右美托咪定對腹腔鏡全子宮切除術患者早期認知功能及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的影響研究

張鑫淼

河北生殖婦產醫院麻醉科，河北石家莊050000

子宮全切術是對子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、子宮惡性腫瘤及其他子宮病變的患者不得以將子宮全切，是治療疾病改善患者生活質量及挽救患者生命而采取的手術方法。子宮切除以后卵巢功能還是存在的，只是不再來月經，也無法繼續生育。臨床上常采取腹腔鏡下子宮全切術，具有創傷小、并發癥少、術后恢復快等優點，現已成為臨床常用的手術方法[1]。女性切除子宮后容易產生很強烈的失落感，負性情緒及手術麻醉均會對患者的認知障礙帶來一定影響[2]。術后認知功能障礙（POCD）也是麻醉后常見的中樞系統并發癥，表現為焦慮、睡眠障礙、精神錯亂、性格改變、社交能力和記憶力低下等，若盡早的進行干預，可預防術后早期POCD的改變，促進術后康復。右美托咪定是新型的選擇性的α2-腎上腺受體激動劑，可抑制交感神經興奮、穩定血流動力學等作用，可產生鎮靜、鎮痛的效果，也可減輕患者術后的POCD，還可抑制炎癥因子的釋放[3]。該研究便利選取2016年1月—2017年12月該院行腹腔鏡全子宮切除術的25例患者，對術后早期認知功能及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的影響進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院行腹腔鏡全子宮切除術的50例患者參與該次研究，采用奇偶數分組法將患者分為觀察組和對照組，各25例。觀察組：年齡45～63歲，平均（54.35±4.26）歲，平均手術時間（121.35±19.64）min；失血量（223.57±18.69）mL。對照組：年齡46～64歲，平均（54.29±4.18）歲；平均手術時間（122.42±19.78）min；失血量（224.62±18.87）mL。分析兩組的一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ級、Ⅱ級；所有患者經保守治療無效，無生育要求；1周內未服用激素類藥物；患者可配合臨床各項診療操作；患者及其家屬對該次研究知情并簽署知情同意書；該研究經該院倫理委員會批準。排除標準：近期有急性炎癥反應者；合并嚴重盆腔粘連無法行腹腔鏡操作者；嚴重的精神障礙者；中樞神經系統疾病者；對麻醉藥物成分過敏者；術前MMSE評分低于23分者。

1.2 方法

兩組術前均禁食8 h、禁飲6 h，進入手術室后開放靜脈通路，給予生命體征監護，包括心電、脈搏、血氧飽和度、呼吸末二氧化碳分壓、動脈壓等。麻醉誘導方案：靜脈依次注入咪達唑侖 （國藥準字H20143222）0.05 mg/kg、依 托 咪 酯 （國 藥 準 字H32022379）0.2 mg/kg、舒芬太尼0.4~0.6 μg/kg、羅庫溴銨注射液（國藥準字H20090070）1 mg/kg，藥物充分起效后行氣管插管。觀察組在此基礎上麻醉誘導前15 min給予靜脈泵注右美托咪定 （國藥準字H20090248）負荷劑量1.0 μg/kg，泵注時間15 min，以0.5 μg/(kg·h）持續泵入，術畢前30 min停藥，根據血壓、心率變化調整輸注速率。對照組在同等基礎上泵注等量生理鹽水，術畢停用麻醉藥物，維持麻醉：靜脈維持輸注丙泊酚（國藥準字H20093542）4~10 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05~0.20 μg/（kg·min），根據需要間斷靜脈推注羅庫溴銨注射液0.2 mg/kg維持肌肉松弛，根據情況追加舒芬太尼，術中給予相應的血管活性藥物，術后采用自控鎮痛泵，藥物為舒芬太尼1.5 μg/kg+托烷司瓊（國藥準字號：H20090042）10 mg+生理鹽水稀釋至200 mL。

1.3 觀察指標

比較兩組不同時間的MMSE評分；比較兩組不同時間TNF-α水平；比較兩組麻醉藥物使用量；比較兩組產婦麻醉前后的血流動力學指標：麻醉前（T1）、麻醉1 min（T2）、麻醉結束后10 min（T3）等時間段的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）；對比兩組術后12 h、術后1 d以及術后3d的VAS疼痛評分。

1.4 評價標準

采用簡易智力狀態檢查量表（MMSE）對兩組術前、術后1 d、2 d、3 d的認知功能進行測試，評分標準：0~18分為重度認知功能障礙；19~23分為中度認知功能障礙；24~27分為輕度認知功能障礙；28~30分為認知正常，分數越高，認知功能越好[4]。采用視覺疼痛模擬評分法（VAS）對兩組術后不同時間的疼痛程度進行評分，分值0~10分；輕度疼痛：1~3分；中度疼痛：4~6分；重度疼痛：7~10分；0分為無痛，分數越高，患者疼痛越明顯，反之則疼痛輕。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件處理研究數據，計量資料以（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間的MMSE評分對比

術前，兩組患者MMSE評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后不同時間觀察組的MMSE評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術前、術后的MMSE評分對比[（±s），分]

表1 兩組患者術前、術后的MMSE評分對比[（±s），分]

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2.2 兩組患者不同時間TNF-α水平對比

術前，兩組患者TNF-α水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后不同時間觀察組的TNF-α水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間TNF-α水平對比[（±s）,ng/L]

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2.3 兩組患者麻醉藥物使用情況對比

觀察組術中的麻醉藥物使用量均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組麻醉藥物使用情況對比（±s）

表3 兩組麻醉藥物使用情況對比（±s）

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2.4 兩組患者麻醉不同時間的血流動力學指標對比

觀察組患者麻醉前后血流動力指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組患者麻醉前后血流動力指標變化較大，差異有統計學意義（P＜0.05），特別是HR、MAP、RR，見表4。

表4 兩組麻醉前后的血流動力學指標（±s）

表4 兩組麻醉前后的血流動力學指標（±s）

注：△和對照組相比，P＜0.05；▲與T1時間段相比，P＜0.05

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2.5 兩組患者術后不同時間VAS評分對比

術后不同時間觀察組的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術后的VAS評分對比[（±s），分]

表5 兩組術后的VAS評分對比[（±s），分]

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3 討論

POCD是麻醉術后最常見的并發癥之一，近幾年逐漸受到臨床關注。依據時間的長短，將術后1周內發生的認知功能障礙稱為早期POCD，把術后3個月依然伴有認知功能障礙的稱為遠期POCD[5]。術后認知屬于麻醉；術后認知領域，屬于圍術期神經認知障礙，包括術前已存在認知功能改變、術后譫妄、術后輕度和重度神經認知障礙、神經認知恢復延遲等[6]。POCD的發生機制至今尚不清楚，可能和神經炎性反應學說、基因學說、神經遞質學說、淀粉樣蛋白學說等有關，也可由多因素引起，如年齡、手術、麻醉、術后疼痛等。大量文獻報道，POCD的發生機制和中樞炎癥機制有很大關系[7]。

子宮全切除患者是為了治療疾病而不得以采取的手術方式，盡管腹腔鏡技術的應用在很大程度上減輕了創傷，降低了并發癥，但是對患者的心理和認知功能還是會造成很大的創傷，而且麻醉藥物會影響患者的血流動力學指標[8]。TNF-α是最早發現的可使腫瘤組織細胞發生出血性壞死的細胞因子，因此稱為腫瘤壞死因子，其主要由脂肪組織中的巨噬細胞和脂肪吸貓分泌，可在體內外殺死腫瘤細胞，TNF-α多由活化的單核細胞、巨噬細胞產生，大劑量的TNF-α可導致機體引起惡病質，使患者呈進行性消瘦，故此，TNF-α又稱為惡病質素[9]。其生物學活性非常復雜，涉及感染、免疫調控、炎癥反應，對血、心、肝、腎、肌肉等正常功能均可帶來影響[10]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、減輕疼痛的作用，可抑制交感神經系統的興奮性，減輕炎性反應，保護中樞神經系統。作用機制可能和該藥具有調節炎性細胞因子功能有關，可降低炎性反應，提升細胞街道的免疫反應而發揮抗炎作用。能穩定血流動力學指標，減少麻醉藥物的用量和術后認知功能障礙的發生；還具有對心、腎和腦等器官功能產生保護的特性。此藥液可降低TNF-α水平，從而降低了體內炎性因子水平[11]。劉靜等[12]研究表明，右美托咪定通過減少TNF-α的釋放從而抑制炎性反應，對腦膠質細胞神經得以保護，從而減輕了認知障礙。術后各個時間點,患者的MMSE評分較術前有所升高,觀察組的MMSE評分分別為(27.67±1.97)分、(26.47±1.92)分、(26.16±1.90)分高于對照組(25.61±1.81)分、(24.70±2.26)分、(23.41±2.33)分（P＜0.05）。觀察組術后1、2、3 d的MMSE評分分別為（24.45±0.92）分、（26.35±0.76）分、（27.69±1.08）分，高于對照組的（22.51±0.83）分、（24.21±0.53）分、（25.23±0.78）分（P＜0.05），結論在胸腔鏡肺癌切除術的患者中,應用右美托咪定可以改善術后患者認知功能,減輕術后氧化應激反應,降低炎性反應,改善患者的免疫功能,減少不良反應。

該研究結果顯示，觀察組的血流動力學指標無明顯變化，而對照組變化較大，說明，右美托咪定可提升鎮靜效果，穩定血流動力學指標，這是由于右美托咪定對交感神經具有抑制作用，減少兒茶酚胺的釋放，另外，突出前膜興奮性具有抑制作用；觀察組的舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚用量均減少，可能和右美托咪定的鎮痛、鎮靜作用有關；和術前相比，兩組的血清TNF-α水平均有所升高，表明手術創傷對機體造成炎性反應，而觀察組的TNF-α水平明顯低于對照組，說明右美托咪定可下調患者TNF-α的表達，減輕炎性反應；觀察組的MMSE評分高于對照組（P＜0.05），推斷右美托咪定可改善患者圍術期的認知障礙；術后1~3 d患者的MMSE評分降低，表明手術與麻醉對患者的認知功能障礙帶來一定影響。觀察組術后不同時間的VAS評分均低于對照組，說明盡管右美托咪定對患者圍術期的認知障礙帶來一定的影響，但是可以減輕患者的疼痛，達到很好的鎮痛作用。該研究結果和相關研究基本相符，由于該研究例數有限，評估結果可能會有誤差，因此，還需要進一步大樣本的研究作為論證，提高研究結果的可靠性。

綜上所述，右美托咪定不僅可以維持患者的血流動力學指標平穩，降低麻醉藥物的用量，提升麻醉藥物的神經與運動阻滯效果，還可下調圍術期血清炎性細胞因子TNF-α的表達和減少術后早期認知功能的發生，有助于改善預后，效果顯著，值得臨床應用。