早期運動功能障礙管理在重癥病毒性腦炎患兒中的應用研究

陳 利，伍中華

(宜賓市第一人民醫(yī)院兒科，四川 宜賓 644000)

病毒性腦炎(Viral Encephalitis, VE)是兒童時期最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病之一，是由于病毒侵入腦內(nèi)引起顱內(nèi)感染所導致的腦膜和腦實質(zhì)彌漫性炎性反應[1]。常見的病原體包括腸道病毒、腮腺炎病毒、皰疹病毒和蟲媒病毒等。重癥病毒性腦炎(Severe Viral Encephalitis, SVE)是VE中的嚴重類型，往往伴有嚴重意識障礙、驚厥或驚厥持續(xù)狀態(tài)、運動功能障礙、呼吸衰竭及其他臟器衰竭，病情進展迅速，預后差，致殘率和死亡率均高，約20%的患兒遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[2]。流行病學調(diào)查顯示，SVE占所有兒童死亡病因的19.9%，在感染性疾病中僅次于重癥肺炎，極大威脅兒童的生命健康[3]。SVE患兒常在發(fā)病早期就出現(xiàn)運動功能障礙，包括肌肉痙攣、肌腱攣縮、關(guān)節(jié)僵直畸形等[4]。運動功能障礙管理是指充分了解神經(jīng)重癥患兒的意識狀態(tài)和配合程度，進行運動功能減退評定并積極規(guī)范地早期介入運動康復措施以促進患兒運動功能的恢復[5]。研究證實，早期神經(jīng)康復治療能改善SVE患者預后，降低致殘率及死亡率，提高患者生活質(zhì)量[6]。運動功能障礙管理是屬于神經(jīng)重癥康復的重要組成部分，本研究將早期運動功能障礙管理應用于兒童SVE患者中，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2018年10月～2020年1月在宜賓市第一人民醫(yī)院兒科住院的SVE患兒60例為研究對象。納入標準：所有患兒均符合《諸福棠實用兒科學》(第八版)中關(guān)于重癥病毒性腦炎診斷的診斷標準[7]；均完善了相關(guān)腦脊液檢查、頭顱MRI及腦電圖檢查后確診；均存在不同程度的運動功能障礙；首次發(fā)病且未接受康復治療的患者。排除標準：合并其他系統(tǒng)感染；合并嚴重的心、肺、肝、腎等基礎(chǔ)疾病史；由細菌、結(jié)核桿菌、真菌等其他病原菌感染所導致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；自身免疫性腦炎；有癲癇病史；伴顱內(nèi)腫瘤；伴先天性腦部疾病。所有患兒按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各30例。其中觀察組：男19例，女11例；年齡4.6～14.9歲，平均(6.57±2.76)歲；病程2.8～15.7 d，平均(3.72±2.46)d；對照組：男18例，女12例；年齡4.5～14.8歲，平均(6.3±2.45)歲；病程2.7～14.8 d，平均(3.68±2.53)d。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2方法:對照組予以抗病毒、降低顱內(nèi)壓、控制驚厥、降溫、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療。觀察組在治療組基礎(chǔ)上在患兒無持續(xù)高熱，未頻繁抽搐，生命體征穩(wěn)定，持續(xù)24 h顱內(nèi)壓維持在正常范圍的情況下，予以早期運動功能障礙管理。具體措施如下：①在急性期，將患兒良肢位擺放，每2小時變換一次體位；②患兒存在意識障礙時，按一定時間間隔加強肢體被動活動，并加強對癱瘓肢體的監(jiān)護，若發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限時積極干預，避免關(guān)節(jié)僵直，也應避免過度暴力牽伸關(guān)節(jié)造成軟組織損傷。被動活動包括：被動體位轉(zhuǎn)換、關(guān)節(jié)肌肉被動牽伸、床上被動坐位、被動四肢及軀干關(guān)節(jié)活動度維持等。先健側(cè)再患側(cè)活動；③患兒清醒后遵循循序漸進的原則為患兒實施訓練：主要運用Bobath技術(shù)及懸吊訓練技術(shù)等糾正異常運動姿勢，刺激形成正確運動認知，誘導主動運動；④平衡訓練：協(xié)助患兒進行翻身以及體位轉(zhuǎn)換，利用平衡板、平衡球等對患兒進行坐位及站立位平衡訓練；⑤作業(yè)療法：訓練患兒進行簡單日常生活訓練，包括：進食、穿衣、脫衣、扣扣子、穿鞋子等。訓練患兒手眼協(xié)調(diào)，進行手工作業(yè)，如擺積木、串珠子等；⑥認知功能訓練：對有認知障礙的患兒，采用音樂療法、言語認知訓練、感覺統(tǒng)合訓練等進行訓練；⑦理療：采用低頻脈沖電刺激、中頻脈沖電刺激等。上述運動訓練時間為30 min/次，2次/d，持續(xù)4周。

1.3觀察指標:于干預前及干預后4周評價以下指標：①采用粗大運動評定(gloss motor function measurescale, GFMF)量表[8]評價粗大運動功能，該量表包括5個領(lǐng)域88個條目，每項按完成度計分0～3分，最后得分分別除以每個領(lǐng)域的總分，再將5個領(lǐng)域評分之和除以5得到最終得分。得分越高，粗大運動功能越好。②采用數(shù)字腦電圖儀(型號：NT9200，生產(chǎn)企業(yè)：上海涵飛醫(yī)療器械有限公司)完善腦電圖及腦干誘發(fā)電位檢查。腦電圖評分參考Young標準[9]：Ⅰ級為5分，Ⅱ級4分，Ⅲ級3分，Ⅳ級2分，Ⅴ級和Ⅵ級均為1分。腦干誘發(fā)電位評分參考Greenberg標準[10]：Ⅰ級為3分，Ⅱ級為2分，Ⅲ級為1分，Ⅳ級為0分。③采用de Morton活動指數(shù)(de Morton Mobility Index, DEMMI)[11]評價患兒活動能力及動靜態(tài)的平衡能力。DEMMI包括：床上活動、椅上活動、靜態(tài)平衡、步行及動態(tài)平衡五個方面共15個項目，每項計0～2分，總分0～19分，將評估得到的原始分數(shù)換算為DEMMI分數(shù)，0～40分為活動能力低，41～73分為中等，74～100分為活動能力好。

2 結(jié)果

2.1兩組干預前后GFMF量表評分比較:干預前，兩組GFMF量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組GFMF量表評分高于本組干預前，觀察組GFMF量表評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后GFMF量表評分比較 分)

2.2兩組干預前后腦電圖及腦干誘發(fā)電位評分比較:干預前，兩組腦電圖及腦干誘發(fā)電位評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組腦電圖及腦干誘發(fā)電位評分高于干預前，觀察組腦電圖及腦干誘發(fā)電位評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后腦電圖及腦干誘發(fā)電位評分比較分)

2.3兩組干預前后DEMMI評分比較:干預前，兩組DEMMI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組DEMMI評分高于本組干預前，觀察組DEMMI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后DEMMI評分比較 分)

3 討論

VE好發(fā)于兒童，病毒侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，引起急性腦實質(zhì)炎性反應損傷，造成神經(jīng)元損傷、血管內(nèi)皮細胞變性、血管周圍組織壞死、神經(jīng)脫髓鞘病變等，使神經(jīng)元突觸間遞質(zhì)傳遞功能障礙，最終致使兒童發(fā)生運動、智力、語言、感覺等功能障礙[12]。隨著兒童重癥醫(yī)學的發(fā)展，挽救了越來越多的SVE患兒的生命，但由于嚴重的腦損傷，還是有較多SVE患兒遺留了不同程度的意識功能障礙、吞咽功能障礙、運動功能障礙等嚴重后遺癥，極大地降低了患兒生活質(zhì)量，成為社會和家庭的沉重負擔。因此，近年來神經(jīng)重癥的早期康復成為醫(yī)護人員關(guān)注的重點。神經(jīng)重癥的早期康復在成人已積累較多經(jīng)驗，其有效性和安全性已得到證實，但兒童的神經(jīng)重癥康復的研究還較少。神經(jīng)重癥患兒最常見和棘手的功能障礙是運動功能障礙，而運動功能障礙管理是神經(jīng)重癥康復綜合康復治療體系的重要組成部分，是在有效控制原發(fā)病及并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，充分評估患兒病情，在以醫(yī)療安全為前提下，強調(diào)早期選用適宜的康復技術(shù)介入康復治療，從而達到加快患兒功能恢復，減少并發(fā)癥，降低致殘率，促進快速康復的目的[5]。

研究表明，人類中樞神經(jīng)系統(tǒng)在腦損傷后有很強的可塑性，可通過形成側(cè)支循環(huán)，利用未損傷的傳導通路等途徑重組自身功能[13]。而且，臥床3～5周，關(guān)節(jié)固定3周以上，肌肉強度就會明顯減弱[14]。因此目前普遍認為，在腦損傷后，當患兒生命體征穩(wěn)定就應積極予以有效的康復干預措施，以提高臨床療效并降低致殘率[15]。早期介入的運動功能障礙管理，利用形式多樣的運動康復方式進行正常運動模式的輸入，盡可能地為患兒提供多方面的運動刺激，以促進大腦功能恢復和重建。研究證實，越早開始康復治療干預越能獲得更好的療效[16]。崔偉麗等研究表明，早期康復介入可促進SVE并植物狀態(tài)患兒意識狀態(tài)及運動認知功能的恢復，對患兒的預后有明顯的促進作用[17]。蘇慧霞等研究表明，以運動訓練為主的早期促醒康復干預用于SVE伴植物狀態(tài)病兒可有效改善意識狀態(tài)，提高肢體活動功能，并有助于促進認知水平恢復[18]。腦電圖是反映大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)的重要指標之一，SVE患兒腦電圖異常率可達78.75%～100%，腦電圖的恢復情況可反映SVE患兒的預后。腦干誘發(fā)電位則被用于評價腦干功能狀態(tài)，顯示認知功能情況，可反映病變的嚴重程度。本研究對SVE患兒采用早期運動功能障礙管理，結(jié)果提示，干預后，觀察組GFMF量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組腦電圖及腦干誘發(fā)電位評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組DEMMI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果提示，早期介入運動功能障礙管理可提高SVE患兒粗大運動功能能力，改善腦電圖及腦干誘發(fā)電位異常，提高患兒活動能力及平衡能力，促進運動功能恢復。

綜上所述，對SVE患兒進行早期運動功能障礙管理可促進患兒運動功能恢復，改善預后。