復雜Pilon骨折患者后外側聯合前內側入路手術治療后骨代謝指標、踝關節功能及安全性分析

胡文帥 范文俊 趙進喜

[摘要]目的探討復雜 Pilon 骨折患者后外側聯合前內側入路手術治療后骨代謝指標、踝關節功能及安全性。方法對2015年9月至2019年9月麻城市人民醫院骨外科接收的100例復雜 Pilon 骨折合并腓骨骨折患者的數據資料進行回顧性分析，根據不同手術方式分為對照組（前外側入路手術）、觀察組（后外側聯合前內側入路手術），每組各50例，比較兩組手術相關性指標、術后復位效果、踝關節功能及骨代謝指標[血清骨鈣素（BGP）、I 型前膠原 N-端前肽（PINP）及骨型堿性磷酸酶（BALP）]水平。結果觀察組手術時間短、骨折愈合時間、完全負重時間均短于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）。術后12個月，觀察組患者復位效果、骨踝關節功能恢復效果明顯優于對照組，差異有統計學意義（Z=2.074、2.760，P <0.05）。術后1個月，觀察組患者血清 BGP、BALP、PINP 水平均明顯高于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）。結論后外側聯合前內側入路應用于復雜 Pilon 骨折的臨床效果顯著，既可以有效改善患者骨折復位效果與踝關節功能，還可以加速骨折愈合，建議推廣應用。

[關鍵詞]復雜 Pilon 骨折;手術入路;骨代謝;踝關節功能

[中圖分類號] R687.3? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2021）24-0221-04

Analysis of bone metabolism index， ankle function and safety of patients with surgical treatment of complex Pilon fracture through posterolateral combined anterolateral approach

HU? Wenshuai? ??FAN? Wenjun??? ZHAO? Jinxi

Department ofJoint Surgery， Macheng People's Hospital， Hubei， Macheng 438300， China

[Abstract] Objective To investigate the bone metabolism index， ankle function and safety of patients with surgical treatment of complex Pilon fracture through posterolateral combined anterolateral approach. Methods The data of 100 patients with complex Pilon fracture complicated with fibular fracture presented to the Department of Orthopaedics， Macheng People's Hospital from September 2015 to September 2019 were analyzed retrospectively. They were divided into the control group （anterolateral approach） and the observation group （lateral combined anterolateral approach）， with 50 cases in each group. The operation-related indexes， postoperative reduction effect， ankle function and bone metabolism index （serum bone gla protein [BGP]， procollagen I N-terminal propeptide [PINP] and bone alkaline phosphatase [BALP]） were compared between the two groups. Results The operation time， fracture healing time and complete weight bearing time of the observation group were shorter than those of the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. Twelve months after operation， the reduction effect and the recovery effect of ankle joint function in the observation group were obviously better than those in the control group， with statistically significant differences （Z=2.074， 2.760， P <0.05）. One month after operation， serum BGP， BALP and PINP levels in the observation group were significantly higher than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. Conclusion Posterolateral combined anteromedial approach has a remarkable clinical effect in treating complex Pilon fracture， which can not only effectively promote fracture reduction and ankle function， but also accelerate fracture healing， which is worthy of popularizing in clinic.

[Key words] Complex Pilon fracture; Operative approach; Bone metabolism; Ankle joint function

Pilon 骨折即累及脛骨遠端負重關節面的骨折，多伴有腓骨骨折且涉及內踝、外踝、后踝，雖在臨床中較為少見，但治療卻甚為困難[1-2]。臨床將脛骨負重關節面破壞程度嚴重、圍軟骨組織損傷嚴重且預后欠佳的骨折稱為復雜 Pilon 骨折，這一類骨折存在手術難度大、并發癥多、術后療效欠佳的問題[3]。臨床實踐表明，不同手術入路對復雜 Pilon 骨折患者預后影響不同，前側、后側入路手術所獲得的臨床療效不盡一致[4]。為探尋有效的復雜 Pilon 骨折手術入路術式，改善復雜 Pilon 骨折患者預后，本研究擬探討采用后外側聯合前內側入路手術治療復雜 Pilon 骨折的臨床療效與安全性及對患者骨代謝指標、踝關節功能的影響。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

研究病例來源于2015年9月至2019年9月麻城市人民醫院骨外科接收的100例復雜 Pilon 骨折患者。根據患者不同手術方式分組，將通過后外側聯合前內側入路手術治療的患者設為觀察組（ n=50），將通過前外側入路手術治療的患者設為對照組（ n=50）。觀察組男25例、女25例，年齡21～53歲，平均（33.58±7.20）歲，合并車禍事故傷37例、墜落事故傷13例;對照組男26例、女24例，年齡20～51歲，平均（32.89±7.01）歲，合并車禍事故傷35例、墜落事故傷15例。兩組患者一般資料差異無統計學意義（ P >0.05）。

1.2納入與排除標準

納入標準：①經影像學診斷確定為復雜 Pilon 骨折;②脛骨遠端關節面持久性閉合骨折;③雙邊特征性骨折;④后內側骨移位合并腓骨單側面骨折;⑤手術后續隨訪時間>1年;⑥患者自愿參與本研究并積極配合治療及護理。

排除標準：①病理非生理性、雙重部位性以及傷口開放性骨折患者;②有心血管疾病史患者;③認知能力異常或患有精神障礙風險患者;④關節粉碎性骨折患者。

1.3方法

1.3.1觀察組實施后外側聯合前內側入路手術：麻醉方法選擇硬膜外麻醉，止血帶止血后于踝后外側行一長約10 cm 切口，切開充分暴露并清理骨折端，操作時注意做好軟組織保護，不可過度剝離骨膜，對腓骨進行牽拉復位，使用外側鎖定接骨板對外踝腓骨予以固定，完成后踝復位。在距離后外側切口7 cm 外取前內側行一長約12 cm 的切口，對脛骨遠端骨折端塌陷、損傷程度進行檢查與評估，術者根據關節面塌陷受損程度操作撬拔復位、植骨等，以克氏針臨時固定。移動式 C 形臂 X 射線機（北京通用電氣華倫醫療設備有限公司，型號：Brivo? OEC865，序列號： B4S15076）透視下觀察關節面平整度是否良好，將 L 型接骨板置于脛骨前方予以固定，對于復位理想的內踝骨折塊予以空心拉力螺釘2顆進行固定;再行 C 臂機透視檢查確認骨折端對位是否正確、關節面平整度是否良好及內固定物的位置是否妥當等，一切確定良好即可做切口沖洗，最后放置引流條，對切口進行縫合與包扎。

1.3.2對照組實施前外側入路手術：麻醉、止血方法與觀察組一致。手術切口定于踝前外側，展開骨折端的復位，以克氏針臨時固定，選用腓骨遠端解剖鎖定鋼板做固定。隨后自腓骨端肌與拇長屈肌間的肌間隙充分顯露 Pilon 骨折塊，復位關節面，關節面的固定使用鋼板螺釘或空心螺釘予以固定。然后進行內踝處理，暴露骨折端后依據骨折塊的大小選擇合適的材料予以固定，操作過程中若有三角韌帶受損情況發生，需以錨釘固定。

1.4觀察指標及評價標準

（1）術后復位情況：在術后12個月參照 Burwell-Charnley 影像學評價標準[5]對復位情況展開評價，共分為3個等級：①解剖復位。未見內、外踝向內或向外側移位，未見成角、距骨移位，內、外踝縱橫移位范圍<1 mm，大后側碎片向近側移位距離<2 mm。②復位可。未見內、外踝向內或向外側移位，未見成角、距骨移位，內、外踝縱橫移位距離2～ 5 mm，大后側碎片向近側移位距離2～ 5 mm。③復位差。上述復位條件均未達到。（2）踝關節功能：手術結束12個月后，對踝關節功能進行評估，評估工具選用 Mazur 踝關節評分系統[5]，總評分0～ 100分，具體分為4個等級：>92分為優，87～92分為良、65～86分為可、<65分為差。（3）骨代謝指標：術后1個月取患者空腹靜脈血5 ml 送檢，檢測血清骨鈣素（bone gla-protein， BGP）、I 型前膠原 N-端前肽（N-terminal propeptide of type I procollagen，PINP）及骨型堿性磷酸酶（bone alkaline phosphatase， BALP）水平，其中 BGP、BALP 應用 ELISA 法測定（試劑盒由上海酶聯生物科技有限公司提供），PINP 應用用電化學發光法測定（試劑盒由瑞士羅氏公司提供）。

1.5統計學分析

應用 SPSS 25.0統計學軟件對本研究100例復雜 Pilon 骨折相關資料展開比較分析，骨代謝指標等計量資料以（ x ±s）表示，采用 t 檢驗;復位效果、踝關節功能等計數資料均以[n （%）]表示，采用秩和檢驗，以 P <0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術相關性指標比較

觀察組手術時間、骨折愈合時間、完全負重時間均短于對照組，差異有統計學意義（P <0.05），兩組術中出血量比較，差異無統計學意義（P >0.05），見表1。

2.2兩組術后復位效果比較

術后12個月，觀察組患者復位效果明顯優于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05），見表2。

2.3兩組踝關節功能比較

術后12個月，觀察組患者骨踝關節功能恢復效果明顯優于對照組，差異有統計學意義（P <0.05），見表3。

2.4兩組骨代謝指標比較

術后1個月，觀察組患者血清 BGP、BALP、 PINP 水平均明顯高于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05），見表4。

3討論

復雜性 Pilon 骨折為臨床上不常見的踝關節骨折類型，但傷情嚴重，絕大多數患者會合并關節面及軟組織嚴重損傷，導致手術難度增加[6-7]。Pilon骨折的手術治療目的為修復損傷關節面、重建關節功能，改善患者預后。采用傳統的踝關節前內、外側入路復位固定術對 Pilon 骨折進行治療可獲得良好的療效，針對 Pilon 骨折骨折線靠前的問題還能通過外固定支架的治療方法獲得滿意療效，然而對于骨折塊位置特殊或骨折線靠后的復雜 Pilon 骨折，傳統前內、外側入路術式都不能滿足手術需求。鑒于此，有學者認為，通過后外側聯合前內側入路可全方位地暴露骨折塊，既能實現脛骨遠端關節面的精準復位，又能最大限度地保護骨折塊軟組織連接夾板及血供，從而加速骨折愈合，臨床獲效滿意[8]。但也有外國學者指出，行后外側聯合前內側入路術式需就近做兩個切口，術后發生切口感染的概率較高，易誘發局部皮膚壞死，且不利于術后骨折愈合[9]。為此，本研究通過比較前外側入路手術與后外側聯合前內側入路手術治療復雜 Pilon 骨折的手術效果，評價后外側聯合前內側入路手術的有效性與安全性，為臨床復雜 Pilon 骨折手術入路選擇提供新方向。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、骨折愈合時間、完全負重時間均明顯短于對照組（ P <0.05），兩組術中出血量差異無統計學意義（ P >0.05）。提示外側聯合前內側入路手術未明顯增加出血量，可能與外側聯合前內側入路手術可提供更理想的視野，有效降低骨膜剝離程度，避免術中大出血發生有關。術中充分顯露骨折部位，利于復位操作，從而縮短手術時間，而更好的復位效果為患者術后盡早展開踝關節功能鍛煉提供了有利條件，從而使患者可以早期負重行走[10-11]。另外，外側聯合前內側入路手術術中可充分顯露關節部位軟組織，便于操作骨折塊的復位與固定，從而促進術后恢復，骨折愈合時間更短[12-13]。觀察組患者術后1個月血清 BGP、BALP、PINP 水平均明顯高于對照組（P <0.05）。 BGP、BALP、PINP 直接反映骨折愈合情況。術后 BGP、BALP、PINP 水平回升說明外側聯合前內側入路手術可改善骨代謝平衡，加速骨折愈合。但需要注意的是，外側聯合前內側入路手術的兩入路之間需留有充足的軟組織橋寬度，從而最大限度地減少軟組織相關并發癥的發生[14]。觀察組術后12個月時的復位效果、踝關節功能均明顯優于對照組。提示后外側聯合前內側入路手術可利用充分暴露骨折部位等優勢，確保復位效果，改善患者踝關節功能，加速患者的術后康復。與鄧章云等[15]的報道結果相近。

綜上所述，后外側聯合前內側入路手術應用于復雜 Pilon 骨折的臨床效果可觀，既可以有效改善患者骨折復位效果與踝關節功能，還可以加速骨折愈合，建議推廣應用。

[參考文獻]

[1]Gao M，Liu N，Cheng Y.Treatment outcomes of the posterolateral approach of plate fixation for posterior pilon fractures[J].Exp Ther Medi，2019，17（5）：4267-4272.

[2]趙海洋.延期聯合入路三鋼板內固定治療 Pilon 骨折合并腓骨骨折[J].中國骨傷，2020，33（3）：257-260.

[3]王振，楊生民，李西要.不合并腓骨骨折的脛骨前側 Pilon 骨折手術治療策略[J].中國骨與關節損傷雜志，2019，34（6）：632-634.

[4]Ramlee M，Sulong M，Garcia E.Biomechanical features of six design of the delta external fixator for treating Pilon fracture： A finite element study [J].Med Biol EngComput，2018，56（10）：1925-1938.

[5]李兵兵，王曉燕，翁振.Klammer分型指導后 Pilon 骨折手術入路選擇[J].中國骨與關節損傷雜志，2020，35（10）：1100-1102.

[6]王志燾，詹俊鋒，朱楠.改良前外側入路聯合改良后內側入路治療三踝骨折療效的病例對照研究[J].中國骨傷，2019，32（11）：1014-1020.

[7]吳世龍，丁真奇，陳長青.改良后內側入路手術治療踝關節骨折脫位合并后 Pilon 骨折的療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2019，34（2）：194-195.

[8]陳宇，張暉，劉熹.經改良后內側入路聯合支撐技術治療關節面塌陷的后 Pilon 骨折[J].中華醫學雜志，2019，99（21）：1631-1635.

[9]Chaparro F，Ahumada X，Urbina C，et al.Posterior pilon fracture： Epidemiology and surgical technique[J].Injury，2019，50（12）：2312-2317.

[10]王建華，肖容，徐家余，等.后外側入路和前后聯合入路手術治療 Rüedi-All goverⅢ型 Pilon 骨折的療效比較[J].中國醫師進修雜志，2018，41（3）：267-270.

[11]馮彥江，李西要，王甜.俯臥位下聯合入路治療KlammerⅢ型后 Pilon 骨折.中國現代手術學雜志，2019，23（4）：294-299.

[12]孫少美，關亞奇，潘金龍.前內-后外側雙切口入路與前外側單切口入路治療 Pilon 骨折合并腓骨骨折的療效比較[J].海南醫學，2021，32（6）：731-734.

[13]葉建華.多向鎖定帶鎖髓內釘治療脛骨 Pilon 骨折的療效研究[J].中國醫藥科學，2019，9（22）：254-257.

[14]Zhang J，Wang H，Pen C.Characteristics and proposed classification system of posterior pilon fractures[J]. Medicine（Baltimore），2019，98（3）：e14133.

[15]鄧章云，游紅林，胡松.后外側聯合前內側入路治療復雜 Pilon 骨折的療效及安全性分析[J].實用醫院臨床雜志，2019，16（6）：102-105.

（收稿日期：2021-07-01）