社區慢性病管理家庭醫生定向服務模式研究

駱金旺 趙君輝 通訊作者 薛參軍 付望

【摘要】目的：探究社區慢性病管理由社區衛生服務中心家庭醫生的定向服務模式。方法：隨機選取某大型社區2019年“1+1+1”模式下的家庭醫生簽約的1000名慢性病患者作為本次實驗的樣本，采用雙盲分組的方法分為兩組，對照組采用常規的慢性病管理辦法，實驗組采用家庭醫生定向服務模式進行管理，記錄兩組患者采用不同的管理模式一段時間后患者的所發生的變化，并分析其原因。結果：通過一段時間的定向服務后，實驗組患者基本都能夠滿足短期指標以及中長期指標的規劃，實驗組患者的疾病控制率很好，而且患者對于此次的定向服務 做出了很高的評價，滿意度很好。結論：對社區慢性病采用家庭醫生的定向服務模式效果顯著，可以提高依從性，快速且高效的改變患者的疾病狀況，使得疾病的治療效果更加顯著，值得臨床推廣。

【關鍵詞】慢性病;家庭醫生;社區衛生服務中心;定向服務

根據近幾年的調查結果顯示，社區慢性病管理存在很多的問題，為了能夠提高患者的治療效果，增加慢性病的管理率和控制率，必須采用更為規范化的管理，而通過大量的實驗證明“1+1+1”的定向服務模式可以解決慢性病管理中存在的問題，原因在于該模式主要的人員構成是社區-家醫-村委，上級醫院作為本次實驗治療的輔助治療模塊，這樣既可以最大限度拉近醫生與患者之間的關系，又能為患者牟取更多的醫療資源。

1資料與方法

1.1資料

選取的是2019年某大型社區的社區衛生服務中心統計的家庭醫生簽約慢性病患者1000人作為本次實驗的樣本，采用雙盲分組的方法將其分為兩組，每組各500人，分別采用不同的方法進行管理。本次實驗入選的標準是：（1）年齡超過60歲;（2）身體健康，可以自行參加填寫問卷。實驗組患者的平均年齡在63.53±6.34歲，對照組患者平均年齡在64.12±5.98歲，兩組患者男女比例都是接近2：3。兩組患者的慢性病種類均包含高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、以及慢性呼吸系統疾病，實驗組患者各疾病所占的比例大概是6：5：3：3：3，對照組患者各疾病所占的比例大約為5：4：6：3：2，每位患者有且只有一種疾病困擾。兩組患者在其他基本資料如飲食、生活習慣、職業等上也沒有太大的的差異，可以進行組間比較。

1.2方法

對照組：本組采用的常規的慢性病管理辦法。患者根據所患疾病去相應的科室進行就診，醫生為患者開具處方，并為患者講解疾病知識，囑咐患者按時服藥，并提醒患者定期復診。

實驗組：本組患者采用“1+1+1”的定向服務模式。具體的實施辦法是：（1）成立管理小組。本次實驗主要的項目小組成員是：社區護士3名、各村村委會工作人員各1名、全科醫生1名、志愿者4人，全科醫生、社區護士以及村委是本次管理小組的主要負責人;（2）簽約并進行問卷調查。問卷調查開始之前由各村村委作為號召人，首先于本村的患者進行溝通，做好本次治療工作的宣傳工作，然后在指定的時間內召集本村患者集中在社區廣場，向本村患者介紹全科醫生以及社區護士，完成全科醫生于患者之間的簽約，簽約完成后，由社區護士宣讀雙方的職責，并組織指導與會人員填寫由本團隊自主制定的《老年人個體健康問卷調查表》，主要的調查內容包括一般社會人口學特征、健康生活行為、社會資本、衰弱狀況、疾病的認知度等，如果有患者無法及時到現場參與活動，則在后期由各村負責人帶領全科醫生尋找合適的機會上門登記;（3）實施管理計劃。所有患者管理計劃中都包含以下幾個共同的基本點：①糖篩。確認患者是否出現空腹血糖損傷以及糖耐量異常，主要目的是為了檢測患者是否有糖尿病的風險，共需要進行五次，每半年時間檢查一次;②健康教育，每周都應該由護士對患者進行一次健康教育，并且盡可能地請專家為患者開展一次座談會議，同時制作關于慢性病的宣傳冊，每位患者都發放一份;③用藥指導。指導患者正確的使用藥物，比如服用時間，禁忌癥，副作用等;④飲食指導。為患者講解科學膳食的重要性，以及營養過剩的危害性;⑤生活習慣監督，戒煙戒酒，每日進行一定量的運動;⑥心理指導。慢性病顧名思義是一種無論是發病還是治療進程都比較緩慢的疾病，長期的治療過程會為患者的心理蒙上一層陰翳，因此有必要對患者的進行心理疏導，排除患者的消極心理，可以為患者開辟專門的心理咨詢服務，并經常為患者組織一些交流會;⑦定期隨訪，由各村負責人帶領進行入戶隨訪，需要記錄下患者的血壓、血糖以及心肺健康狀態。本實驗組的另一個特別之處在于：根據患者的能級劃分，將患者交由不同的衛生部門按照全科醫生的管理計劃實施診治，其中社區衛生服務中心負責輕度患者的治療與護理，區級綜合醫院對中度患者進行治療與護理，重度患者則交由市三級醫院診療，每個地方各派一名社區護士駐扎，主要負責進行患者治療信息的記錄。

1.3指標

本次實驗共計進行兩年時間，實驗中結束之后將兩組患者的信息進行匯總，比較兩組患者采用不同的管理辦法之后所發生的變化，并分析發生該變化的原因。主要需要進行觀察記錄的指標有短期指標、中長期指標、管理前后病情控制情況以及患者的滿意度調查，實驗組如無特別說明，則數據均為簽約治療后收集到的數據，對照組數據指的是患者與實驗組患者同期所得數據。

1.3.1短期指標：主要使用的是問卷調查的形式，并統計得分在90分以上的人數，要求是健康知識知曉率90%以上;對已知的慢性病進行入戶調查，盡可能地保證每位患者都建檔，要求健康檔案建檔率100%;對于已經建檔的患者，要求健康檔案完整率95%以上;已經建檔，并且可以進行實際分析和應用的檔案數即慢性病數據庫完整率要求是95%以上;兩年內規律服藥，并定期檢測的慢性病患者占據實際慢病管理人數的比例即慢病管理率應該在90%以上;對于患者的不良行為進行單一干預，最終所得即為慢病不良行為干預率要求在80%以上。

1.3.2中長期指標：慢病有效控制率要求是在30%-40%，例如高血壓患者的干預期間患者的有超過一大半的時間患者的血壓控制在160/95mmHg以下;慢病10-15年期間糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病的發病率要求是在30%以下;慢病死亡率要求是在10-15年期間因為高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病死亡的患者的人數在30%以下;慢病經費下降率指的是排除物價醫療成本等不可控因素后，患者用于治病的費用依舊下降。

1.3.3病情控制率主要統計簽約管理前后患者依舊處于處于疾病困擾中的人數。

1.3.4滿意度則是排除不滿意人數后剩余的人數所占比。

2結果

2.1短期指標記錄結果

2.2中長期指標監測結果

2.3兩組患者管理前后病情控制情況

2.4兩組患者對于本次治療的滿意度

3結論

根據上述的結果，我們可以看到家庭醫生的定向服務模式具有以下的意義：該模式可以構建全科醫生健康服務與社區護士、村委以及居民之間的互補性;提高慢性病的管理率;在有效控制率的統計方法上于國際接軌;有利于慢性病的中長期管理目標;降低醫療費用的支出;同時該模式還嘗試建立與更高級別衛生服務部門之間的聯系，有望在今后的慢病管理中將更高級別衛生服務部門也作為主要的負責人，形成大型醫院-社區-家醫-村委的“1+1+1+1”模式。

綜上所述，社區衛生服務中心慢性病管理中采用“1+1+1”的定向服務模式具有很好的效果，可以從多層面來解決慢性病管理中存在的問題，值得臨床推廣。

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作者簡介：駱金旺、男、1973.9、漢族、籍貫江蘇、畢業院校上海交通大學醫學院、臨床醫學、本科、科室全科、職務醫師、職稱全科副主任醫師，研究方向：心血管病、全科醫學、慢病管理