原發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)生與膽囊切除病史有關(guān)。因?yàn)?6例有膽囊切除術(shù)病史的膽總管結(jié)石患者中，膽囊切除的原因?yàn)槟懩医Y(jié)石者23例，膽囊息肉者0例，非結(jié)石性膽囊炎者1例，數(shù)據(jù)缺失22例。因此代謝、遺傳等膽囊結(jié)石形成的原因可能也是原發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)生的誘因。不過由于樣本量偏少及數(shù)據(jù)缺失，還需進(jìn)一步研究。

目前關(guān)于膽囊切除術(shù)、原發(fā)性膽總管結(jié)石二者之間的關(guān)系尚未明確，并且術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的定義還不夠準(zhǔn)確，因此存在許多疑點(diǎn)，包括病例的選擇、排除、研究方法等，仍需進(jìn)一步的臨床及基礎(chǔ)研究。本研究使用改進(jìn)的術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行回顧性的研究，提示原發(fā)性膽總管結(jié)石可能是膽囊切除長期并發(fā)癥，因此膽囊切除術(shù)后的患者需適當(dāng)預(yù)防膽總管結(jié)石，控制代謝性疾病，注意飲食、運(yùn)動等。