不同甲狀腺切除術引起術后疼痛的差異分析

張子艷，周少波，聞 波，劉子祥，王鄭林

（蚌埠醫學院第二附屬醫院普外科，安徽 蚌埠233000）

直到目前為止，甲狀腺疾病仍然是臨床上常見的疾病，并且其發病率呈現為女性多于男性的特點，對于低死亡率的甲狀腺疾病的外科手術治療的金標準還是通過Kocher頸部切開術進行的常規開放式甲狀腺切除術[1]，這種手術會在頸部留有6～8 cm的手術疤痕。而甲狀腺癌由于生長緩慢，復發率低和預后良好的腫瘤學特征，使患者更加關注生活質量[2，3]，包括美容問題和術后功能恢復。由于近幾年腔鏡甲狀腺手術的迅速發展，腔鏡甲狀腺切除術不再僅限于孤立性，相對較小，良性或無功能的腫瘤，同時也開始用于低風險的甲狀腺癌[4]。

近年來由于加速康復外科理念的不斷深化，對減少手術應激、降低疼痛、加快功能康復以及提高病人滿意度等方面有了更深的認識[5～7]。疼痛在病人加速康復過程中具有重要的影響，隨著醫療水平的不斷提高，超聲檢查的普及以及人民對自身健康的重視，甲狀腺疾病的發病率呈逐年上升的趨勢[8，9]，面對著甲狀腺手術量的逐年增多，在有限的醫療資源的前提下，如何對醫療資源的優化利用和加速病人術后康復都顯得及其重要。而病人的加速康復過程中受疼痛的影響較大，而疼痛對甲狀腺術后影響的相關研究較少，盡管腔鏡甲狀腺切除術的美容性得到了廣泛報道[10，11]，但接受常規開放式甲狀腺切除術和腔鏡甲狀腺切除術的患者術后疼痛的嚴重程度尚有爭議[12]。少數研究報道了這兩種方法的術后疼痛相似[13]，而另一些研究報道，腔鏡甲狀腺切除術導致的術后疼痛更輕[14，16]。因此我們比較研究了傳統甲狀腺切除術和胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術的術后疼痛。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018-09-01～2020-12-01我院收治的甲狀腺疾病患者92例，入組患者腔鏡甲狀腺手術組男性5例，女性37例，年齡29～67歲。傳統手術組男性7例，女性43例，年齡23～73歲。研究方案獲得所有患者的知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）符合甲狀腺疾病外科手術指征，術前檢查甲狀腺功能在正常值范圍，經彩超提示甲狀腺結節，頸部未見異常腫大淋巴結；（2）術中快速冰凍切片提示甲狀腺良性病變，術后病理診斷也證實是良性病變；（3）腫塊直徑≤4cm，且>1cm，臨床不能排除有惡變傾向者；（4）心理負擔過重，有強烈的手術意愿者；（5）符合甲狀腺腔鏡手術的適應癥，手術過程中無開放者；（6）有完整的臨床研究資料。

排除標準：（1）既往有頸部手術或者放療史；（2）合并有甲狀腺功能亢進、甲狀腺炎等；（3）惡性腫瘤侵犯周圍重要結構，如食管、氣管或頸內靜脈；（4）遠處轉移；（5）術后病理診斷為惡性病變；（6）嚴重的心肺功能不全，不能耐受手術和實施麻醉者。

1.3 手術方式

1.3.1 傳統甲狀腺切除術 全身麻醉成功后，使用特殊設計的枕頭在肩膀下將患者置于仰臥位，頸部略微伸展，暴露頸部。常規消毒鋪巾，取頸部低位順皮紋方向作弧形領式切口長5～6 cm雙側達胸鎖乳突肌內緣。依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，在頸闊肌深面游離皮瓣，上至甲狀軟骨切跡，下至胸骨切跡。牽開上下皮瓣，提起頸白線兩側組織，切開頸白線直達甲狀腺固有被膜，根據患者病情情況將甲狀腺部分或大部分、全部切除。沖洗創面無滲血后于甲狀腺窩留置引流管自切口引出并固定，逐層關閉切口，縫合皮膚。

1.3.2 腔鏡甲狀腺切除術 全身麻醉成功后，取仰臥位，分開兩腿，使用特殊設計的枕頭在肩膀下將患者置于仰臥位，頸部略微伸展，暴露頸部。常規消毒鋪巾，取胸骨柄處切口長約1 cm切開皮膚，用皮下擴張器擴張胸骨上窩，放置10 mm Trocar開始注入CO2，壓力至6 mmHg，置入腔鏡。分別從雙側乳暈內上處各放置一5 mm Trocar，分別置入抓鉗及超聲刀在頸闊肌深層進行游離，游離上至甲狀軟骨上緣，外側至胸鎖乳突肌，打開頸白線，充分游離、暴露甲狀腺。根據患者病情情況將甲狀腺部分或大部分、全部切除。確認手術創面無滲血，甲狀腺窩下放置引流管，縫合頸白線，退出腔鏡，縫合皮膚。

1.4 觀察指標

統計兩組患者的性別、年齡、身體質量指數（BMI）、甲狀腺疾病的類型和手術側別、腫塊的大小、帶管時間、手術持續時間、術中出血量、切口的總長度、手術的游離范圍，通過視覺模擬評分法（VAS）（從0到10的11分制，0分為無痛，10分為不能忍受的劇烈疼痛，分值越高，疼痛程度越重）對術后1h、術后4h、術后第一天、術后第三天、術后第七天進行疼痛評分。

1.5 統計學方法

使用SPSS 25.0統計學軟件對測得數據進行分析。計量資料數據用獨立樣本檢驗，不符合正態分布的數據，采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義；計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，檢驗水準為α＝0.05，P＜0.05為組間差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料指標比較

兩組患者一般資料指標進行比較發現在性別、年齡、BMI方面差異無統計學意義（P＞0.05）（見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

注：#示χ2

分組傳統組腔鏡組t P n（例）50 42--性別男（例）7 5 0.09#0.77女（例）43 37年齡（歲）45.22±12.34 44.24±10.26 0.41＞0.05 BMI（kg/m2）24.35±2.72 24.16±2.65 0.34＞0.05

2.2 兩組患者甲狀腺疾病類型和腫塊大小比較

通過對兩組患者在甲狀腺疾病的類型，腫塊的大小和手術側別方面，未觀察到顯著的組間差異（見表2）。

表2 兩組患者甲狀腺疾病的類型和腫塊側別、大?。ā纒）

表2 兩組患者甲狀腺疾病的類型和腫塊側別、大?。ā纒）

注：*示t值

分組傳統組（n=50）腔鏡組（n=42）χ2 P甲狀腺疾病類型結節性甲狀腺腫31（62%）29（69%）濾泡性腫瘤11（22%）8（19%）0.54 0.76乳頭狀瘤8（16%）5（12%）手術側別單側34（68%）30（71%）0.13 0.72雙側16（32%）12（29%）腫塊大?。╟m）2.35±0.94 2.17±0.87 1.39*0.17

2.3 兩組患者的手術相關指標比較

腔鏡組在手術時間上長于傳統開放組，以及術中對組織游離范圍也大于傳統手術組（P＜0.01）。但是在術中出血量、帶管時間方面較傳統手術組有所減少，手術切口總長度方面也優于傳統組（P＜0.01）（見表3）。

表3 兩組患者手術相關指標比較(±s）

表3 兩組患者手術相關指標比較(±s）

分組傳統組腔鏡組t P手術時間（min）88.72±15.10 109.6±17.01-6.23＜0.01術中出血（mL）23.50±5.91 5.52±2.43 19.62＜0.01切口總長度（cm）5.38±0.60 2.79±0.25 27.73＜0.01游離范圍（cm2）44.25±8.51 68.91±6.24-15.58＜0.01帶管時間（天）4.98±0.82 3.86±0.81 6.56＜0.01

2.4 兩組患者術后VAS評分的比較

腔鏡手術組患者術后第一天、第三天、第七天的VAS評分明顯高于傳統開放手術組患者，差異具有統計學意義（P＜0.01）。但是兩組患者術后1h、4h的VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）（見表4、圖2）。

表4 兩組患者術后VAS評分的比較(±s)

表4 兩組患者術后VAS評分的比較(±s)

分組傳統組腔鏡組t P術后1h 2.98±0.59 2.74±0.73 1.75 0.083術后4h 3.28±0.81 3.00±0.70 1.76 0.082術后第一天4.38±0.64 3.60±0.50 6.64＜0.01術后第三天3.90±0.58 3.31±0.47 5.30＜0.01術后第七天2.38±0.64 1.69±0.64 5.15＜0.01

圖2 兩組患者術后VAS評分的比較

3 討論

甲狀腺疾病目前仍是普外科臨床常見疾病之一，現階段腔鏡甲狀腺手術應用的主要目的是為了增加術后美容效果，本研究通過對切口總長度的比較發現腔鏡甲狀腺手術組的切口總長度比傳統開放手術組的要小，而且腔鏡組患者的切口位置由于在乳暈旁相對較隱匿，更容易被患者接受。因為甲狀腺外科手術的患者大多數都是女性，把手術疤痕從暴露的前頸區域隱匿到乳暈旁區域，具有很好的美容效果和更好的患者滿意度，這與其他研究報道相似，特別有益于肥厚性瘢痕形成或瘢痕體質的患者，同時也具有良好的安全性。

本研究結果表明腔鏡甲狀腺手術在減輕術后疼痛方面具有良好的效果，通過對兩組患者術后疼痛視覺模擬評分發現，腔鏡甲狀腺手術組在術后第一天、第三天和第七天的疼痛評分明顯低于傳統開放組，這被認為對患者健康具有重要影響。由于對加速康復外科理念的不斷認識，越來越重視手術治療對患者所產生的刺激，以及如何減少患者生理及心理受損程度，加速患者的康復。實際上，強烈的疼痛或者長時間疼痛不僅是術后心理患者病情惡化的主要原因，而且可能是住院時間延長的最常見原因，從而導致醫療費用的增加。通?；颊邥谛g前擔心手術后會遭受的疼痛程度，可能會拒絕引起嚴重疼痛的外科治療建議。所以認識疼痛對手術后患者的影響，有效的疼痛管理是臨床手術進步的標志。

通過本研究發現腔鏡甲狀腺手術的皮瓣游離范圍相較于傳統甲狀腺手術皮瓣游離范圍要大，而且腔鏡甲狀腺手術組手術時間更長，且差異具有統計學意義。因此，從理論上講，腔鏡甲狀腺手術術后疼痛的程度應更加嚴重。在本研究中沒有明確表明術后疼痛的具體位置，如頸部或者前胸痛，但是通過對兩組手術患者術后第一天、第三天和第七天疼痛評分發現腔鏡甲狀腺手術組術后疼痛的嚴重程度明顯低于傳統組，盡管腔鏡甲狀腺手術過程中皮瓣游離范圍大、手術時間長，可能歸因于手術過程中切口部位的差異。傳統甲狀腺手術切口部位涉及前頸部，而前頸部具有比乳暈旁更大的神經分布，導致具有了更多的疼痛感受器。而腔鏡甲狀腺手術所需的擴大游離范圍以創建通路在術后疼痛方面沒有發揮重要作用。該方面可能與外科手術概念有關，如果相對于主要的胸膜筋膜的手術平面進行游離，即使該游離范圍更大，而該處的痛覺感受器較少，產生的疼痛也很低。并且傳統甲狀腺手術具有更大的活動性，這可能會在術中引起更多組織的牽引，以及皮瓣游離過程中需要牽拉皮膚及組織從而暴露手術視野，這個過程中也會增加術后疼痛。本研究還發現術后1h和術后4h的疼痛評分無明顯差異，但是通過對術后第一天以后的疼痛評分結果發現差異具有統計學意義。這可能是因為術后4h內由于麻醉藥物的殘留作用導致差異不明顯，而術后一天以后由于接受傳統甲狀腺手術的患者頸部過度運動以及上述原因導致術后疼痛評分明顯高于腔鏡甲狀腺組。

綜上所述，盡管腔鏡甲狀腺手術的過程中皮瓣游離范圍更大，并且手術時間更長，但是術中組織辨識度高、出血少，除術后4h內的疼痛沒有觀察到顯著的組間差異，剩余觀察時間內的術后疼痛都具有統計學意義。因此，腔鏡甲狀腺手術提供的美容益處以及術后具有較小的疼痛都顯著改善生活質量和患者滿意度。這可能會促使患者更多的選擇腔鏡甲狀腺手術。