肌骨超聲結合神經電生理檢查對肘管綜合征術前的指導意義

王瀚博，劉 瑞，趙建民，吳荷花，王曉磊

（內蒙古醫科大學附屬醫院骨科，內蒙古 呼和浩特010050）

引言：肘管綜合征（cubital tunnel syndrome，CTS），是一種常見的由于尺神經在尺神經溝被卡壓導致尺神經損傷的一種常見病[1]。肘管綜合征的臨床表現為尺神經損傷的癥狀，典型癥狀為環指尺側、小指、手背尺側的疼痛和麻木，甚至影響睡眠，病程較長的患者還會出現手內肌的萎縮和肌力減退，嚴重者出現爪型手畸形，出現嚴重的功能障礙。肘管綜合征常見的病因有：（1）肘關節內側肘管腱膜增厚；（2）肘關節創傷及慢性勞損；（3）骨與軟組織的慢性炎癥；（4）肘關節的局部占位性病變[2]。這些病因會導致肘管的容積變小，導致尺神經受壓，其中以肘管周圍腱膜增厚最為常見，在尺神經松解術中，我們往往可以見到尺神經卡壓、水腫、充血、質地變硬。神經電生理檢測現在是最為廣泛使用的輔助檢查手段，但它是一種功能性的檢測，并不能直觀地了解尺神經卡壓的原因以及神經內部的情況，肌骨超聲檢查以最低的成本觀察到尺神經自身及周圍的解剖結構。近年來隨著肌骨超聲的發展，肘管綜合征的診斷方式也有了變化，本文回顧性的分析肘管綜合征患者的神經電生理檢查以及肌骨超聲檢查結果，以術中所見尺神經情況為診斷金標準，利用串聯試驗，并聯試驗，探討肌骨超聲與神經電生理檢查結合在肘管綜合征的診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019-06～2020-06于我院就診診斷為肘管綜合征并進行單側尺神經松解術的患者110例，男60例，女50例，年齡組成為46～60歲（平均年齡53±3.2），排除由于頸椎病、脊髓空洞癥、尺神經脫位、神經鞘膜瘤、神經纖維瘤等疾病導致嚴重手麻癥狀的患者[3]，患者基本資料無統計學差異（P>0.05）。所有患者在術前均進行雙上肢神經電生理檢查及雙側肘部肌骨超聲檢查，時間間隔不超過1周，且檢查順序不分先后。

1.2 儀器及方法

1.2.1 肌骨超聲檢查（形態學）采用LOGIQ E9超聲診斷儀，L8-18i探頭，頻率8-14MHz，L8-18i為我院常規使用高頻探頭，可清晰顯示尺神經。患者取坐位，雙上肢外展，置于檢查床，掌側向上，在尺骨鷹嘴及肱骨內上髁間的尺神經溝內找到尺神經位置，然后在肱骨內上髁近端10cm處與遠端10cm處之間連續檢查尺神經，在肘管橫切面可以清晰顯示肱骨內上髁及尺骨鷹嘴時，測量尺神經橫截面積（cross section area，CSA），縱切面觀察尺神經形態、內部回聲及尺神經的周圍組織結構。所測尺神經橫截面積3次取平均值，測量時超聲探頭應垂直于神經并保持，盡量給予最小的壓力，避免探頭壓力過分增高致尺神經變形，確保圖像質量清晰且居于屏幕正中位置。肌骨超聲檢查尺神經眾多參數中尺神經的橫截面積（cross section area，CSA）對于診斷肘管綜合征最為重要，可以在尺神經的入口及出口測量尺神經CSA，若尺神經在內上髁水平的面積大于0.75cm2[4（]如圖1-a），則可提示尺神經被卡壓，有增粗的現象。此外肌骨超聲還可以觀察到尺神經周圍的情況及尺神經的內部回聲，如尺神經周圍的囊腫，囊腫的大小，以及是否有假性神經瘤等，還可以觀察到觀察內部回聲情況還可以反應尺神經壓迫的嚴重程度。

圖1 尺神經橫截面積增大

1.2.2 神經電生理檢查（功能學）使用Keypoint 9031A070神經肌電誘發電位儀，測量尺神經穿行肘段時的感覺傳導速度（sensory conduction velocity，SCV），診斷肘管綜合征時觀察肘上，肘下SCV，采用環形刺激電極刺激點選擇腕部，記錄點選擇小指展肌，距離為5～9cm（7±0.8），測量神經傳導速度。尺神經肘上—肘下段感覺傳導速度于45～54歲段低限為50m/s，于55～64歲段低限為43m/s，若患者患側SCV值低于50m/s和43m/s可考慮存在尺神經損害，病變在肘部；在尺神經損傷的早期，神經電生理檢查就可出現異常[5]。

1.2.3 尺神經松解術進入手術室，行神經及神經叢阻滯麻醉，麻醉成功后，患者取仰臥位，患側上肢碘伏消毒，鋪無菌巾。以患側肱骨內髁為中心取肘內側切口，分別切開各層組織，于尺神經溝內分離尺神經，切開神經外膜松解，探查尺神經有無卡壓，稀釋碘伏液沖洗術區，止血；清點器械紗布對數，無張力縫合切口，置入橡皮條引流條2條，包扎、術畢。在術中觀察尺神經情況，手術操作均為我院骨科同組醫師，手術切口長度無統計學差異（P>0.05）。

1.3 觀察指標

1.3.1 肌骨超聲觀察指標患者健側與患側尺神經橫截面積（cross section area，CSA），尺神經形態，尺神經的內部回聲及尺神經周圍組織結構。

1.3.2 神經電生理觀察指標患者健側與患側尺神經在穿行肘段時的感覺傳導速度（sensory conduction velocity，SCV）。

1.3.3 尺神經松解術術中所見患側尺神經出現周圍腱膜增厚，尺神經充血水腫，質地變硬情況發生。

1.4 統計學方法

應用SPSS 13.0統計軟件進行分析數據。計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗。檢驗水準為α＝0.05，P<0.05為差異有統計學意義。采用串聯試驗和并聯試驗方法，分析兩種檢查單獨及串聯試驗、并聯試驗的靈敏度及特異度。

2 結果

2.1 肌骨超聲與神經電生理檢查結果

使用肌骨超聲檢查患者患側CSA均值為0.89cm2，大于0.75cm2診斷標準，t=2.723>2.599，P=0.023<0.05，顯著高于健側（P<0.05）；使用神經電生理檢查結果表明患者患側SCV均值為43.40m/s，t=2.675>2.599，P=0.012<0.05，顯 著低 于健 側（P<0.05）。由此說明肌骨超聲與神經電生理檢查均可以診斷肘管綜合征，作為術前診斷方法。（見表1）

表1 尺神經CSA及SCV比較

2.2 診斷試驗評價

單獨使用肌骨超聲診斷肘管綜合征的靈敏度為96.91%，特異度為53.85%；單獨使用神經電生理檢查診斷肘管綜合征的靈敏度為96.87%，特異度為50%；以上兩種檢查的靈敏度及特異度無統計學差異（P>0.05）。使用并聯試驗方法，即兩種診斷方法其中一項為陽性即可診斷，兩者均為陰性可診斷陰性，其靈敏度為99%，特異度為50%；使用串聯試驗方法，即兩種診斷方式均為陽性可診斷為陽性，其中一項為陰性即為陰性，其靈敏度為88%，特異度為90%。（見表2、表3、表4）

表2 肌骨超聲檢查靈敏度及特異度

表3 神經電生理檢查靈敏度及特異度

表4 并聯試驗、串聯試驗靈敏度及特異度

圖2 尺神經腫脹增粗

3 討論

肘管綜合征在人群中的發病率很高，多數與長期勞累或外傷有關，大部分患者在尺神經松解術后能得到較好的康復效果，手麻癥狀得到改善，但是病程較長患者的肌肉萎縮癥狀卻難以逆轉[6]。因此，一個快速有效準確的診斷方法十分重要。神經電生理檢查一直以來被認為是臨床診斷的首選方法，但是神經電生理檢查在個別情況下無法進行或不夠準確，如患者安裝起搏器，不能應用該方法來診斷，并且該操作為有創操作，患者接受程度較低，有抵觸心理。近年來，肌骨超聲在肘管綜合征的診斷中發揮了重要的作用（見圖1，2），很多醫院已經將肌骨超聲作為術前必備的檢查。

由上述可知，將兩種檢查方法串聯使用，可以大幅度提升診斷的特異度，更好的在術前明確診斷[7]。肌骨超聲具有快速、無創、經濟、準確的特點，可以明確尺神經的走行和卡壓位置，并可以清晰顯示腱鞘囊腫等導致尺神經卡壓及增粗的原因，為術中的切口大小，手術方式提供依據。本次實驗結果顯示，肌骨超聲診斷與神經電生理診斷健側與患側檢查結果有明顯差異，兩者單獨均可有較好的診斷陽性率，但在單一檢查出現疑問時，將兩種檢查方法串聯可以得到較高的特異度，綜合考量兩種檢查結果，在傳統以神經電生理檢查為主要手段中加入肌骨超聲可以明確肘管綜合征的診斷。而且在同一患者可以看到隨著尺神經CSA的增加，神經電生理傳導速度同時減慢，神經電生理在尺神經CSA開始增加的早期就能有所改變，因此神經電生理檢查在早期篩查中有重要意義，符合神經電生理檢查作為功能檢查的特點。

肌骨超聲可以看到尺神經的內部情況，血流情況，可明確尺神經損傷的程度，尺神經的走行及周圍的情況，決定術中是否將尺神經前置改道，對于術者對于本次手術的評估具有重大價值。患者在術后，通過復查肘關節彩超，可以觀察手術效果，術后恢復情況[8]。對于基層醫院，很多沒有開展神經電生理的檢查項目，并且大多數基層醫院患者就診為早期，患病一周神經電生理檢查可能會出現假陰性。肌骨超聲的推廣應用，學習曲線短，有助于基層醫院開展肘管綜合征的診治。本次研究旨在說明利用肌骨超聲與神經電生理學串聯試驗，并聯試驗說明肌骨超聲在肘管綜合征中的術前的診斷價值，同時對于手術本身，肌骨超聲可以提供更多的證據，可以明確術中的諸多因素，結合神經電生理檢查，可以大大提升診斷特異性，為患者的術前術后做足充分的準備，解決廣大肘管綜合征患者的病痛[9]。