麻醉后恢復室患者的疼痛問題

梁軍

手術(shù)造成的組織損傷，不僅僅局限于皮膚，肌肉、內(nèi)臟器官都會受累，術(shù)后疼痛的來源，包括體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)的雙重激動。是由于神經(jīng)系統(tǒng)的損傷、刺激造成的疼痛感覺，其根本原因還是肌肉、肌腱的損傷對神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，造成的異常感覺。也是與個體差異有關(guān)系的。下面我們就來看看麻醉后恢復室患者的疼痛問題

一、術(shù)后疼痛的原因

術(shù)后疼痛是一種主觀的不舒服的一種感覺。這種感覺大部分原因就是與手術(shù)有關(guān)系，手術(shù)本身是一種創(chuàng)傷，會引起神經(jīng)、血管損傷、組織損傷就會產(chǎn)生疼痛。同時由于神經(jīng)血管的損傷還有這種機體免疫的激活會產(chǎn)生一些炎癥介質(zhì)。會刺激敏感神經(jīng)末梢加重這種疼痛反應(yīng)。

另外一部分手術(shù)會造成臟器功能改變比如像胃腸道會出現(xiàn)脹氣或者痙攣，也會引起疼痛。

術(shù)后需要在手術(shù)部位放置一些引流管或者引流條， 把手術(shù)傷口部位的液化的物質(zhì)或者是在愈合過程中形成的一些物質(zhì)排出去促進傷口的愈合。也會引起術(shù)后疼痛

還有的患者對手術(shù)的期望比較高，可能會擔心或者恐懼手術(shù)后能不能長好或者康復會不會順利， 也會加重或者引起術(shù)后的不適和疼痛感。

二、麻醉后恢復室患疼痛的處理

1、肌肉注射止痛針

對于術(shù)后需要繼續(xù)禁食和禁酒的患者，肌肉注射止痛針是一種常規(guī)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，其優(yōu)點是疼痛能迅速緩解并持續(xù)一段時間。隨著時間的推移，止痛藥的一些作用會自行消失或減輕;缺點是如果手術(shù)創(chuàng)傷的影響較大，止痛藥減少或消失后仍會感到疼痛。

2、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛

將鎮(zhèn)痛藥物一次或多次注入椎管時，疼痛傳遞的信號被阻斷，這些神經(jīng)支配的相應(yīng)部分可以是“無痛”或“不痛”。一次給藥可以維持一定的時間，而多次給藥需要在椎管內(nèi)留置一個特殊的導管。

3、鎮(zhèn)痛泵

這是一種借助“機器”自動或手動減輕疼痛的方法。止痛泵采用彈性回縮式機械泵送藥，通過計算機數(shù)據(jù)設(shè)定的方式操縱電子泵。疼痛緩解的方式可以完全由患者自己（PCA）控制，也可以由醫(yī)生控制，患者可以在醫(yī)生的控制下同時參與（醫(yī)生設(shè)置基本數(shù)據(jù)和安全模式，患者可以在安全模式下添加藥物以滿足其疼痛緩解需要）。鎮(zhèn)痛泵中的藥物可以通過靜脈注射或直接注射到椎管內(nèi)。

4、局部麻醉

麻醉局部給藥包括切口局部浸潤、周圍神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)給藥三種方法。術(shù)后早期不能使用抗凝劑、抗血栓藥物且無出血傾向，術(shù)中如采用硬膜外麻醉，術(shù)后可采用硬膜外鎮(zhèn)痛。硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，術(shù)后停止過度應(yīng)激反應(yīng)更為徹底，有助于預防心臟缺血或下肢深靜脈血栓形成。局麻藥聯(lián)合高脂溶性阿片類藥物是硬膜外鎮(zhèn)痛常用的方法。硬膜外鎮(zhèn)痛具有脊神經(jīng)鎮(zhèn)痛平面，但很少引起枕大孔以上腦神經(jīng)的不良反應(yīng)。早期使用抗血栓藥物的患者不使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛。術(shù)后切口局部浸潤可明顯減少鎮(zhèn)痛藥的使用，但需手術(shù)配合。超聲引導下周圍神經(jīng)阻滯單獨或聯(lián)合應(yīng)用NSAIDS或阿片類藥物是肢體術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方法之一。

5、多模式鎮(zhèn)痛

鎮(zhèn)痛藥物與不同的鎮(zhèn)痛技術(shù)或機制結(jié)合，可以作用于不同的疼痛傳導途徑靶點，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的相加或協(xié)同效應(yīng)，從而降低每種藥物的劑量和副作用，這種方法稱為多模式鎮(zhèn)痛。在日常手術(shù)和創(chuàng)傷小的手術(shù)中，大多數(shù)患者可選擇使用單一藥物或方法止痛。多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)，尤其是對于中大型手術(shù)。常用的方法包括超聲引導下的周圍神經(jīng)阻滯聯(lián)合局部麻藥浸潤;周圍神經(jīng)阻滯和/或局部麻藥浸潤+非甾體抗炎藥或阿片類藥物或其他藥物聯(lián)合使用;對乙酰氨基酚和/或非甾體抗炎藥和阿片類藥物及其他全身（靜脈或口服）藥物的聯(lián)合。具有不同作用機制的藥物，包括阿片類藥物、曲馬多和非甾體抗炎藥，應(yīng)聯(lián)合使用。

6、全身給藥

（1）口服。

適用于有意識、無胃腸道手術(shù)及術(shù)后胃腸功能患者，術(shù)后輕、中度疼痛的控制;可采用其他方法（如靜脈）鎮(zhèn)痛后繼續(xù)口服鎮(zhèn)痛;可作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分。口服給藥無創(chuàng)，使用方便，可由患者自行服用。然而，由于肝和腸的“過濾效應(yīng)”，以及一些藥物與胃腸道受體的結(jié)合，生物利用度不同。

（2）皮下注射、肌肉注射、胸膜或腹腔注射

肌肉注射的效果比口服快，但注射疼痛、單次注射大劑量等副作用明顯。反復給藥容易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)，不建議用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。

（3）經(jīng)絡(luò)注射

單次或間斷靜脈給藥適用于門診手術(shù)和短期手術(shù)，但藥漿濃度峰谷比大，鎮(zhèn)痛效果不穩(wěn)定，術(shù)后需持續(xù)疼痛者應(yīng)及時給予連續(xù)靜脈給藥：等滲鹽水或葡萄糖溶液稀釋后連續(xù)給藥。

三、術(shù)后的常規(guī)疼痛護理

1、并發(fā)癥的護理：由于術(shù)后患者短期內(nèi)不能下床，生活不能自理，除了一般護理預防壓瘡外，護理人員還需注意觀察肢體血液循環(huán)、背動脈脈搏、皮膚溫度、疼痛感、運動等，注意對神經(jīng)損傷、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，及時采取相應(yīng)的護理措施，老年人還應(yīng)預防跌傷性肺炎、尿路感染和應(yīng)激性潰瘍等。

2、輔助治療的護理：在康復鍛煉的同時，還可以活血化瘀。此外，部分患者采用紅外線照射、熱水浴、低頻磁場、低頻電刺激結(jié)合理療、針灸、按摩等傳統(tǒng)療法，增加局部血液循環(huán)和新陳代謝，有利于紅腫吸收和愈傷組織的形成。中西醫(yī)結(jié)合與康復鍛煉相輔相成，能促進骨折愈合和康復。

3、功能鍛煉及康復指導：早期正確的功能鍛煉能有效預防并發(fā)癥的發(fā)生，使手術(shù)達到預期效果。在患者入院后應(yīng)做好健康教育工作，說明早期鍛煉的重要性和必要性。康復教學知識和技術(shù)必須傳授給患者及其家屬。根據(jù)患者個體差異，制定階段性目標，實現(xiàn)短期目標，提高患者積極性。