消化道出血的內(nèi)鏡治療

盛立富

消化道出血是臨床常見的癥候群，多種疾病均能導(dǎo)致消化道出血。消化道是指從食管到肛門的管道，包括食管、胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。上消化道出血是指十二指腸懸韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、胰管、膽管、胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾病引起的出血。下消化道出血是指十二指腸懸韌帶以下的小腸、結(jié)直腸部位的出血。隨著我國內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了中消化道，改變了傳統(tǒng)的對(duì)消化道的認(rèn)識(shí)。新定義為：以十二指腸乳頭、回盲瓣為標(biāo)志將消化道分為上消化道、中消化道以及下消化道。

消化道出血的病因

消化道出血可由本身的血管病變、炎癥、腫瘤以及機(jī)械性損傷等因素引起，也可以由臨近器官、組織的病變，全身性疾病累及消化道所致。中、下消化道出血原因：肛管疾病如痔瘡、肛門裂、肛瘺，直腸疾病如潰瘍性直腸炎、腫瘤、類癌等，結(jié)腸疾病如潰瘍性結(jié)腸炎、腫瘤、缺血等，小腸疾病如腸結(jié)核、腸套疊、急性出血性壞死性腸炎、血管瘤、血管畸形等。

消化道出血的臨床癥狀：

1、失血性周圍循環(huán)衰竭。當(dāng)出血量大、出血急、出血不止等可導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭。臨床上患者可出現(xiàn)頭暈、眼花、口渴、心悸、冷汗、暈厥、皮膚灰白，并且長久不能恢復(fù);靜脈缺乏充盈、脈搏細(xì)弱、四肢發(fā)冷、心率加快、血壓下降嚴(yán)重患者出現(xiàn)休克。嚴(yán)重的患者可能進(jìn)一步表現(xiàn)出精神狀態(tài)不佳、煩躁不安、意識(shí)降低等癥狀。

2、貧血。消化道出血僅可能在常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有不明原因的缺鐵性貧血。

3、氮質(zhì)血癥。可分為腎性、腸源性、腎前性氮質(zhì)血癥三種。腸源性氮質(zhì)血癥是在上消化道大量出血后出現(xiàn)的類型。腎前性氮質(zhì)血癥是由于失血性周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)致腎血流暫時(shí)減少、腎小球功能障礙、腎排泄功能降低等出現(xiàn)的類型。

4、發(fā)熱。大量出血患者會(huì)在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)低熱，可維持?jǐn)?shù)日甚至一周。

消化道出血的內(nèi)鏡治療：

對(duì)于消化道內(nèi)大出血的患者，首先在手術(shù)前對(duì)患者的情況進(jìn)行全面的評(píng)估，采用積極處理的措施，對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)液治療、輸血和抗休克治療，直到患者的情況穩(wěn)定之后再進(jìn)行內(nèi)鏡治療。

一、非靜脈曲張性消化道出血

（1）內(nèi)鏡下局部藥物注射。在內(nèi)鏡視野下經(jīng)內(nèi)鏡注射針將藥物注射到出血病灶處，從而達(dá)到止血的效果。常用于消化道出血的止血藥物有：無水乙醇、高滲鹽水等。注射方式：將注射針經(jīng)內(nèi)鏡活檢口插入，在距離出血部位1～2nm處選擇3～4個(gè)注射點(diǎn)進(jìn)行注射，止血觀察幾分鐘后退鏡。藥物注射時(shí)只需要注射針和注射藥物，在發(fā)現(xiàn)出血部位后進(jìn)行注射，就能達(dá)到止血的效果。

（2）內(nèi)鏡下局部藥物噴灑。一般的，藥物噴灑止血常用于彌漫性滲血比如消化性潰瘍、急性胃粘膜病變等等。常使用的噴灑藥物有孟氏液、生物蛋白膠、凝血酶、精氨酸鈉溶液等等。內(nèi)鏡下經(jīng)過活檢孔道插入導(dǎo)管，調(diào)整導(dǎo)管的位置使其對(duì)準(zhǔn)病灶，內(nèi)鏡直視下進(jìn)行局部藥物噴灑。

（3）金屬夾和橡皮圈止血。當(dāng)對(duì)較大的血管進(jìn)行止血處理時(shí)需要使用特制的金屬夾，應(yīng)當(dāng)在內(nèi)鏡條件下將特制的金屬夾送入，夾住血管。此種方法多用于賁門黏膜撕裂綜合癥、消化道潰瘍中央血管出血 、血管性病變等露出血管的出血。

（4）、熱凝固止血法，指應(yīng)用一定的體外能源產(chǎn)生的熱量，使組織血管發(fā)生凝固、血栓形成等起到止血目的，如高頻電、激光、微波、射頻、氬離子凝固術(shù)（APC）等。

二、靜脈曲張性消化道出血的內(nèi)鏡治療

（1）靜脈曲張性出血的套扎治療。治療前需要給予患者補(bǔ)液、降低門脈壓、給予輸血維持血容量等治療。在套扎治療前需要對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，觀察食道靜脈曲張的程度、范圍、紅色證等情況，然后退鏡，安裝好套扎器，再次入鏡，將帶套扎器的內(nèi)鏡送達(dá)胃食道交界處，自食道齒狀線下方開始，自下而上螺旋套扎。一般每條曲張靜脈套2～3環(huán)，每環(huán)相距 2～3cm，至所有曲張靜脈套扎后無活動(dòng)性出血為止，然后退鏡;如果在套扎時(shí)存在活動(dòng)性出血需要使用冰鹽水進(jìn)行沖洗，如果能看到出血點(diǎn)，可在出血點(diǎn)上下方各套扎一個(gè)環(huán)，帶出血緩解后再進(jìn)行上螺旋套扎。如果反復(fù)沖洗仍看不見出血點(diǎn)，可進(jìn)行常規(guī)方式的盲套，之后觀察有無活動(dòng)性出血。

（2）內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化治療。當(dāng)內(nèi)鏡檢測(cè)到消化道靜脈曲張出血之后，經(jīng)過內(nèi)鏡活檢口注射針裝入注射硬化劑，進(jìn)行局部注射使血管硬化，從而達(dá)到止血的效果，此種方法稱之為內(nèi)鏡下硬化劑注射治療。急診硬化治療應(yīng)該根據(jù)患者的情況和病情決定，比如患者出現(xiàn)大出血并且焦躁不安處于一種休克狀態(tài)可進(jìn)行雙囊三脈管 壓迫，配合使用降低門脈藥物如生長激素等，等到疾病情況基本穩(wěn)定之后再進(jìn)行硬化治療。如果出血量大，應(yīng)該補(bǔ)充血容量待血壓穩(wěn)定之后再進(jìn)行硬化治療。

（3）內(nèi)鏡下曲張靜脈栓塞治療。組織膠系快速固化的水溶性制劑，靜脈注射后與血液接觸能在瞬間產(chǎn)生聚合反應(yīng)而固化，迅速栓塞破裂出血的曲張靜脈。組織膠主要用于胃靜脈曲張的治療，也可以用于食管或其他部位靜脈曲張破裂出血的補(bǔ)救治療。常規(guī)內(nèi)鏡檢查尋找到合適的注射部位（胃底靜脈曲張選擇最隆起部位為注射點(diǎn)，食管靜脈曲張選擇出血點(diǎn)的近賁門側(cè)注射，但注射劑量要小），臨床上常采用碘油-組織膠-碘油“三明治夾心法”靜脈內(nèi)注射術(shù)。