不同甲狀腺切除術(shù)引起術(shù)后疼痛的差異分析

張子艷，周少波，聞 波，劉子祥，王鄭林

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科，安徽 蚌埠233000）

直到目前為止，甲狀腺疾病仍然是臨床上常見的疾病，并且其發(fā)病率呈現(xiàn)為女性多于男性的特點(diǎn)，對于低死亡率的甲狀腺疾病的外科手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)還是通過Kocher頸部切開術(shù)進(jìn)行的常規(guī)開放式甲狀腺切除術(shù)[1]，這種手術(shù)會在頸部留有6～8 cm的手術(shù)疤痕。而甲狀腺癌由于生長緩慢，復(fù)發(fā)率低和預(yù)后良好的腫瘤學(xué)特征，使患者更加關(guān)注生活質(zhì)量[2，3]，包括美容問題和術(shù)后功能恢復(fù)。由于近幾年腔鏡甲狀腺手術(shù)的迅速發(fā)展，腔鏡甲狀腺切除術(shù)不再僅限于孤立性，相對較小，良性或無功能的腫瘤，同時也開始用于低風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺癌[4]。

近年來由于加速康復(fù)外科理念的不斷深化，對減少手術(shù)應(yīng)激、降低疼痛、加快功能康復(fù)以及提高病人滿意度等方面有了更深的認(rèn)識[5～7]。疼痛在病人加速康復(fù)過程中具有重要的影響，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，超聲檢查的普及以及人民對自身健康的重視，甲狀腺疾病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[8，9]，面對著甲狀腺手術(shù)量的逐年增多，在有限的醫(yī)療資源的前提下，如何對醫(yī)療資源的優(yōu)化利用和加速病人術(shù)后康復(fù)都顯得及其重要。而病人的加速康復(fù)過程中受疼痛的影響較大，而疼痛對甲狀腺術(shù)后影響的相關(guān)研究較少，盡管腔鏡甲狀腺切除術(shù)的美容性得到了廣泛報(bào)道[10，11]，但接受常規(guī)開放式甲狀腺切除術(shù)和腔鏡甲狀腺切除術(shù)的患者術(shù)后疼痛的嚴(yán)重程度尚有爭議[12]。少數(shù)研究報(bào)道了這兩種方法的術(shù)后疼痛相似[13]，而另一些研究報(bào)道，腔鏡甲狀腺切除術(shù)導(dǎo)致的術(shù)后疼痛更輕[14，16]。因此我們比較研究了傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)和胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的術(shù)后疼痛。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018-09-01～2020-12-01我院收治的甲狀腺疾病患者92例，入組患者腔鏡甲狀腺手術(shù)組男性5例，女性37例，年齡29～67歲。傳統(tǒng)手術(shù)組男性7例，女性43例，年齡23～73歲。研究方案獲得所有患者的知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合甲狀腺疾病外科手術(shù)指征，術(shù)前檢查甲狀腺功能在正常值范圍，經(jīng)彩超提示甲狀腺結(jié)節(jié)，頸部未見異常腫大淋巴結(jié)；（2）術(shù)中快速冰凍切片提示甲狀腺良性病變，術(shù)后病理診斷也證實(shí)是良性病變；（3）腫塊直徑≤4cm，且>1cm，臨床不能排除有惡變傾向者；（4）心理負(fù)擔(dān)過重，有強(qiáng)烈的手術(shù)意愿者；（5）符合甲狀腺腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥，手術(shù)過程中無開放者；（6）有完整的臨床研究資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有頸部手術(shù)或者放療史；（2）合并有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺炎等；（3）惡性腫瘤侵犯周圍重要結(jié)構(gòu)，如食管、氣管或頸內(nèi)靜脈；（4）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（5）術(shù)后病理診斷為惡性病變；（6）嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)和實(shí)施麻醉者。

1.3 手術(shù)方式

1.3.1 傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù) 全身麻醉成功后，使用特殊設(shè)計(jì)的枕頭在肩膀下將患者置于仰臥位，頸部略微伸展，暴露頸部。常規(guī)消毒鋪巾，取頸部低位順皮紋方向作弧形領(lǐng)式切口長5～6 cm雙側(cè)達(dá)胸鎖乳突肌內(nèi)緣。依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，在頸闊肌深面游離皮瓣，上至甲狀軟骨切跡，下至胸骨切跡。牽開上下皮瓣，提起頸白線兩側(cè)組織，切開頸白線直達(dá)甲狀腺固有被膜，根據(jù)患者病情情況將甲狀腺部分或大部分、全部切除。沖洗創(chuàng)面無滲血后于甲狀腺窩留置引流管自切口引出并固定，逐層關(guān)閉切口，縫合皮膚。

1.3.2 腔鏡甲狀腺切除術(shù) 全身麻醉成功后，取仰臥位，分開兩腿，使用特殊設(shè)計(jì)的枕頭在肩膀下將患者置于仰臥位，頸部略微伸展，暴露頸部。常規(guī)消毒鋪巾，取胸骨柄處切口長約1 cm切開皮膚，用皮下擴(kuò)張器擴(kuò)張胸骨上窩，放置10 mm Trocar開始注入CO2，壓力至6 mmHg，置入腔鏡。分別從雙側(cè)乳暈內(nèi)上處各放置一5 mm Trocar，分別置入抓鉗及超聲刀在頸闊肌深層進(jìn)行游離，游離上至甲狀軟骨上緣，外側(cè)至胸鎖乳突肌，打開頸白線，充分游離、暴露甲狀腺。根據(jù)患者病情情況將甲狀腺部分或大部分、全部切除。確認(rèn)手術(shù)創(chuàng)面無滲血，甲狀腺窩下放置引流管，縫合頸白線，退出腔鏡，縫合皮膚。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者的性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、甲狀腺疾病的類型和手術(shù)側(cè)別、腫塊的大小、帶管時間、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、切口的總長度、手術(shù)的游離范圍，通過視覺模擬評分法（VAS）（從0到10的11分制，0分為無痛，10分為不能忍受的劇烈疼痛，分值越高，疼痛程度越重）對術(shù)后1h、術(shù)后4h、術(shù)后第一天、術(shù)后第三天、術(shù)后第七天進(jìn)行疼痛評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對測得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05，P＜0.05為組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料指標(biāo)比較

兩組患者一般資料指標(biāo)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)在性別、年齡、BMI方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

注：#示χ2

分組傳統(tǒng)組腔鏡組t P n（例）50 42--性別男（例）7 5 0.09#0.77女（例）43 37年齡（歲）45.22±12.34 44.24±10.26 0.41＞0.05 BMI（kg/m2）24.35±2.72 24.16±2.65 0.34＞0.05

2.2 兩組患者甲狀腺疾病類型和腫塊大小比較

通過對兩組患者在甲狀腺疾病的類型，腫塊的大小和手術(shù)側(cè)別方面，未觀察到顯著的組間差異（見表2）。

表2 兩組患者甲狀腺疾病的類型和腫塊側(cè)別、大小（±s）

表2 兩組患者甲狀腺疾病的類型和腫塊側(cè)別、大小（±s）

注：*示t值

分組傳統(tǒng)組（n=50）腔鏡組（n=42）χ2 P甲狀腺疾病類型結(jié)節(jié)性甲狀腺腫31（62%）29（69%）濾泡性腫瘤11（22%）8（19%）0.54 0.76乳頭狀瘤8（16%）5（12%）手術(shù)側(cè)別單側(cè)34（68%）30（71%）0.13 0.72雙側(cè)16（32%）12（29%）腫塊大小（cm）2.35±0.94 2.17±0.87 1.39*0.17

2.3 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

腔鏡組在手術(shù)時間上長于傳統(tǒng)開放組，以及術(shù)中對組織游離范圍也大于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.01）。但是在術(shù)中出血量、帶管時間方面較傳統(tǒng)手術(shù)組有所減少，手術(shù)切口總長度方面也優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.01）（見表3）。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s）

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s）

分組傳統(tǒng)組腔鏡組t P手術(shù)時間（min）88.72±15.10 109.6±17.01-6.23＜0.01術(shù)中出血（mL）23.50±5.91 5.52±2.43 19.62＜0.01切口總長度（cm）5.38±0.60 2.79±0.25 27.73＜0.01游離范圍（cm2）44.25±8.51 68.91±6.24-15.58＜0.01帶管時間（天）4.98±0.82 3.86±0.81 6.56＜0.01

2.4 兩組患者術(shù)后VAS評分的比較

腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后第一天、第三天、第七天的VAS評分明顯高于傳統(tǒng)開放手術(shù)組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。但是兩組患者術(shù)后1h、4h的VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表4、圖2）。

表4 兩組患者術(shù)后VAS評分的比較(±s)

表4 兩組患者術(shù)后VAS評分的比較(±s)

分組傳統(tǒng)組腔鏡組t P術(shù)后1h 2.98±0.59 2.74±0.73 1.75 0.083術(shù)后4h 3.28±0.81 3.00±0.70 1.76 0.082術(shù)后第一天4.38±0.64 3.60±0.50 6.64＜0.01術(shù)后第三天3.90±0.58 3.31±0.47 5.30＜0.01術(shù)后第七天2.38±0.64 1.69±0.64 5.15＜0.01

圖2 兩組患者術(shù)后VAS評分的比較

3 討論

甲狀腺疾病目前仍是普外科臨床常見疾病之一，現(xiàn)階段腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)用的主要目的是為了增加術(shù)后美容效果，本研究通過對切口總長度的比較發(fā)現(xiàn)腔鏡甲狀腺手術(shù)組的切口總長度比傳統(tǒng)開放手術(shù)組的要小，而且腔鏡組患者的切口位置由于在乳暈旁相對較隱匿，更容易被患者接受。因?yàn)榧谞钕偻饪剖中g(shù)的患者大多數(shù)都是女性，把手術(shù)疤痕從暴露的前頸區(qū)域隱匿到乳暈旁區(qū)域，具有很好的美容效果和更好的患者滿意度，這與其他研究報(bào)道相似，特別有益于肥厚性瘢痕形成或瘢痕體質(zhì)的患者，同時也具有良好的安全性。

本研究結(jié)果表明腔鏡甲狀腺手術(shù)在減輕術(shù)后疼痛方面具有良好的效果，通過對兩組患者術(shù)后疼痛視覺模擬評分發(fā)現(xiàn)，腔鏡甲狀腺手術(shù)組在術(shù)后第一天、第三天和第七天的疼痛評分明顯低于傳統(tǒng)開放組，這被認(rèn)為對患者健康具有重要影響。由于對加速康復(fù)外科理念的不斷認(rèn)識，越來越重視手術(shù)治療對患者所產(chǎn)生的刺激，以及如何減少患者生理及心理受損程度，加速患者的康復(fù)。實(shí)際上，強(qiáng)烈的疼痛或者長時間疼痛不僅是術(shù)后心理患者病情惡化的主要原因，而且可能是住院時間延長的最常見原因，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加。通常患者會在術(shù)前擔(dān)心手術(shù)后會遭受的疼痛程度，可能會拒絕引起嚴(yán)重疼痛的外科治療建議。所以認(rèn)識疼痛對手術(shù)后患者的影響，有效的疼痛管理是臨床手術(shù)進(jìn)步的標(biāo)志。

通過本研究發(fā)現(xiàn)腔鏡甲狀腺手術(shù)的皮瓣游離范圍相較于傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)皮瓣游離范圍要大，而且腔鏡甲狀腺手術(shù)組手術(shù)時間更長，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，從理論上講，腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)后疼痛的程度應(yīng)更加嚴(yán)重。在本研究中沒有明確表明術(shù)后疼痛的具體位置，如頸部或者前胸痛，但是通過對兩組手術(shù)患者術(shù)后第一天、第三天和第七天疼痛評分發(fā)現(xiàn)腔鏡甲狀腺手術(shù)組術(shù)后疼痛的嚴(yán)重程度明顯低于傳統(tǒng)組，盡管腔鏡甲狀腺手術(shù)過程中皮瓣游離范圍大、手術(shù)時間長，可能歸因于手術(shù)過程中切口部位的差異。傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)切口部位涉及前頸部，而前頸部具有比乳暈旁更大的神經(jīng)分布，導(dǎo)致具有了更多的疼痛感受器。而腔鏡甲狀腺手術(shù)所需的擴(kuò)大游離范圍以創(chuàng)建通路在術(shù)后疼痛方面沒有發(fā)揮重要作用。該方面可能與外科手術(shù)概念有關(guān)，如果相對于主要的胸膜筋膜的手術(shù)平面進(jìn)行游離，即使該游離范圍更大，而該處的痛覺感受器較少，產(chǎn)生的疼痛也很低。并且傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)具有更大的活動性，這可能會在術(shù)中引起更多組織的牽引，以及皮瓣游離過程中需要牽拉皮膚及組織從而暴露手術(shù)視野，這個過程中也會增加術(shù)后疼痛。本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后1h和術(shù)后4h的疼痛評分無明顯差異，但是通過對術(shù)后第一天以后的疼痛評分結(jié)果發(fā)現(xiàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是因?yàn)樾g(shù)后4h內(nèi)由于麻醉藥物的殘留作用導(dǎo)致差異不明顯，而術(shù)后一天以后由于接受傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的患者頸部過度運(yùn)動以及上述原因?qū)е滦g(shù)后疼痛評分明顯高于腔鏡甲狀腺組。

綜上所述，盡管腔鏡甲狀腺手術(shù)的過程中皮瓣游離范圍更大，并且手術(shù)時間更長，但是術(shù)中組織辨識度高、出血少，除術(shù)后4h內(nèi)的疼痛沒有觀察到顯著的組間差異，剩余觀察時間內(nèi)的術(shù)后疼痛都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，腔鏡甲狀腺手術(shù)提供的美容益處以及術(shù)后具有較小的疼痛都顯著改善生活質(zhì)量和患者滿意度。這可能會促使患者更多的選擇腔鏡甲狀腺手術(shù)。