臨床藥師關于新生兒先天性肛門閉鎖合并感染的用藥分析

李鑫

兒童醫院藥學工作的重點是以患兒為中心，開展藥學服務，提高重癥及疑難疾病的藥物治療水平。小兒在不同的發育時期，生理參數，疾病特點存在一定差異，進行藥物治療時，較成人復雜，要求臨床藥師建立藥學知識與臨床診療相結合的藥學治療思維，參與臨床藥物治療工作。本文以臨床藥師參與治療新生兒先天性肛門閉鎖合并感染為例，淺談藥師參與臨床治療的體會。

1 ?疾病及主要診治情況

1.1 患兒基本情況

患兒，女，15天，5天前家長發現患兒出現腹脹，以全腹膨隆為主，呈進行性加重，并停止排氣排便，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無膽汁樣液體，未給予診治。1天前患兒家屬發現患兒肛門位置異常，腹脹進一步加重，并伴有腹壁紅腫，就診于河北省兒童醫院。血常規：WBC 13.7×109/L，LY% 47.7%，GR% 40.6%，HGB 132.0g/L，立位胸腹平片：腸管脹氣明顯，下腹部可見大量大便影。門診以"腹脹待查、肛門畸形"收入普通外科。入院查體：T 36.7℃，P

140次/分，R 37次/分，Wt 3.15kg。精神反應差，全身皮膚輕度黃染，

前囟平，張力不高。咽紅腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率140次/分，心音有力，律整，各瓣膜區未聞及病理性雜音，P2>A2。腹部高度膨隆，下腹壁紅腫明顯，腹壁靜脈輕度曲張，可見腸型，未見蠕動波;腹脹明顯，肝脾未觸及，未觸及包塊，觸之患兒哭鬧明顯，有輕度肌緊張，叩診呈鼓音，移動性濁音陰性;腸鳴音弱。外科情況：女性幼稚外陰，肛門閉鎖，正常肛門位置表面覆蓋皮膚，肛穴前緣近舟狀窩處可見瘺口，直徑約6mm，止血鉗探入可探及后兜，深約0.5cm，厚約0.2cm，拔去止血鉗后有少量黃色惡臭樣大便及氣體排出。入院初步診斷：1、先天性肛門畸形;2、急性腹膜炎;3、全身炎性反應綜合征。出院診斷：1、先天性肛門閉鎖;2、腸梗阻;3、急性腹膜炎;4、膿毒血癥。

1.2 治療經過

入院后給予重癥監護給予保守治療。禁食水，胃腸減壓，保留尿管監測尿量，查肛管清潔灌腸;給予頭孢甲肟、美羅培南、奧硝唑抗感染治療;給予免疫球蛋白、血漿靜點增強患兒免疫力。

2 ?用藥分析

2.1 用藥分析

對重癥感染性疾病患兒的治療，在選擇治療方案時，既要考慮患兒的生理特點，又要達到較好的治療效果。在眾多的抗菌藥物中，氨基糖苷類藥物具有明顯的耳、腎毒性，應盡量避免應用;四環素類藥物可引起牙齒黃染，8歲以下兒童不宜應用;喹諾酮類抗菌藥物盡量避免用于骨骼系統尚未發育完全的18歲以下青少年兒童。因此兒童用藥僅局限于β-內酰胺類、大環內酯類及糖肽類等抗菌藥物，給重癥感染性疾病選藥帶來很大的局限性。

2.1.1抗菌藥物選擇

腹腔感染病原菌主要為陰性桿菌（如大腸埃希菌）及厭氧菌，本例患兒入院早期病原菌不明確，可經驗性應用抗菌藥物，給予三代頭孢（頭孢甲肟）及奧硝唑。患兒治療8天，仍高熱， WBC高，藥師考慮患兒感染嚴重，建議采取“廣覆蓋，重拳出擊”的方法給予美羅培南抗感染。隨后根據病原學培養結果大腸埃希菌，相繼換用與之相對應敏感的抗菌藥物，使病原學檢查陰性，血常規正常，患兒的病情逐步得到控制，治療有效。

2.1.2 抗真菌藥物的應用

長期應用廣譜抗菌藥物容易誘發深部真菌感染，但預防用藥存在有不可避免的副作用，過度使用又會出現耐藥危險。學術界已達成共識的深部真菌感染的預防性治療適應證有[1]：①實體器官移植受者術后早期;②對于侵襲性念珠菌病高發的重癥監護病房（ICU）中的高危患者;③化療誘導的粒細胞缺乏的患者，粒細胞缺乏期間;④粒細胞缺乏的造血干細胞移植受者，粒細胞缺乏期間患者;⑤侵襲性真菌病高發的嬰兒室，如果新生兒出生體重<1000g。但在ICU和新生兒監護病房，應慎重采用預防用藥，以免增加藥物相關的不良反應。2019年薈萃分析顯示，預防性用藥雖然降低了真菌感染的發病率，但是不改善預后，同時存在出現耐藥和花費增加的問題[2]。

2.1.3 抗厭氧菌藥物的應用

腹腔內厭氧菌感染：常見致病菌為脆弱桿菌、產氣莢膜桿菌和厭氧球菌，常與兼性菌混合。常用的抗厭氧菌藥物主要有硝基咪唑類、頭霉素類，碳青霉烯類、林可霉素類等。從表中可以看出，碳青霉烯類對所用厭氧菌敏感度較高，而硝基咪唑類及頭孢類抗菌藥物對部分厭氧菌敏感度略低。因此本病例患兒在應用頭孢甲肟或頭孢哌酮舒巴坦時，需聯合奧硝唑或甲硝唑抗感染，以擴大抗菌譜，而在應用美羅培南時，則不需要再聯用其他抗厭氧菌藥物。

3 ?體會

臨床藥師參與臨床實踐，不僅要掌握并熟練運用藥學知識，還要不斷學習相關知識，及時掌握專業領域的新理論、新進展和新技術。臨床藥師只有深入臨床實踐，才能解決實際問題，為臨床用藥提供幫助，優化患兒的藥物治療方案，在治療過程中發揮應有的作用。

參考文獻：

[1]李光輝， 張嬰元. 深部真菌感染的規范化治療[N]. 中國醫學論壇報， 2010-2-14.

[2]Vardakas KZ， Samonis G， Michalopoulos A， et al. Antifungal prophylaxis with azoles in high-risk， surgical intensive care unit patients：A meta-analysis of randomized， placebo-controlled trial. Crit Care Med 2006;34（4）：1216-1224.