復(fù)雜平滑肌瘤累及心肝腎行胸腹聯(lián)合體外循環(huán)手術(shù)的護(hù)理及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

廖丹，陳小俊，羅桂元，龔鳳球，區(qū)金華，林建，黃蝶婷，陳茂根

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，廣東 廣州 510080)

0 引言

平滑肌腫瘤是一種與大多數(shù)非典型非遲發(fā)性肌細(xì)胞成分相關(guān)的組織學(xué)類型，其惡性潛能尚不確定，惡性程度的特點(diǎn)仍有很大差異，影響預(yù)后[1]。子宮平滑肌腫瘤根治術(shù)后的遠(yuǎn)期存活率可達(dá)14.04%(8/57)[2]。平滑肌腫瘤侵犯肝臟，難以實(shí)現(xiàn)腫瘤原位游離緣根治切除時(shí)，需要通過自體肝移植，并在下腔靜脈或肝臟病變中進(jìn)行良好的血管重建。自體肝移植只能在少數(shù)移植中心實(shí)施，文獻(xiàn)報(bào)道約100例[3]。對(duì)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)水平要求高，需要專業(yè)精湛的手術(shù)團(tuán)隊(duì)良好配合[4]。充分的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，手術(shù)護(hù)士嫻熟的手術(shù)配合，及時(shí)準(zhǔn)確的應(yīng)用各類藥物和恰當(dāng)?shù)妮斠狠斞?，完善術(shù)中血容量管理及術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)與管理，是提高手術(shù)效率及保證手術(shù)順利安全進(jìn)行的關(guān)鍵[5]。我院于2019年6月27日實(shí)施了國(guó)內(nèi)首例自體肝移植切除下腔靜脈平滑肌腫瘤。手術(shù)術(shù)程成功，手術(shù)耗時(shí)560min，術(shù)中出血約10 000mL?，F(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合匯報(bào)如下。

1 臨床資料

患者，男，52歲。因“上腹部不適4月余，雙下肢水腫半月余”入院。CT示：下腔靜脈上段平滑肌瘤累及肝靜脈及左腎靜脈，MR示：下腔靜脈軟組織腫物6.7cm×5.3cm×14.5cm，從肝靜脈延伸至左腎靜脈(圖1)。入院診斷為：下腔靜脈腫瘤。經(jīng)全院多學(xué)科會(huì)診討論后，排除手術(shù)禁忌證，擬行下腔靜脈平滑肌肉瘤切除、人工血管重建下腔靜脈、全肝切除自體肝移植、右腎靜脈切斷重建術(shù)。

患者在全麻下實(shí)施手術(shù)，采用傳統(tǒng)背馱法自體肝移植。肝臟上下的下腔靜脈在腔靜脈團(tuán)之外被解剖(圖2A-C)。肝十二指腸韌帶分為肝總動(dòng)脈、膽總管和門靜脈，分別切斷。建立體靜脈-靜脈旁路(VVB)以維持機(jī)體循環(huán)穩(wěn)定。經(jīng)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管插管于腎下腔靜脈及門靜脈，建立體循環(huán)血流通道。打開分流管后，門靜脈和肝后下腔靜脈可以安全交叉夾閉，肝和腔靜脈腫瘤可以完全分離到后床。立即用冷組織胺-色氨酸-酮戊二酸溶液和UW保存液灌注肝臟。然后在肝下和肝上靜脈之間縫合人造血管移植物(圖2D)。右腎靜脈與移植物端側(cè)吻合，距靜脈匯合處約2cm。右腎靜脈與人造血管在匯合處約2cm處進(jìn)行端側(cè)吻合。經(jīng)肝靜脈下段切除腫瘤后，放置于冰上。雖然肝靜脈完整，無腫瘤侵犯，但仍需行血管成形術(shù)以縮短右肝靜脈與左肝中靜脈主干的距離(圖3 A-C)。采用背馱式吻合將肝臟原位移植到人造血管移植物上。行門靜脈、肝總動(dòng)脈、膽管端對(duì)端吻合。手術(shù)時(shí)間手術(shù)歷時(shí)560min，其中VVB 200min，術(shù)中失血10000mL，同時(shí)輸注12單位紅細(xì)胞和600毫升新鮮冰凍血漿。患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸平穩(wěn)，肝功能正常于術(shù)后22天出院。在術(shù)后8周的隨訪中，無腫瘤復(fù)發(fā)、壞死或不愈合的跡象。

2 術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.1 自體肝移植植入前風(fēng)險(xiǎn)

移植器官在離體無血狀態(tài)下保持活力，則要求常溫下的缺血時(shí)間越短越好。器官熱缺血時(shí)間過長(zhǎng)，保存環(huán)境溫度過高或過低，置入前期存放時(shí)間過長(zhǎng)等，都會(huì)給供器官質(zhì)量帶來致命性傷害。

2.2 術(shù)中多階段用藥風(fēng)險(xiǎn)

體外循環(huán)下下腔靜脈平滑肌肉瘤切除、人工血管重建下腔靜脈、全肝切除自體肝移植、右腎靜脈切斷重建術(shù)手術(shù)步驟復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，各手術(shù)階段用法藥存在差異：體外循環(huán)期間，需要全身肝素化，使用抗凝劑；腔靜脈腫瘤切除人工血管重建腔靜脈，自體肝切除移植期間，易出血，導(dǎo)致術(shù)中低血壓，術(shù)中使用大量血制品及凝血因子，存在相互拮抗風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 術(shù)中低血容量風(fēng)險(xiǎn)

在腔靜脈腫瘤切除期間，易導(dǎo)致術(shù)中急性出血，出入量變化大，患者存在低血容量風(fēng)險(xiǎn)，特別在腔靜脈阻斷和自體肝臟植入階段。

2.4 術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)

體外循環(huán)期間，需持續(xù)降溫，以降低心肌耗氧量。自體肝切除期間需輸入大量低溫血液制品，自體肝臟在植入階段開放血流前，需在低于4℃的低溫灌注液保存。麻醉劑的應(yīng)用導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)障礙，整個(gè)手術(shù)過程存在低體溫風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 術(shù)中發(fā)生皮膚壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)

因手術(shù)創(chuàng)傷，低溫體外循環(huán)的刺激，患者末梢循環(huán)受損，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間處于低溫狀態(tài)，術(shù)中失血多，患者易發(fā)生術(shù)中皮膚壓力性損傷[6]。

3 手術(shù)護(hù)理配合

3.1 人員配置與管理

根據(jù)手術(shù)需求合理配置護(hù)理人員。因手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，開展的例數(shù)少，手術(shù)配合工作繁雜，因此，配備經(jīng)驗(yàn)豐富，應(yīng)急能力強(qiáng)的手術(shù)護(hù)士5名。護(hù)士術(shù)中分工明確，責(zé)任到人。設(shè)器械護(hù)士2名，巡回護(hù)士3名。1名巡回護(hù)士負(fù)責(zé)自體肝臟的修整灌注，以及與器械護(hù)士進(jìn)行手術(shù)用物清點(diǎn)。1名負(fù)責(zé)術(shù)中患者物品供應(yīng)、病情觀察、術(shù)間設(shè)備的準(zhǔn)備及使用。1名負(fù)責(zé)術(shù)中輸液輸血及用藥管理。所有人員術(shù)前參加由肝膽外科、器官移植外科、血管外科、心臟外科、麻醉科、體外循環(huán)科等多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)組織召開的兩次跨學(xué)科手術(shù)病例討論及手術(shù)規(guī)劃會(huì)議，熟悉手術(shù)實(shí)施綜合方案和應(yīng)急反應(yīng)計(jì)劃。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

3.2.1 術(shù)間環(huán)境準(zhǔn)備與布置

安排寬敞手術(shù)間，調(diào)節(jié)室溫至21℃-25℃，濕度至55%-60%。術(shù)間的布置需滿足體外循手術(shù)及器官移植手術(shù)要求。術(shù)間布局如圖4。

3.2.2 術(shù)前物品準(zhǔn)備

根據(jù)術(shù)前多學(xué)科討論匯總準(zhǔn)備各專科手術(shù)物品。①常規(guī)敷料及器械：肝移植儀、肝灌注儀、大血管儀、體循儀、胸骨鋸、腹部自動(dòng)拉鉤、腎移植特儀、食道超聲儀；②術(shù)中可能使用的急救儀器設(shè)備：除顫儀、胸骨鋸主機(jī)、體外循環(huán)機(jī)、食道超聲機(jī)、血液回收機(jī)、制冰機(jī)、液體加溫機(jī)、控溫機(jī)、控溫毯、高頻電刀機(jī)等，檢查儀器設(shè)備的性能完好并擺放在相應(yīng)的位置備用；③耗材：2-0--8-0血管縫線、1-0--4-0可吸收縫線、3-7號(hào)CV縫線、戈?duì)柸斯ぱ?18/20mm)、止血材料；④各類藥物及血液制品：肝素、魚精蛋白、血管活性藥物、白蛋白、人纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等。

3.2.3 術(shù)中獲得性壓瘡的評(píng)估及預(yù)防

該手術(shù)患者術(shù)前即出現(xiàn)下肢皮膚水腫，全身皮膚抵抗力低下，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，自體肝移植階段處于低溫狀態(tài)，失血過多，更容易發(fā)生術(shù)中壓瘡。為防止患者發(fā)生皮膚壓力性損傷，我們采用了綜合防護(hù)措施：①根據(jù)術(shù)前病情及患者基本情況，采用壓瘡評(píng)分量表進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。②按評(píng)估得分給予保護(hù)，保持受壓部位皮膚微環(huán)境健康，避免潮濕，保持接觸皮膚的體位單平整，避免折疊皺褶。使用硅膠手術(shù)床墊，增加患者受壓部位支撐面。③術(shù)前在骶尾部、肩胛骨、腳踝關(guān)節(jié)等骨骼突出部位粘貼壓瘡貼保護(hù)，頭部使用圈形啫喱墊予以固定，膝部和足部遠(yuǎn)端使用軟枕支撐，使其保持懸浮狀態(tài)。④安置體位時(shí)，使肢體處于功能體位，避免器官、神經(jīng)、血管等受壓，避免肌肉損傷。術(shù)中調(diào)整或改變體位時(shí)，再次檢查受壓部位皮膚。選擇合適型號(hào)的醫(yī)療器械，盡量避免皮膚與器械直接接觸。術(shù)后認(rèn)真檢查，詳細(xì)記錄。該患者手術(shù)近560min，術(shù)后受壓部位未發(fā)生壓瘡。

3.2.4 手術(shù)感染的預(yù)防

手術(shù)感染是器官移植手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，也是該手術(shù)主要死因之一[7]。由于該手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者切口暴露在空氣的時(shí)間也加長(zhǎng)，使切口創(chuàng)面滋生細(xì)菌數(shù)量增多，皮膚組織長(zhǎng)期牽拉造成損傷，局部供血不足導(dǎo)致抵抗力下降致感染概率明顯增加。①術(shù)前1h層流空氣消毒手術(shù)房間，手術(shù)間控制過多的人員流動(dòng)及手術(shù)參觀，減少手術(shù)間空氣污染；②參加手術(shù)的護(hù)理人員必須熟悉手術(shù)步驟，提高醫(yī)護(hù)之間的默契程度，有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低切口的感染概率；③在麻醉插管后、手術(shù)切皮前0.5～1.0h，遵醫(yī)囑將配置好的抗生素從靜脈中緩慢滴注；出血＞1600mL，手術(shù)時(shí)間＞3h，遵醫(yī)囑使用第2劑抗生素。④修整自體肝臟時(shí)，給予16萬單位慶大霉素噴灑在肝表面，器官低溫灌注及保存時(shí)嚴(yán)格遵循無菌操作要求。該患者術(shù)后未發(fā)生感染。

3.3 術(shù)中觀察及護(hù)理

3.3.1 自體肝切除、修整與灌注

肝臟獲取與肝臟灌注的準(zhǔn)備工作需同時(shí)進(jìn)行或提前準(zhǔn)備。自體肝移植手術(shù)人員。按照規(guī)定的流程盡快內(nèi)切取出肝臟，并立即用冷組織胺-色氨酸-酮戊二酸溶液和UW保存液灌注快速灌注器官，直視檢查灌注液沒有血凝塊，然后使用0℃-4℃新鮮冰凍血漿灌注，切除肝靜脈下段腫瘤，同時(shí)修剪整形肝靜脈以備肝臟植入時(shí)使用。修整好的供肝置于準(zhǔn)備好的無菌鹽水冰屑上。全過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止污染。供肝修整過程中也需嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，防止無菌臺(tái)被污染、供肝滑落[8]。

3.3.2 術(shù)中藥物的使用與管理

移植手術(shù)術(shù)中病情變化快，用藥復(fù)雜，為保證術(shù)中及時(shí)準(zhǔn)確的給藥，因此需把握以下用藥原則：要專人負(fù)責(zé)術(shù)中藥物的使用與管理；根據(jù)術(shù)中監(jiān)測(cè)結(jié)果及手術(shù)醫(yī)囑及時(shí)用藥，藥物的使用方法及使用時(shí)間嚴(yán)格遵照醫(yī)囑；根據(jù)手術(shù)各階段需要合理用藥，各期用藥須雙人核對(duì)及時(shí)詳細(xì)記錄。該手術(shù)患者具體用藥方案：①合理使用抗生素，手術(shù)前0.5-1h，手術(shù)超過3h時(shí)，使用特治星4.5g加0.9%氯化鈉溶液100mL靜脈點(diǎn)滴；②準(zhǔn)確計(jì)算患者肝素使用量：在建立體外循環(huán)前，按35mg/kg計(jì)算給藥總計(jì)用量。根據(jù)ACT測(cè)定值計(jì)算患者使用魚精蛋白量。合計(jì)使用：470g，靜脈推注，使用過程中嚴(yán)密觀察患者心率及血壓變化；③自體肝移植開放血流后，使用洛賽克40mg加入0.9%氯化鈉溶液20mL，靜脈推注。甲強(qiáng)龍50mg加入0.9%氯化鈉溶液100mL，靜脈滴注；④關(guān)腹前使用抗排斥藥巴利昔單抗凍干粉劑(舒萊)20mg加入0.9%氯化鈉溶液50mL，靜脈泵注，30min內(nèi)輸注完畢。

3.3.3 術(shù)中血容量的管理

該手術(shù)涉及手術(shù)?？贫?、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)大、穩(wěn)定循環(huán)是手術(shù)期間的重點(diǎn)。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)循環(huán)指標(biāo)，加強(qiáng)術(shù)中液體管理，血容量和血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，保護(hù)患者重要器官[9]。(1)靜脈通道的分配管理：①外周靜脈2條：輸注抗生素、促凝血因子等，②中心靜脈1條：輸注血管刺激性大的藥物，需迅速起效的藥物，③擴(kuò)管藥與升壓藥分通道輸注，④管道標(biāo)識(shí)清晰：靜脈管道采用藍(lán)色標(biāo)簽，動(dòng)脈管道采用紅色標(biāo)簽。(2)液體種類的選擇，需全方位綜合評(píng)價(jià)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。(3)自體肝移植無肝期使用體外靜脈轉(zhuǎn)流維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)注意腎功能的保護(hù)。在自體肝臟植入恢復(fù)血流初期，因手術(shù)出血多，出現(xiàn)血壓下降，采用多通路補(bǔ)充血液和凝血因子，維持血壓穩(wěn)定。

3.3.4 術(shù)中控溫技術(shù)的落實(shí)與監(jiān)測(cè)

在手術(shù)過程中多方面因素可導(dǎo)致患者低體溫，巡回護(hù)士應(yīng)熟練掌握術(shù)中患者體溫控制方法，嚴(yán)格把握手術(shù)期間升、降溫的時(shí)間點(diǎn)。維持患者體溫穩(wěn)定，防止患者出現(xiàn)低體溫相關(guān)并發(fā)癥。手術(shù)開始前保溫，無肝期采用局部器官降溫，自體肝臟植入期器官局部升溫；術(shù)中控溫技術(shù)的落實(shí)與監(jiān)測(cè)。根據(jù)手術(shù)不同時(shí)段及時(shí)調(diào)節(jié)環(huán)境溫度，手術(shù)床使用水循環(huán)控溫毯，術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要，輔助升溫和降溫。下肢使用充氣式加溫裝置，在手術(shù)開始前及手術(shù)恢復(fù)過程中，調(diào)節(jié)至37℃。輸液輸血采用加溫儀，溫度調(diào)節(jié)在37℃，溫鹽水沖洗傷口，冰屑局部降溫等；升、降溫環(huán)節(jié)輔助措施應(yīng)緩慢，逐步調(diào)節(jié)，持續(xù)監(jiān)測(cè)溫度等[10]。

綜上所述，對(duì)于平滑肌腫瘤侵犯重要器官等重大疑難復(fù)雜手術(shù)，需要專業(yè)精湛的手術(shù)團(tuán)隊(duì)良好配合，充分的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，基于循證護(hù)理依據(jù)制定細(xì)致護(hù)理計(jì)劃，有效提高手術(shù)效率及保證手術(shù)順利安全進(jìn)行。安全合適的手術(shù)治療方案加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理可以明顯降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者能早日康復(fù)。

注：圖形圖例顯示下腔靜脈有一個(gè)6.7×5.3×14.5 cm的軟組織塊，向肝靜脈和左腎靜脈延伸。磁共振成像(A, B)和計(jì)算機(jī)斷層掃描圖(C, D)。

手術(shù)圖像

組織學(xué)證實(shí)為平滑肌腫瘤