高風險科室護理人員靜脈血栓栓塞癥認知及行為調查

王瑤，劉麗萍，李凱平

(重慶醫科大學附屬第一醫院血管外科，重慶 400016)

0 引言

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboemblism，VTE)是包括深靜脈血栓形成(Deep Venous Thrombosis，DVT)與肺血栓栓塞癥(Pulmonary Thromboembolism，PTE)在內的一組疾病，發病率處于急性冠狀動脈綜合征和腦卒中之后，是第三大常見的血管疾病，病死率僅次于腫瘤和心肌梗死[1-2]。靜脈血栓栓塞癥是醫院管理者及臨床醫護人員共同面臨的嚴峻問題。2011年原衛生部《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011版)》中明確將擇期手術后并發癥(DVT、PTE)列入了住院患者醫療質量與安全監測指標[3]。2018年國家衛生健康委員會再次要求加強PE和醫院內VTE防治能力建設，把院內VTE的防控地位上升到了國家層面[4]。近年來，骨科、ICU、腫瘤科、普外科等作為VTE高風險領域已陸續有相關的防治指南及專家共識發布[5-9]，VTE院內防控管理已引起國內廣泛關注。本研究擬調查VTE高風險科室護理人員對靜脈血栓栓塞癥的認知和防控落實情況，為進一步加強院內VTE防控提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采取目的抽樣的方法，于2020年11至12月，抽取某三甲醫院VTE高風險臨床科室的護理人員進行調查。納入標準：VTE高風險科室(包括ICU、老年科、婦產科、普外科、骨科、腫瘤科等)，取得護士執業資格證書，來院工作1年及以上，并自愿參加本研究。排除標準：在院短期學習或科間輪轉的進修生、規培生、研究生、實習生。

1.2 研究工具

采用自行設計的調查問卷，包括一般資料、VTE相關知識、VTE防控措施、護理態度四個部分。其中疾病相關知識共20個條目，答案錯誤計0分，正確計1分，得分越高表明知識水平越高；VTE防控措施含9個條目，根據行為是否正確實施分別計“1分、0分”，分數越高說明防控行為越好。護理人員對開展VTE防控工作的態度以單項選擇“贊同”“無所謂”和“不贊同”作答，如選擇“不贊同”則需說明理由，該項不計分。護理人員VTE防控工作的總體評價以單項選擇“滿意”“尚可”和“不滿意”作答，如選擇“不滿意”則需說明理由。同時，問卷設計了開放性題目，如“您認為目前有哪些因素影響VTE防控工作的開展？”“您對有效開展院內VTE防控有何建議？”

問卷經血管外科、呼吸內科5名醫護專家測評，內容效度(Content Validity Index，CVI)為0.841。正式調查前發放30份問卷進行預調查，問卷回答時間為5～7min，重測信度為0.811，內部一致性信度Cronbach’ s α系數為0.825。

1.3 調查方法

由經過統一培訓的調查人員發放調查問卷，調查對象獨自填寫，當場收回。共發放問卷240份，回收240份；其中有效問卷212份，有效率88.33%，無效問卷包括一般資料缺失達50%以上、條目回答不全、答案明顯矛盾者。

1.4 統計分析

采用Epidata3.1軟件，由雙人進行數據錄入。數據采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，研究對象一般資料及VTE相關知識、行為、態度中符合正態分布的計量資料采用均數±標準差(±s)表示，計數資料采用百分比、頻數表示。采用獨立樣本t檢驗和單因素方差分析進行相關因素比較，對其中方差不齊的數據，采用非參數秩和檢驗。P＜0.05表示有統計學差異。

2 結果

2.1 護理人員對VTE的認知情況

本次研究共有效調查VTE高風險科室212名護理人員，其中男性36人，女性176人，平均年齡(33.22±2.03)歲。護理人員對VTE知識回答正確率最高的3個項目依次為：肺栓塞的臨床表現、VTE的定義、確診DVT最方便有效的檢查方法；正確率最低的3個項目依次為：DVT病人一旦發生肺栓塞便可致命、是否知曉VTE風險評估量表、發生DVT的危險因素。詳見表1。

表1 護理人員對VTE的認知情況目(n=212)

2.2 不同人口學特征護理人員VTE知識得分比較

護理人員VTE知識平均得分為(16.55±1.69)分，不同科室、不同職稱護理人員對VTE相關知識得分差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 護理人員對VTE的認知得分比較(±s，分)

表2 護理人員對VTE的認知得分比較(±s，分)

注：#：t值；*：F值；△：Z值。

組別 例數 VTE認知得分 t/Z/F值 P值性別 男 36 17.28±2.21 0.320# 0.748女176 17.40±2.23年齡(歲) ≤29 131 17.36±2.15 0.956△ 0.620 30～39 69 17.32±2.46≥40 12 18.08±1.56工作年限(年) ≤5 113 17.17±2.27 2.354* 0.073 6～10 60 17.27±2.27 11～20 25 18.04±2.09≥21 14 18.50±1.54科室 普外科 76 17.24±2.36婦產科 34 17.65±2.45 ICU 20 17.68±1.73腫瘤科 18 16.18±1.29老年科 20 17.65±2.78骨科 17 18.25±1.34神經內科 9 16.56±0.88呼吸內科 12 17.83±2.55其他 6 17.40±2.32就職性質 在編 80 17.70±1.93 1.602# 0.111非編 132 17.20±2.38學歷 中專 4 17.00±1.83 0.346* 0.792 15.796△ 0.045大專 42 17.17±1.97本科 149 17.42±2.27碩士及以上 17 17.76±2.59職稱 初級 180 17.24±2.21 3.345* 0.037中級 30 18.33±2.16高級 2 16.50±2.12

2.3 護理人員對于開展VTE防控工作的態度

被調查者對于長久、持續地開展VTE防控工作多持贊同態度(96.95%)。調查對象對于目前本科室開展VTE防控工作表示滿意者僅占48.09%(63/131)，不滿意者占8.40%(11/131)，“尚可”為43.51%(57/131)。不滿意的理由包括：人力資源不足、領導層不重視、缺乏健全的VTE防控體系等。

2.4 護理人員VTE干預行為實施情況

本次調查中，131名護理人員所在的4個科室現已開展靜脈血栓栓塞癥防控工作。表3結果顯示，護理人員對VTE實施干預行為落實率最低的3個項目依次為：應用VTE評估量表、組建防控小組、定期知識考核。而采取物理預防措施及高危患者使用抗凝藥物落實率高，均為97.71%。

表3 護理人員實施VTE防控行為情況[n=131，例(%)]

2.5 不同人口學特征護理人員實施VTE干預行為得分比較

已開展VTE防控舉措的4個科室中，護理人員VTE干預行為平均得分為(5.97±2.02)分，因數據不滿足正態分布和方差齊同，選擇非參數秩和檢驗，得出僅科室之間有統計學差異，Z=21.355，P=0.000，詳見表4。

表4 不同科室間實施VTE干預行為得分比較(n=131，人)

2.6 護理人員VTE認知及行為得分等級分布情況

將認知及行為得分劃分為差、中、優三個等級，其中差：總分低于滿分的60%；優：總分大于等于滿分的85%，中等得分則介于兩者之間。見表5。

表5 護理人員VTE知識和行為得分等級分布[n(%)]

3 討論

3.1 護理人員對VTE的認知水平有待提高

調查顯示，護理人員對VTE的認知處于中等水平，對相關知識掌握不全面、不均衡，尤其是對肺栓塞的認識存在一定偏差。約99%被調查者能準確識別PTE的特征性臨床表現，但75%被調查者認為DVT患者一旦發生PTE便可致命，說明護理人員對PTE認識不足。PTE臨床表現具有不典型、非特異性的特點，可表現為呼吸困難、咳嗽、咯血、暈厥等，而典型三聯征(胸痛、呼吸困難及咯血)僅占臨床PTE患者中的20%[10]。由于臨床表現缺乏特異性，導致PTE漏診率或誤診率高達67%～79%，未經治療的病死率高達25%～30%，但如能早期識別、診斷和治療可使病死率降至2%～8%[11-14]。2018年《肺血栓栓塞診治與預防指南》推薦簡化的Wells評分、修訂版Geneva評分量表，并結合D-二聚體來進行早期PTE臨床可能性評估[15]，臨床疑診肺栓塞的首選檢查方式為多層螺旋CT肺動脈造影(CTPA)[12]。因此，護理人員可通過量表、實驗室指標、PTE危險分層、影像學檢查等多種方式來早期識別PTE，并評估患者病情嚴重程度及預后情況[16]。

調查顯示，護理人員對DVT風險評估量表和危險因素的認識不全面，得分率不足40%。血栓風險評估量表包含引起VTE的多種危險因素，并能在一定程度上預測VTE的風險等級，指導醫務人員采取不同的預防措施。根據不同科室類別選擇恰當的VTE風險評估量表，能有效促進院內VTE防控體系實施[16-18]。調查中發現“是否閱讀過VTE指南”持肯定回答的護理人員不足半數，說明相關科室護理人員對VTE相關指南的重視和培訓不足。

不同科室護理人員知識得分存在差異，其中骨科最高，腫瘤科最低，與徐園等[19]的研究結果一致。這可能與骨科手術患者DVT發生率相對較高，科室重視并加強護理人員培訓學習有關。不同職稱護理人員知識得分存在差異，中級職稱知識得分較高，與王曉杰等[20]的研究調查結果基本一致，可能與他們作為科室骨干，承擔臨床工作量大，參加學術交流學習機會較多有關。

3.2 護理人員對VTE防控持積極態度

大多數受調查者對于長期開展VTE防控工作持贊同態度，將有利于全院VTE防控體系的建立和推廣。護理人員積極向上的態度，是護理行為的動力，是實現醫護患三方共同參與的前提，更是提升護理質量的前提[21]。VTE高風險科室護理人員滿意度直接影響VTE防控工作的實施。可以看出，雖然護理人員對VTE防控工作持積極態度，但對科內目前開展VTE防控工作滿意度并不理想，說明大家也認識到目前開展VTE防控工作的不足。主要影響因素為人力資源配置不足，可能與臨床護理人員工作強度大、精力不足、壓力較大有關。因此，院科兩級管理者應重視VTE防控工作的開展，合理配置人力資源，關注臨床護理人員心理狀況，適時減壓。

3.3 護理人員實施VTE防控行為不到位

護理人員在實施VTE防控行為得分為“差”等級者占多數，其中VTE風險評估量表應用率較低，與李海燕等[22]的研究調查結果基本一致，同時與護理人員對VTE風險評估量表認知不足具有一致性和相關性。VTE防控行為的實施依據于血栓風險評估的結果，正確認識并規范應用血栓風險評估量表可及時、有效預測住院患者血栓發生風險[23]。護理人員作為VTE防治的重要組成部分，管理部門應加強他們對VTE風險評估工具的全面認識，才能促進VTE防控措施有效落實。

不同科室護理人員行為得分存在差異，其中骨科護理人員VTE防控行為得分明顯高于其他高風險科室，VTE風險評估表使用率最高(94.12%)，與骨科VTE知識得分高具有一致性和相關性。各科室護理人員行為得分的不均衡，可能與院內VTE防控體系不夠完善，科室重視與落實程度不一致有關。由此提示，應從院級層面加強VTE防控的培訓，建立MDT團隊，落實相應的質控監督機制，從而促進全院VTE高風險科室的整體防控水平提升[24-25]。

4 小結

研究顯示，VTE高風險科室護理人員對VTE知識掌握不全面、不均衡，VTE防控行為落實不足。管理者需加強全院性的培訓與質控監督，促進高風險科室人員增強VTE風險認知和落實防控措施，不斷健全完善院內VTE防控體系。