內蒙古地區風濕免疫專科醫生對高尿酸血癥、原發性痛風認知現狀調查

鐵 寧，艾日松，李 靜，李春蕾，侯云霞，滿達夫，沈廣萍，王 勇

（1.內蒙古醫科大學附屬醫院風濕免疫科，內蒙古 呼和浩特010050；2內蒙古醫科大學）

前言

近年來痛風的患病率呈倍數增長，目前已經成為我國常見的慢性疾病之一[1]。由于患有高尿酸血癥與痛風發作關系密切，因此協助患者控制血尿酸（serum uric acid，sUA）水平是臨床工作中的重點。目前我國大部分痛風患者在三級醫院接受疾病管理，存有醫院壓力過大不利于疾病診治的難題[2]，同時考慮到慢性疾病開展分級診療專科或綜合醫院應當承擔中心角色。因此對內蒙古地區風濕免疫專科醫生對高尿酸血癥以及原發性痛風進行認知現狀調查。一方面可通過統計結果初步了解風濕專科醫生診療是否規范及醫生管理患者的能力[3]。另一方面有利于分級診療理念的深化，為建立符合內蒙古地區高尿酸血癥、原發性痛風慢病管理平臺奠定基礎。

1 調查

1.1 對象

選取中華醫學會風濕病學分會2018年第四次全國風濕免疫專科醫師及學科調研工作人員，涉及內蒙古所有9個地級市3個盟。最終數據顯示內蒙古自治區有涉及風濕病相關機構50家，從業人員296名。

1.2 方法

（1）問卷設計：調查問卷包括兩部分。（2）流程：線上或線下匿名填寫問卷。（3）問卷剔除標準：a非臨床醫生；b工作科室已變更；c問卷內容回答不足20%。

1.3 問卷內容

（1）第一部分：收集數據中內蒙古各地區風濕免疫專科醫師的基礎信息、醫生一年接診痛風以及高尿酸血癥的患者量、進行針對該疾病展開繼續教育的情況、所在單位對診治痛風以及高尿酸血癥具備的條件。（2）第二部分：采用國際通用的痛風知識問卷（Gout related Knowledge Questionnaire GKQ），涉及10個問題：①痛風基本概念部分，包括痛風發病原因（Q1）、病理學機制（Q2）、臨床表現（Q3）。②痛風診療規范部分，包括急性期治療（Q4）、降尿酸治療（Q5）、預防治療（Q6）、生活方式（Q7）、合并癥（Q8）等方面。

1.4 統計分析

將答卷第一部分統計結果設為預測變量，第二部分所得總分設為結局變量，分析影響風濕免疫專科醫師對痛風以及原發性高尿酸血癥認知水平的因素，采用SPSS 25.0進行統計學分析，檢驗水準為α＝0.05，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 基本信息

性別：男34人（22.7%），女116人（77.3%）；年齡（歲）：25~34有46人（30.7%），35~44有60人（40.0%），45以上有44人（29.3%）；工作年限（年）：1~10有56人（37.3%），11~20有45人（30.0%），21年以上49人（32.7%）；職稱：住院醫師25人（16.7%），主治醫師47人（31.3%），副主任醫師28人（18.7%），主任醫師43人（28.7%），其他7人（4.7%）；學歷：專科1人（0.7%），本 科83人（55.3%），碩 士58人（38.7%），博士5人（3.3%），其他3人（2.0%）；平均每年接診高尿酸血癥患者（例）：0~100例74人（49.3%），101~200例34人（22.6%），201例以上42人（28.0%）；平均每年接診痛風患者（例）：0~100例105人（70%），101~200例29人（19.3%），201例以上16人（10.6%）；一年內參加痛風或HUA相關繼續教育次數（次）：0次有27人（18.0%），1~2次有80人（53.3%），3~4次 有30人（20.0%）5及以 上13人（8.7%）；所在醫療單位具備降尿酸藥：一種有20人（13.3%），兩種有26人（17.3%），三種及以上104人（69.3%）；所在醫院或單位圍繞痛風及HUA開展相關檢查項目：一種有38人（25.3%），兩種有70人（46.7%），三種及以上42人（28.0%）。

2.2 問卷作答

總體情況:痛風知識調查問卷共10道題，每題分值設為1分，總分為10分。本次調查平均分為（8.7±1.5）分；問卷1，2，3題為痛風基本概念，得分為（2.7±0.5）分；4～10題為痛風診療規范，得分5分以上提示認知程度較好，調查得分為（5.9±1.2）分（見表1）。

表1 專科醫生答題正確率

2.3 分析影響因素

將樣本量過少組別進行合并或刪除，得到符合卡方檢驗數據。結果顯示：①:預測變量中，較高學歷（χ2=8.857，P=0.012<0.05）、高職稱（χ2=7.947，P=0.047<0.05）與結局變量痛風診療規范知曉度好相關。②:接受繼續教育次數、醫院配備設施情況等與知曉度無統計學意義（見表2）。

表2 影響痛風診療規范知曉的因素

為排除其它混雜因素的影響，從而確定預測變量與響應變量的相關性，進一步進行logistic多因素分析。結果顯示：采用logistic回歸分析未得到有統計學意義數據。

3 討論

3.1 痛風基礎概念

內蒙古地區風濕專科醫師對痛風基礎概念掌握度良好。近年來對原發性痛風與高尿酸血癥研究的深入，醫師對于疾病的認知不再局限于發病時的臨床表現，也明確了尿酸水平以及單鈉尿酸鹽結晶（monosodium urate，MSU）沉積情況[4]等病理生理學機制在疾病發生發展中的重要意義。

3.2 痛風發作期診療規范

內蒙古地區部分風濕專科醫師對痛風急性發作期的診療規范認知模糊。依據2020年美國風濕病學會（ACR）發布的指南，推薦痛風發作期將秋水仙堿、糖皮質激素、NSAID作為一線藥物盡早控制痛風發作引發的癥狀。2019年國內發布的《中國高尿酸血癥與痛風診療指南》則推薦使用秋水仙堿和（或）NSAID作為首選，若患者存在相關禁忌癥或療效不理想時，也可考慮進行短期糖皮質激素治療，并且國內已有研究肯定短期運用糖皮質激素方案的可行性[5]。截至目前，國內專家組結合我國情況，為防止激素使用不當引發的系列后遺癥以及進行反復使用可增加痛風石的發生率，因此糖皮質激素被推薦為二線鎮痛藥物[6]。本文研究結果顯示有30.0%的專科醫生未選擇糖皮質激素，提示部分醫師對于使用激素的治療理念存有爭議。目前國內對是否可將糖皮質激素納入一線治療藥物因相關研究較少導致證據力度弱的不足。這提示醫師在臨床實踐中應積累經驗，為制定適合本國痛風急性發作患者的分級推薦方案做出貢獻。

3.3 降尿酸治療診療規范

降尿酸治療用藥選擇正確率為86.0%。有15.0%的醫師錯選秋水仙堿，此數據提示有部分醫師對藥物作用機理認知不足。使用秋水仙堿針對降尿酸治療目的是預防痛風發作，因其藥理無關于尿酸鹽的生成、溶解、排泄過程，因此沒有降尿酸作用。降尿酸治療強調個體化，因此醫生對涉及藥物應準確把握。

對于進行降尿酸治療用藥時間，有20.7%的專科醫生認為沒有必要長期用藥。2016年歐洲風濕學會提出對于痛風的治療應長期堅持降尿酸達標治療。2020年ACR痛風治療指南再次提出用藥劑量與療程應當根據達標情況個體化實施，加之各指南與臨床研究均表明尿酸的波動會導致痛風的急性發作，若通過規范化用藥讓血尿酸達標可控制痛風不再發作。可見對患者高尿酸血癥的達標治療是影響痛風治療效果的重中之重，但也是臨床工作中的難點。難點一：治療全程需要醫師與患者的密切配合。一方面醫師應當做好對患者的長期規范化管理，另一方面患者也應具備良好依從性。然而降尿酸過程可導致痛風的急性發作，藥物的副作用讓患者產生不適感影響其依從性；以及醫師未規范用藥，患者教育不全面等影響患者對醫師信任度等原因均與患者低依從性相關。已有研究表明痛風患者就診頻率與尿酸的下降幅度呈現正相關[7]。因此醫師更應意識到在疾病診治過程中與患者溝通的重要性。向患者解釋長期用藥的原因，明確告知藥物副作用以及解決方案盡量減輕患者心理負擔。同時醫師應明確診療規范，將高尿酸血癥的達標治療理念在臨床實踐中貫徹執行，加強對患者的長期規范化治療。

除此之外，定期的隨訪檢測尿酸指標，是臨床評價患者尿酸控制效果的主要方法。調查問卷提示醫師對痛風患者降尿酸理想目標掌握較好。但醫師也應個體化控制患者尿酸水平，有研究表明尿酸過低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經退行性疾病的風險[8]。

3.4 影響認知因素

通過問卷調查結果，提示存在部分醫生對指南所提診療規范掌握情況模糊。本調查進行單因素分析提示預測變量中醫生學歷、職稱較高與結局變量痛風診療規范知曉率高相關有統計學意義。對上述預測變量進行logistic回歸分析，均無統計學意義，考慮職位與學歷二者存在近似共線性，因此在進行多因素分析時沒有統計意義。

4 總結

調查結果顯示僅有1人學歷低于本科，提示參與調查醫師專業知識認知能力以及學習能力較強。近年來國內外指南對痛風的規范診療指導方案受到風濕科醫師廣泛認可。各醫師在進行指南的學習時，應將國外指南推薦方案與國內患者情況結合分析，積累經驗得出適合國內患者的診療指南。最后，廣大從事風濕免疫專科的醫務工作者應助力推動全科醫學的效能，全科與專科相協有利于為患者提供個體化、全程化醫療服務，并有助于分級診療的建設。

總之，本次樣本包括了內蒙古所有9個地級市，3個盟的風濕專科醫生。提示其應強化對國內外指南的研究，加強對患者個體化治療的理念。同時應當響應國家號召積極促進分級診療，這將有利于各地區專科醫生結合地區就診現狀對患者以及社區醫生進行指導，為建立符合內蒙古地區高尿酸血癥、原發性痛風慢病管理平臺奠定基礎。本次調查研究不足：一方面，未進行內蒙古各地區社區醫院醫生對痛風和高尿酸血癥認知度調查，無法進行社區醫生與專科醫生對比研究。另一方面，未進行患者對痛風認知度調查，不能制定更有針對性的健康教育方案。