中藥臨床藥師對腫瘤科藥物相關問題的分析與探討

胡蕓蕓 張夏蘭 沈夕坤 朱偉明

[摘要]藥物相關問題（DRP）是指一個實際存在或可能存在的影響健康保健結果的藥物治療事件或情況。歐洲藥學監護網絡基金會（PCNE）DRP 分類工具（V9.0）可以對 DRP 進行分類，并記錄解決這些 DRPs 的整個過程。在腫瘤科實際用藥中存在諸多用藥相關問題，主要分布于用藥適應證、安全性、適宜性、依從性等多方面。中藥臨床藥師可通過開展醫囑審核、藥學監護、藥品不良反應（ADR）識別、用藥指導和依從性教育等工作去發現 DRPs 并進行分析與干預。但中藥臨床藥師起步較晚，工作模式尚未統一，還處于探索階段。因此，需要中藥臨床藥師在臨床工作中不斷總結經驗，完善中藥臨床藥師的工作模式。

[關鍵詞]中藥臨床藥師;腫瘤科;藥物相關問題;合理用藥

[中圖分類號] R95? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2021）24-0133-05

Analysis and discussion by clinical pharmacists of traditional Chinese medicine on drug-related problems in oncology department

HUYunyun1ZHANGXialanSHENXikunZHUWeiming

1. Department of Pharmacy， Suzhou Xiangcheng People's Hospital， Jiangsu， Suzhou 215131， China;2. Department of Pharmacy， Suzhou TCM Hospital Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu， Suzhou 215009， China

[Abstract] A drug-related problem （DRP） refers to an actual or possible drug treatment event or condition that affects health care outcomes. The Pharmaceutical Care Network Europe Foundation （PCNE） DRP Classification Tool （V9.0） is used to classify DRPs and the entire process of solving these DRPs is recorded. There are many DRPs in the actual medication in oncology department， mainly distributing in medication indications， safety， suitability， and compliance. Clinical pharmacists of traditional Chinese medicine may discover， analyze and intervene in DRPs by conducting medical order review， pharmaceutical monitoring， adverse drug reaction identification， medication guidance， and compliance education. However， the position of clinical pharmacists of traditional Chinese medicine appears relatively late， and their working patterns have not yet been unified and are still in the exploratory stage. Therefore， it is necessary for clinical pharmacists of traditional Chinese medicine to continuously sum up their experience in clinical work and improve their working mode.

[Key words] Clinical pharmacists of traditional Chinese medicine; Oncology; Drug-related problems; Rational drug use

中醫藥在抗腫瘤方面具減輕放化療不良反應、提高患者生活質量、減少術后復發、減緩腫瘤生長等獨特的優勢，現已被臨床廣泛接受。但隨著中醫藥治療的進一步推廣，中藥不合理應用現象日漸增多[1-2]。研究表明中藥臨床藥師參與臨床、提供藥學服務，可以提高用藥的合理性、提高患者的依從性[3]。

藥物相關問題（drug-related problems， DRP）是指一個實際存在或可能存在的影響健康保健結果的藥物治療事件或情況。藥師的核心工作是解決臨床藥物相關問題。藥師通過開展藥物重整、醫囑審核、藥學監護、ADR 識別、用藥指導和依從性教育等工作發現并解決臨床上正在發生或潛在的DRP。歐洲藥學監護網絡基金會（PCNE）DRP 分類工具（V9.0）可以對 DRP 進行分類，并記錄解決這些 DRPs 的整個過程，體現藥師的工作，協助醫師保障患者用藥安全、有效[4]。目前中藥臨床藥師在腫瘤科的工作方法和重點報道較少，本文將 DRP 分類工具運用到實踐中，并從適應證、安全性、有效性、適宜性和依從性方面進行歸納分析，以供參考。

1藥物相關問題

1.1適應證方面

在腫瘤患者的治療過程中，中醫師往往更多注重于腫瘤本身的診療，而對一些并發癥有時會忽視。申青等[5]研究顯示處方不合理率最高的是腫瘤科，其中適應證不適宜占比最大，約39.5%。臨床藥師通過醫囑的審核，能有效提高用藥的合理性。

案例：患者女，77歲，因“發現賁門腺癌1年余，惡心嘔吐2 d”于2020年10月8日入院，診斷為：胃癌-脾氣虧虛證。入院后10月9日血常規示：血紅蛋白78 g/L，中度貧血。10月14日，臨床藥師在醫囑審核時發現患者入院前已行糾正貧血治療2年，入院后未有相關藥物治療。根據 PCNE-DRP 分類，該患者的 DRP 分類是治療效果不佳，原因是有適應證未予治療。臨床藥師及時告知醫師，醫師予“生血寧片1 g/次，3次/d+蛋白琥珀酸鐵口服溶液15 ml/次，1次/d”口服糾正貧血，干預方案被接受并完全執行，10月16日，患者血紅蛋白81 g/L，緩慢上升， DRP 全部解決。

1.2安全性方面

奧沙利鉑最常見的 ADR 是神經毒性，有研究[6]顯示奧沙利鉑化療后出現的神經損傷發生率約90.5%，主要表現為手腳麻木、口唇麻木、感覺遲鈍等。臨床藥師通過圍化療期的用藥宣教，能有效改善化療相關的不良反應。

案例：患者男，67歲，因“發現結腸癌近1個月”于2020年9月17日入院，診斷為：腸癌-脾虛濕阻證。9月18日予“奧沙利鉑200 mg d1+卡培他濱片1.5 g/次，2次/d，d1～ d14”化療第二周期，患者自述第一程化療后手腳麻木。根據 PCNE-DRP 分類，該患者的 DRP 分類是發生藥物不良事件，原因可能與患者和他的行為有關（無意的）。因奧沙利鉑神經學毒性比較突出，中藥臨床藥師建議醫師在化療前對患者進行神經學檢查，必要時奧沙利鉑減量25%使用，并避免與其他具神經學毒性的藥物聯用。同時，對患者進行化療前用藥教育，告知患者使用該藥時低溫可致痙攣，需在化療期間帶上棉手套，禁食冰冷食物，不用冷水洗漱，不接觸冰冷物體等，若出現持續存在疼痛性感覺異常及時告知醫師，患者表示接受。9月20日，患者自述手腳麻木癥狀減輕， DRP 部分解決。

ADR 識別是臨床工作中的一個難點。腫瘤患者免疫力低下，常并發多種疾病，使用多種藥物， ADR 的識別存在一定難度，若同時使用中藥，則更加難以判斷。傳統觀念認為中藥無毒副作用，臨床上易忽視中藥的 ADR。針對臨床上出現的新的癥狀，中藥臨床藥師應查閱文獻，從藥學角度進行判斷，協助醫師識別。

案例：患者女，85歲，因“右上肺腺癌術后3年余，胸悶氣促加重半天”入院。診斷：肺癌-氣陰兩虛證。7月8號，患者自述夜尿頻多，尿常規檢查未見明顯白細胞，尿培養結果為無菌。排除感染后于7月10日新增“熱淋清顆粒4 g/次，3次/d”利尿通淋改善癥狀。患者自述服藥約2 h 后尿道口出現灼熱感伴瘙癢。根據 PCNE-DRP 分類，該患者的 DRP 分類是發生藥物不良事件。臨床藥師考慮該不良反應與熱淋清有時間關聯性，排除疾病因素后考慮可能與熱淋清有關。遂建議醫師停藥觀察，醫師接受建議，患者停藥。7月11日，患者自述癥狀消失， DRP 全部解決。

腹水中醫稱之為臌脹，其病機特點為本虛標實，虛實并見，治療以攻補兼施為原則，若腹水嚴重，可酌情暫行攻逐。但切忌一味攻伐，導致正氣不足，出現危象。中西藥聯合治療腹水能顯著提高療效，但也需注意中病即止，避免克伐太過。中藥臨床藥師需關注中西藥方面的相互作用，增效的同時，避免出現不良反應。

案例：患者男，62歲，因“確診胰腺癌3個月，乏力3 d”于2020年8月10日入院。診斷為：胰腺癌-濕熱瘀阻證。入院時乏力、腹脹，苔薄黃略膩。入院后定期行腹水引流，予中藥方清熱化濕，活血化瘀。并間斷使用“呋塞米注射液一次20 mg，靜注”，自備“呋塞米片20 mg/次，1次/d+氫氯噻嗪片25 mg/次，1次/d”利尿。8月14日，患者腹圍減少明顯，舌苔薄白，質紅，口干欲飲。患者疾病的證型由濕熱證轉變為陰傷證。根據 PCNE-DRP 分類，該患者的 DRP 分類是可能發生藥物不良事件，原因是西藥與中藥不適當的組合應用。臨床藥師建議醫師停用口服利尿劑，醫師接受建議，并加用生地黃15 g 養陰生津，生白芍15 g 養血斂陰。8月22日，患者舌紅好轉，腹脹不顯，病情穩定，DRP 全部解決。

1.3適宜性方面

1.3.1腸外營養不適宜腫瘤患者一般都會出現不同程度的營養及代謝失調現象，若能及時發現并予以營養干預，則可顯著改善腫瘤患者的預后轉歸[7]。但腫瘤內科應用營養支持的過程中存在諸多不合理現象。臨床藥師通過營養風險篩查2002（NRS2002），對患者進行營養風險評估，審核營養方案的合理性，就顯得尤為重要。

案例：患者女，77歲，因“發現賁門腺癌1年余，惡心嘔吐2 d”于2020年10月8日入院，診斷為：胃癌-脾氣虧虛證。患者主訴：惡心嘔吐加重，進食較少。10月8日予“中長鏈脂肪乳50 g，靜滴+復方氨基酸250 ml，靜滴”營養支持。10月12日予“結構脂肪乳50 g，靜滴+復方氨基酸250 ml，靜滴”營養支持。根據 NRS2002評分，患者得分為4分，存在營養風險，需要營養支持。患者能夠普通進食，但預計患者在3～5 d 內營養攝入低于目標量的60%，需要適當地補充腸外營養。根據 PCNE-DRP 分類，該患者的 DRP 分類是治療效果不佳，原因是未給予完整的營養方案。臨床藥師建議醫師扣除患者口服吸收的一部分能量，去計算患者需要補充的能量，包括維生素，脂肪乳，氨基酸，葡萄糖等，必要時請營養科協作，醫師表示接受， DRP 全部解決。1.3.2溶媒不適宜抗腫瘤輔助藥隨著腫瘤疾病的高發，使用率出現逐漸上升的趨勢，其溶媒不適宜問題日漸突出。李杏翠等[8]研究顯示溶媒不適宜比例約9.2%。臨床藥師對于溶媒適宜性的合理判斷及干預，能降低不良反應的發生率，提高疾病控制率。

案例：患者女，65歲，因“左輸卵管癌術后9年余，乏力1 d”于2020年9月2日入院，診斷為：婦科癌病-氣陰兩虛證。9月3日予“香菇多糖1 mg+0.9%氯化鈉100 ml，隔日一次，靜滴”提高免疫力。根據香菇多糖說明書，其用法為：香菇多糖1瓶/次（1 mg），加入250 ml 生理鹽水或5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，一周兩次或遵醫囑。慮到腫瘤患者免疫力低下，使用頻次相對高一些亦為合理。但對于溶媒，醫囑使用0.9%氯化鈉100 ml，減少了溶媒劑量，導致藥物的濃度增加，有可能導致不溶性微粒增加，引起不良反應。根據 PCNE-DRP 分類，該患者的 DRP 分類是可能發生藥物不良事件，原因是溶媒不適宜。故臨床藥師建議將溶媒劑量調整為250 ml。醫師接受建議，考慮患者胃口食納尚可，營養狀態尚可，遂予停囑處理， DRP 全部解決。1.3.3用法用量不適宜腫瘤患者營養狀況較差，免疫功能低下，易并發不同程度的感染，從而影響整體疾病的治療及預后，因此對腫瘤患者及時進行抗感染治療很有必要。但在臨床抗菌藥物的實際使用中存在諸多不合理使用的現象。曾秋明等[9] 研究顯示抗菌藥物給藥劑量不合理比例約6.7%。臨床藥師通過醫囑的審核及干預，能有效地提高抗菌藥物使用的合理性。

案例：患者男，30歲，因“升結腸癌術后1月，入院化療”于2020年8月20日入院。診斷為：腸癌-脾虛濕阻證。8月26日患者主訴牙齦脹痛，醫師予“奧硝唑膠囊0.5 g/次，2次/d+頭孢丙烯分散片0.5 g/次，3次/d”口服抗感染。根據說明書，成人使用頭孢丙烯分散片一般1～2粒/次，1～2次/d，嚴重者用法為2粒/次，2次/d。根據 PCNE-DRP 分類，該患者的 DRP 分類是可能發生藥物不良事件，原因是不恰當的給藥間隔。該患者頭孢丙烯給藥頻次過多。頭孢丙烯主要經腎臟代謝，過量服用可增加腎臟損害的風險，還可引起非敏感性微生物的過度生長，改變腸道正常菌群，誘發二重感染。故臨床藥師建議將頭孢丙烯分散片改為2次/d 服用，醫師接受建議， DRP 全部解決。

1.3.4聯合用藥不適宜5-HT3受體阻滯劑是目前預防腫瘤化療所致惡心嘔吐（CINV）較為有效的藥物，但其不合理使用情況也較為普遍。鄭偉偉等[10]研究顯示聯合用藥不適宜比例約為13%。臨床藥師通過對止吐方案的審核及干預，能促進5-HT3受體拮抗劑的合理應用，減少藥物的不良反應。

案例：患者男，62歲，因“直腸癌術后1年余，復發2個月余”于2020年7月12日入院，診斷為：腸癌-脾虛濕盛證。7月14日行 FOLFIRI 方案（伊立替康+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣）化療，并予“甲氧氯普胺20 mg，靜滴+帕洛諾司瓊0.25 mg，靜注+托烷司瓊5 mg，靜注”止吐。臨床藥師查閱患者上一程化療記錄，化療方案及劑量同等，止吐方案為“甲氧氯普胺20 mg，靜注+帕洛諾司瓊0.25 mg，靜注”，患者無明顯惡心嘔吐癥狀。根據 PCNE-DRP 分類，該患者的 DRP 分類是不必要的藥物治療，原因是藥物重復使用。臨床藥師認為帕洛諾司瓊與托烷司瓊止吐機制相同，聯合應用缺乏循證醫學證據，有可能增加不良反應的發生率，建議使用一種即可。醫師接受建議， DRP 全部解決。

1.3.5化療藥預處理不適宜為了減少培美曲塞不良反應的發生，臨床使用時需對患者同時進行葉酸、維生素 B12、地塞米松預處理。但臨床應用中存在諸多不合理現象。房樹華等[11]研究顯示培美曲塞預處理不合格率高達97.3%。臨床藥師通過合理地干預，能有效降低培美曲塞的不良反應發生率。

案例：患者男，57歲，因“右肺癌伴骨轉移半年余，腦轉移4個月余”于2020年10月8日入院，診斷為：肺癌-脾虛濕阻證。10月9日予“培美曲塞0.4 g+順鉑40 mg”化療，10月8日予“地塞米松片4.5 mg/次，2次/d+多維元素1片/次，1次/d”預處理。根據 PCNE-DRP 分類，該患者的 DRP 分類是可能發生藥物不良事件，原因是預處理方案不全。臨床藥師與醫師溝通，建議加用維生素 B12注射液，醫師表示接受， DRP 全部解決。

1.4依從性方面

由于婦科腫瘤疾病的特殊性，患者極易出現心理問題。汪曉燕等[12]對婦科腫瘤患者的研究顯示，約21.4%的患者會出現抑郁情緒。抗抑郁藥物治療是一個長期的過程，患者用藥依從性差是阻礙治療的重要因素[13]。臨床藥師對患者進行用藥教育，能顯著提高患者的依從性，提高疾病的控制率。

案例：患者女，65歲，因“左輸卵管癌術后9年余，乏力1 d”于2020年9月2日入院，診斷為：婦科癌病-氣陰兩虛證。9月3日醫師查房時示：患者神情呆滯，沉默少語。遂請神經內科會診后予“草酸艾司西酞普蘭片1片/次，1次/d+氟哌噻噸美利曲辛片1片/次，2次/d（早、中）”抗抑郁。臨床藥師查閱患者上一程入院治療過程，發現醫師于8月6日開囑：草酸艾司西酞普蘭片1片/次，1次/d。臨床藥師遂與患者進行詳細溝通，得知患者在上一程住院期間及出院后都未曾服用該藥。根據Morisky調查問卷，患者依從性評分為2.5分，依從性差。根據 PCNE-DRP 分類，該患者的 DRP 分類是治療效果不佳，原因是患者未按要求正確服用藥物。臨床藥師對患者進行抗抑郁藥用藥教育。1個月后，患者自述心情良好。根據Morisky調查問卷，患者依從性評分為7.75分，依從性顯著上升，DRP 全部解決。

2總結與體會

隨著國家政策層面對中醫藥事業發展的大力支持以及醫院藥學服務及合理用藥的工作需求，中華中醫藥學會中藥臨床藥師培訓在2017年3月開始招生，正式開啟了中藥臨床藥師的培訓工作[14]。中藥臨床藥學的發展須以傳統中醫藥理論為基礎，結合豐富的現代醫學知識，運用于臨床。這也就意味著中藥臨床藥師在熟練掌握中醫學知識的同時還需具備豐富的現代醫學知識，精通中西藥臨床知識，并致力將中西藥知識融會貫通，服務于臨床，保障臨床用藥安全、有效、經濟[15]。

筆者通過臨床實踐，以案例展現了腫瘤科常見 DRPs，由此可見 DRPs 可以出現在患者的整個治療過程中。中藥臨床藥師須對患者診療過程中所有與用藥相關的問題進行識別、分析并解決。藥物重整是藥學服務的基礎，是參與臨床工作的第一步，通過藥物重整可以了解患者用藥情況，為接下來醫囑審核奠定基礎;醫囑審核是體現藥師專業技術水平的重要內容，是識別、分析 DRPs 的重要過程，重點關注用藥適應證（如西藥有無適應證、使用中藥有無遵循辨證施治原則等）。用藥適宜性，除關注用法用量、配伍禁忌以外，應注重中西藥聯合用藥的相互作用等;藥學監護需要關注患者用藥的安全性、有效性、依從性等，腫瘤患者免疫功能差，基礎疾病較多，特別是老年患者，肝腎功能減退，對藥物代謝及清除能力減慢，更易出現 DRPs;識別 ADR 是臨床藥師的職責之一，中藥說明書中不良反應往往是不詳，這就給臨床 ADR 鑒別帶來挑戰，需要中藥臨床藥師扎實的用藥經驗去判斷;用藥指導和教育是中藥臨床藥師的重要工作，腫瘤患者用藥品種多，依從性較差，嚴重影響了治療效果。中藥臨床藥師進行依從性評估，了解患者用藥習慣，有針對性地進行指導和宣教，保障了醫囑的執行。

臨床藥師良好的溝通能力是建立醫護患三者的“橋梁”，也能使臨床藥師盡快地融入臨床團隊，取得他們的信任。中藥臨床藥學雖起步較晚，工作模式尚未統一，現仍處于起步與探索階段，但通過廣大中藥學同行者的努力，中藥臨床藥師也定能揚帆起航。

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（收稿日期：2021-04-19）