內(nèi)蒙古地區(qū)風(fēng)濕免疫專科醫(yī)生對高尿酸血癥、原發(fā)性痛風(fēng)認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查

鐵 寧，艾日松，李 靜，李春蕾，侯云霞，滿達(dá)夫，沈廣萍，王 勇

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，內(nèi)蒙古 呼和浩特010050；2內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)）

前言

近年來痛風(fēng)的患病率呈倍數(shù)增長，目前已經(jīng)成為我國常見的慢性疾病之一[1]。由于患有高尿酸血癥與痛風(fēng)發(fā)作關(guān)系密切，因此協(xié)助患者控制血尿酸（serum uric acid，sUA）水平是臨床工作中的重點(diǎn)。目前我國大部分痛風(fēng)患者在三級醫(yī)院接受疾病管理，存有醫(yī)院壓力過大不利于疾病診治的難題[2]，同時(shí)考慮到慢性疾病開展分級診療專科或綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)中心角色。因此對內(nèi)蒙古地區(qū)風(fēng)濕免疫專科醫(yī)生對高尿酸血癥以及原發(fā)性痛風(fēng)進(jìn)行認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查。一方面可通過統(tǒng)計(jì)結(jié)果初步了解風(fēng)濕專科醫(yī)生診療是否規(guī)范及醫(yī)生管理患者的能力[3]。另一方面有利于分級診療理念的深化，為建立符合內(nèi)蒙古地區(qū)高尿酸血癥、原發(fā)性痛風(fēng)慢病管理平臺奠定基礎(chǔ)。

1 調(diào)查

1.1 對象

選取中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)2018年第四次全國風(fēng)濕免疫專科醫(yī)師及學(xué)科調(diào)研工作人員，涉及內(nèi)蒙古所有9個(gè)地級市3個(gè)盟。最終數(shù)據(jù)顯示內(nèi)蒙古自治區(qū)有涉及風(fēng)濕病相關(guān)機(jī)構(gòu)50家，從業(yè)人員296名。

1.2 方法

（1）問卷設(shè)計(jì)：調(diào)查問卷包括兩部分。（2）流程：線上或線下匿名填寫問卷。（3）問卷剔除標(biāo)準(zhǔn)：a非臨床醫(yī)生；b工作科室已變更；c問卷內(nèi)容回答不足20%。

1.3 問卷內(nèi)容

（1）第一部分：收集數(shù)據(jù)中內(nèi)蒙古各地區(qū)風(fēng)濕免疫專科醫(yī)師的基礎(chǔ)信息、醫(yī)生一年接診痛風(fēng)以及高尿酸血癥的患者量、進(jìn)行針對該疾病展開繼續(xù)教育的情況、所在單位對診治痛風(fēng)以及高尿酸血癥具備的條件。（2）第二部分：采用國際通用的痛風(fēng)知識問卷（Gout related Knowledge Questionnaire GKQ），涉及10個(gè)問題：①痛風(fēng)基本概念部分，包括痛風(fēng)發(fā)病原因（Q1）、病理學(xué)機(jī)制（Q2）、臨床表現(xiàn)（Q3）。②痛風(fēng)診療規(guī)范部分，包括急性期治療（Q4）、降尿酸治療（Q5）、預(yù)防治療（Q6）、生活方式（Q7）、合并癥（Q8）等方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

將答卷第一部分統(tǒng)計(jì)結(jié)果設(shè)為預(yù)測變量，第二部分所得總分設(shè)為結(jié)局變量，分析影響風(fēng)濕免疫專科醫(yī)師對痛風(fēng)以及原發(fā)性高尿酸血癥認(rèn)知水平的因素，采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

性別：男34人（22.7%），女116人（77.3%）；年齡（歲）：25~34有46人（30.7%），35~44有60人（40.0%），45以上有44人（29.3%）；工作年限（年）：1~10有56人（37.3%），11~20有45人（30.0%），21年以上49人（32.7%）；職稱：住院醫(yī)師25人（16.7%），主治醫(yī)師47人（31.3%），副主任醫(yī)師28人（18.7%），主任醫(yī)師43人（28.7%），其他7人（4.7%）；學(xué)歷：專科1人（0.7%），本 科83人（55.3%），碩 士58人（38.7%），博士5人（3.3%），其他3人（2.0%）；平均每年接診高尿酸血癥患者（例）：0~100例74人（49.3%），101~200例34人（22.6%），201例以上42人（28.0%）；平均每年接診痛風(fēng)患者（例）：0~100例105人（70%），101~200例29人（19.3%），201例以上16人（10.6%）；一年內(nèi)參加痛風(fēng)或HUA相關(guān)繼續(xù)教育次數(shù)（次）：0次有27人（18.0%），1~2次有80人（53.3%），3~4次 有30人（20.0%）5及以 上13人（8.7%）；所在醫(yī)療單位具備降尿酸藥：一種有20人（13.3%），兩種有26人（17.3%），三種及以上104人（69.3%）；所在醫(yī)院或單位圍繞痛風(fēng)及HUA開展相關(guān)檢查項(xiàng)目：一種有38人（25.3%），兩種有70人（46.7%），三種及以上42人（28.0%）。

2.2 問卷作答

總體情況:痛風(fēng)知識調(diào)查問卷共10道題，每題分值設(shè)為1分，總分為10分。本次調(diào)查平均分為（8.7±1.5）分；問卷1，2，3題為痛風(fēng)基本概念，得分為（2.7±0.5）分；4～10題為痛風(fēng)診療規(guī)范，得分5分以上提示認(rèn)知程度較好，調(diào)查得分為（5.9±1.2）分（見表1）。

表1 專科醫(yī)生答題正確率

2.3 分析影響因素

將樣本量過少組別進(jìn)行合并或刪除，得到符合卡方檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示：①:預(yù)測變量中，較高學(xué)歷（χ2=8.857，P=0.012<0.05）、高職稱（χ2=7.947，P=0.047<0.05）與結(jié)局變量痛風(fēng)診療規(guī)范知曉度好相關(guān)。②:接受繼續(xù)教育次數(shù)、醫(yī)院配備設(shè)施情況等與知曉度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

表2 影響痛風(fēng)診療規(guī)范知曉的因素

為排除其它混雜因素的影響，從而確定預(yù)測變量與響應(yīng)變量的相關(guān)性，進(jìn)一步進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素分析。結(jié)果顯示：采用logistic回歸分析未得到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義數(shù)據(jù)。

3 討論

3.1 痛風(fēng)基礎(chǔ)概念

內(nèi)蒙古地區(qū)風(fēng)濕專科醫(yī)師對痛風(fēng)基礎(chǔ)概念掌握度良好。近年來對原發(fā)性痛風(fēng)與高尿酸血癥研究的深入，醫(yī)師對于疾病的認(rèn)知不再局限于發(fā)病時(shí)的臨床表現(xiàn)，也明確了尿酸水平以及單鈉尿酸鹽結(jié)晶（monosodium urate，MSU）沉積情況[4]等病理生理學(xué)機(jī)制在疾病發(fā)生發(fā)展中的重要意義。

3.2 痛風(fēng)發(fā)作期診療規(guī)范

內(nèi)蒙古地區(qū)部分風(fēng)濕專科醫(yī)師對痛風(fēng)急性發(fā)作期的診療規(guī)范認(rèn)知模糊。依據(jù)2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）發(fā)布的指南，推薦痛風(fēng)發(fā)作期將秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素、NSAID作為一線藥物盡早控制痛風(fēng)發(fā)作引發(fā)的癥狀。2019年國內(nèi)發(fā)布的《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》則推薦使用秋水仙堿和（或）NSAID作為首選，若患者存在相關(guān)禁忌癥或療效不理想時(shí)，也可考慮進(jìn)行短期糖皮質(zhì)激素治療，并且國內(nèi)已有研究肯定短期運(yùn)用糖皮質(zhì)激素方案的可行性[5]。截至目前，國內(nèi)專家組結(jié)合我國情況，為防止激素使用不當(dāng)引發(fā)的系列后遺癥以及進(jìn)行反復(fù)使用可增加痛風(fēng)石的發(fā)生率，因此糖皮質(zhì)激素被推薦為二線鎮(zhèn)痛藥物[6]。本文研究結(jié)果顯示有30.0%的專科醫(yī)生未選擇糖皮質(zhì)激素，提示部分醫(yī)師對于使用激素的治療理念存有爭議。目前國內(nèi)對是否可將糖皮質(zhì)激素納入一線治療藥物因相關(guān)研究較少導(dǎo)致證據(jù)力度弱的不足。這提示醫(yī)師在臨床實(shí)踐中應(yīng)積累經(jīng)驗(yàn)，為制定適合本國痛風(fēng)急性發(fā)作患者的分級推薦方案做出貢獻(xiàn)。

3.3 降尿酸治療診療規(guī)范

降尿酸治療用藥選擇正確率為86.0%。有15.0%的醫(yī)師錯(cuò)選秋水仙堿，此數(shù)據(jù)提示有部分醫(yī)師對藥物作用機(jī)理認(rèn)知不足。使用秋水仙堿針對降尿酸治療目的是預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，因其藥理無關(guān)于尿酸鹽的生成、溶解、排泄過程，因此沒有降尿酸作用。降尿酸治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，因此醫(yī)生對涉及藥物應(yīng)準(zhǔn)確把握。

對于進(jìn)行降尿酸治療用藥時(shí)間，有20.7%的專科醫(yī)生認(rèn)為沒有必要長期用藥。2016年歐洲風(fēng)濕學(xué)會(huì)提出對于痛風(fēng)的治療應(yīng)長期堅(jiān)持降尿酸達(dá)標(biāo)治療。2020年ACR痛風(fēng)治療指南再次提出用藥劑量與療程應(yīng)當(dāng)根據(jù)達(dá)標(biāo)情況個(gè)體化實(shí)施，加之各指南與臨床研究均表明尿酸的波動(dòng)會(huì)導(dǎo)致痛風(fēng)的急性發(fā)作，若通過規(guī)范化用藥讓血尿酸達(dá)標(biāo)可控制痛風(fēng)不再發(fā)作。可見對患者高尿酸血癥的達(dá)標(biāo)治療是影響痛風(fēng)治療效果的重中之重，但也是臨床工作中的難點(diǎn)。難點(diǎn)一：治療全程需要醫(yī)師與患者的密切配合。一方面醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好對患者的長期規(guī)范化管理，另一方面患者也應(yīng)具備良好依從性。然而降尿酸過程可導(dǎo)致痛風(fēng)的急性發(fā)作，藥物的副作用讓患者產(chǎn)生不適感影響其依從性；以及醫(yī)師未規(guī)范用藥，患者教育不全面等影響患者對醫(yī)師信任度等原因均與患者低依從性相關(guān)。已有研究表明痛風(fēng)患者就診頻率與尿酸的下降幅度呈現(xiàn)正相關(guān)[7]。因此醫(yī)師更應(yīng)意識到在疾病診治過程中與患者溝通的重要性。向患者解釋長期用藥的原因，明確告知藥物副作用以及解決方案盡量減輕患者心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)醫(yī)師應(yīng)明確診療規(guī)范，將高尿酸血癥的達(dá)標(biāo)治療理念在臨床實(shí)踐中貫徹執(zhí)行，加強(qiáng)對患者的長期規(guī)范化治療。

除此之外，定期的隨訪檢測尿酸指標(biāo)，是臨床評價(jià)患者尿酸控制效果的主要方法。調(diào)查問卷提示醫(yī)師對痛風(fēng)患者降尿酸理想目標(biāo)掌握較好。但醫(yī)師也應(yīng)個(gè)體化控制患者尿酸水平，有研究表明尿酸過低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

3.4 影響認(rèn)知因素

通過問卷調(diào)查結(jié)果，提示存在部分醫(yī)生對指南所提診療規(guī)范掌握情況模糊。本調(diào)查進(jìn)行單因素分析提示預(yù)測變量中醫(yī)生學(xué)歷、職稱較高與結(jié)局變量痛風(fēng)診療規(guī)范知曉率高相關(guān)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對上述預(yù)測變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮職位與學(xué)歷二者存在近似共線性，因此在進(jìn)行多因素分析時(shí)沒有統(tǒng)計(jì)意義。

4 總結(jié)

調(diào)查結(jié)果顯示僅有1人學(xué)歷低于本科，提示參與調(diào)查醫(yī)師專業(yè)知識認(rèn)知能力以及學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)。近年來國內(nèi)外指南對痛風(fēng)的規(guī)范診療指導(dǎo)方案受到風(fēng)濕科醫(yī)師廣泛認(rèn)可。各醫(yī)師在進(jìn)行指南的學(xué)習(xí)時(shí)，應(yīng)將國外指南推薦方案與國內(nèi)患者情況結(jié)合分析，積累經(jīng)驗(yàn)得出適合國內(nèi)患者的診療指南。最后，廣大從事風(fēng)濕免疫專科的醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)助力推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)的效能，全科與專科相協(xié)有利于為患者提供個(gè)體化、全程化醫(yī)療服務(wù)，并有助于分級診療的建設(shè)。

總之，本次樣本包括了內(nèi)蒙古所有9個(gè)地級市，3個(gè)盟的風(fēng)濕專科醫(yī)生。提示其應(yīng)強(qiáng)化對國內(nèi)外指南的研究，加強(qiáng)對患者個(gè)體化治療的理念。同時(shí)應(yīng)當(dāng)響應(yīng)國家號召積極促進(jìn)分級診療，這將有利于各地區(qū)專科醫(yī)生結(jié)合地區(qū)就診現(xiàn)狀對患者以及社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)，為建立符合內(nèi)蒙古地區(qū)高尿酸血癥、原發(fā)性痛風(fēng)慢病管理平臺奠定基礎(chǔ)。本次調(diào)查研究不足：一方面，未進(jìn)行內(nèi)蒙古各地區(qū)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生對痛風(fēng)和高尿酸血癥認(rèn)知度調(diào)查，無法進(jìn)行社區(qū)醫(yī)生與專科醫(yī)生對比研究。另一方面，未進(jìn)行患者對痛風(fēng)認(rèn)知度調(diào)查，不能制定更有針對性的健康教育方案。