舌癌根治術舌缺損同期修復重建后功能評價

王曉妍，金武龍

（內蒙古醫科大學附屬醫院口腔科，內蒙古 呼和浩特010050）

舌癌是常見的上皮源性惡性腫瘤，發病率約占口腔癌的17.22%[1]，還有逐年上升且年輕化的趨勢[2]。舌癌惡性度高，可較早出現區域性頸部淋巴結轉移，預后差。綜合序列治療是目前主要的治療方式，即，新輔助化療、舌（頜）頸聯合根治、舌缺損修復重建、術后放化療等，5年總體存活率顯著提高[3]。但許多病人尤其是中晚期舌癌患者，因舌缺損范圍及修復重建皮瓣及術式不同而出現舌的形態、伸舌運動、吞咽、咀嚼和語音等諸項功能發生不同程度的變化，導致患者出現較為顯著的心理和生理障礙，生活質量下降[4，5]。因此，舌癌根治術后選擇何種游離皮瓣修復其缺損，重塑舌的形態，恢復其生理功能成為提高患者生存質量的重要環節。

本文收集內蒙古醫科大學附院頜面頭頸外科2010～2018年間80例舌癌根治術同期行舌缺損前臂游離皮瓣修復重建患者，術后追蹤觀察至少2.5年，評價其語言、咀嚼、運動、吞咽等功能恢復情況，報告如下。

1 資料和方法

1.1 納入和排除標準[6，7]

納入標準：

（1）有明確病理診斷：舌癌；（2）無手術禁忌（無心腦血管等疾病影響手術）。（2）無手術及放、化療史，均為首次治療；（3）采取綜合序列治療方案，即“術前新輔助治療、舌（或頜）頸聯合根治+前臂皮瓣修復、（是否有淋巴結轉移決定）術后放療；（4）有完整的住院病歷、物理生化檢查記錄、連續2.5年以上的完整復查病歷；（5）原發灶切除、皮瓣制備、舌缺損修復重建均由同一醫療團隊完成；（6）術前無影響舌功能（如血管瘤、腦卒中、外傷等）疾病；（7）每個入組病人均簽有知情同意書；

排除標準：

（1）難以克服的手術禁忌（全身情況差或心腦血管等疾病無法耐受手術）；（2）有手術或放化療治療史者；（3）動靜脈血管危象經探查失敗皮瓣壞死者；（4）拒絕配合治療者。

1.2 臨床資料

收集2010-01～2018-12間我院頜面頭頸外科收治的符合上述納入標準的舌癌患者80例，中位年齡41歲，介于25～69歲間；男性52例，女性28例。病理診斷均為舌鱗狀細胞癌。T2N0M040例，T3N1M023例，T4N1M017例（累及同側口底、牙齦）。

據舌癌切除范圍分為：A組，半舌切除（未及舌根，見圖3～圖5）；B組，切除涉及舌根或部分舌根（見圖1、圖6）；C組，涉及同側口底、頜.骨（牙齦）。

圖1 舌癌累及同側舌根

圖3 舌癌累及一側舌緣

圖5 半舌切除

圖6 半舌切除累及部分舌根

1.3 手術方法

全麻下舌癌原發灶擴大切除，頸部淋巴結清掃（均為改良功能性淋巴結清掃）（見圖2）。舌缺損修復均選擇前臂皮瓣（見圖7），供區血管選擇橈動脈、橈靜脈、頭靜脈，受區動脈選擇面動脈或甲狀腺上動脈，靜脈選擇頸外靜脈或頸內靜脈分支。

圖2 改良式功能性淋巴結清掃術

圖4 半舌切除

圖7 前臂皮瓣制備

1.4 功能評價

舌運動功能測試[8]：

橫向運動。調整椅位，下頜平面與地面平行，令其舌尖放在下頜正中，沿下頜牙列由前向后滑動，記錄左右兩側舌尖所能達到的最后牙列位置，每一動作重復三次（若牙列缺失，記錄舌尖抵達牙齦的最后位置），取均值。

縱向運動。調整椅位，上頜與地面呈45°，頭部后仰。令其舌尖放于上頜正中處，沿硬腭中線由前向后滑動，記錄舌尖最后抵達的腭部位置。重復3次取均值。

語音清晰度測試[9]：

在內蒙古醫科大學附院語音測試中心進行。采用中國康復中心主編的《聽覺語言評估》中有關語言清晰度測試的卡片作為評估工具，委托3名有語音測定經驗的語音師完成。按公式：語音清晰度=（正確發音字數/語音字表總數）×100%得出總分，計算3人的平均值即為語音清晰度得分。。

咀嚼效率測定[10]：

選取大小一致的干花生米5g，發給測試者咀嚼，計時20s后吐在孔徑為2mm的篩子內（清水漱口后也吐在篩子內），反復沖洗篩選3遍。收集篩子內的剩余部分，放恒溫干燥箱烘干，測其重量。計算咀嚼效率（總量-剩余量/總量×100%）。

吞咽功能測定[11]：

按VFSS法測量患者的吞咽功能[12]。患者立于造影機正位和側位，頭部固定，口服流質和半固態糊狀食團（硫酸鋇混懸干粉劑），放射科醫師錄下吞咽過程。由2名頜面頭頸外科醫生按標準對吞咽過程錄像打分，取均值。

評分標準：1：吞咽未發生，造影劑卻流入咽部；2：造影食團由前向后推入咽部過程中，舌體與硬腭接觸不力，導致推動食物團塊推力不足；3：吞咽時缺乏良好的舌骨及喉部的運動；4：腭咽閉合不全致鼻反流；5：吞咽時發生誤吸，鋇糊劑入氣道；6：吞咽不完全，口腔內殘留有鋇糊劑。（滿分30分，每出現其一扣5分）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件包進行統計學分析，計數資料以頻率（%）表示，計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法；計量資料以表示，多組比較采用方差分析，檢驗水準為α＝0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

圖8 半側舌修復重建

圖9 半側舌修復重建2.5年后

80例舌癌患者中，半舌切除（未及舌根）38例；舌癌擴大切除涉及舌根或部分舌根25例；行舌口底（頜）頸聯合根治的17例，其中，15例行下頜骨方塊切除，保持下頜骨連續性，2例節段性切除鈦板固定，未做骨性修復。選取80病例舌癌患者舌缺損均行同期前臂皮瓣修復重建（見圖7～9）。

A組患者舌修復重建后，發音清晰，因此，得分較高，為90.10±8.12；B、C兩組得分相對較低，為81.00±6.32和69.12±4.25。總體上看，舌癌擴大切除術后舌缺損行同期前臂皮瓣修復修復重建，其語言功能恢復尚可，大部分患者發音清晰。但舌缺損范圍不同，語音清晰度有差別（P＜0.05），舌缺損越大，修復的范圍越大，語音的效果也越差，二者呈現負相關。C組舌側伸和抬舉運動比A、B兩組受限明顯，而咀嚼效率及吞咽功能無明顯差異（P＞0.05）。具體結果（見表1）。

表1 三組患者語言、舌運動、咀嚼及吞咽功能評價表

3 討論

舌分為上、下兩面，上面稱舌背，其上有一向前開放的“V”字型結構，為界溝，將舌分為舌前2/3的舌體和舌后1/3的舌根。舌體的前端叫做舌尖，舌根對后口咽部，呈垂直位，形成咽前壁的上部分。

舌主要結構是與運動有關的骨骼肌，被覆粘膜，具有在口腔內攪拌食物、協助吞咽、感受味覺和清晰表達語音等功能[13]。但不同部位舌功能是不同的，如吞咽時，食團由口腔前端逐步推進到咽部時，需舌尖抵住硬腭發力推進完成，而推動食團由下咽進入食道的動力則需舌根配合咽后壁及側壁的向后內運動發力才可以完成。因此，舌尖及舌根缺損時，吞咽功能就會受到很大的影響，甚至無法完成。此外，研究表明，包括舌尖在內的舌前部缺損會影響輔音發聲，舌尖切除后語音清晰度減退明顯。而包括舌根在內的舌后部缺損會導致元音發音障礙。其余部分舌體在食物的咀嚼過程中主要起味覺感受、承載及攪拌食物的作用，若發生缺損則味覺減退，運動受限明顯，咀嚼效率減低。

舌癌病灶較小情況下，行“V”形切除，就可以達到根治性治療的目的，甚至切除范圍大于1/3而小于1/2，行傳統的舌鄰位瓣修復也可達到手術要求，無需對其進行皮瓣修復，舌的功能術后亦無顯著影響。但當舌缺損范圍達到或超過1/2舌時，上述修復方法就難以達到目的，即使勉強關創，對術后舌功能影響也較大，也會使患者生存質量大幅下降。此時，同期行舌缺損修復重建恢復舌的解剖形態和生理功能就顯得非常必要。Tornero[14]認為涉及舌根、口底的復合缺損，若不行修復重建將嚴重影響舌的功能發揮，進而降低患者的的生存質量，造成嚴重的心理生理障礙。

目前為止，舌癌擴大切除術同期舌缺損修復重建時，更多應用的是前臂皮瓣。其具有質地柔軟、薄厚適宜、易成型、色澤協調、可供選擇的前臂處面積大、橈動脈和頭靜脈血管口徑適宜（＞1.5 mm）、可雙向吻合、含有深淺兩組靜脈、可有力預防靜脈血管危象，靜脈可選擇余地大。血管蒂長度可據受區需要選取[15]。更重要的是前臂皮瓣術后能夠獲得相當良好的舌體形態，也不同程度的使其運動、語言、吞咽等功能得到恢復，成為為數不多的可選優良皮瓣之一。

本研究結果顯示，舌缺損經前臂皮瓣修復重建后，大部分患者的發音及語言表達可以被準確理解，語音較為清晰，平均80.07±6.23。但舌體缺損的范圍不同，語音恢復存在顯著差異。

本研究還表明：患者咀嚼功能或咀嚼效率與術中是否保持下頜骨的連續性、切除下頜骨量及切除部位密切相關。較大的下頜骨方塊切除尤其是節段性切除改變了舌部肌肉附著部位，影響了其功能發揮，造成咀嚼功能或咀嚼效率下降。本文中有15例行下頜骨方塊切除，保持了下頜骨連續性，咀嚼功能恢復良好，有2例節段性切除未做骨性修復而是鈦板固定，骨外舌肌無處附著，從而造成一系列影響咀嚼功能降低的表現。因此，舌癌行舌頜頸聯合根治術時，根治原則下保持頜骨連續性，盡量保留骨外肌附著點，是保留咀嚼功能和咀嚼效率的重要保證。但本研究選取樣本偏少，無法達到大數據的準確性，有待于進一步的研究和探討。

Michou等認為，吞咽造影是檢查舌參與吞咽功能的重要衡量標準。常見的吞咽功能異常有啟動障礙、造影劑滯留或殘留而至吞咽不全、反流進入鼻腔、誤吸進入氣道、環咽肌功能障礙等。本項研究中最常見的是是前兩者。這在B組（切除范圍達到舌根或部分舌根切除）尤為顯著，這是因為吞咽食物到咽部過程中舌根起著至關重要的作用，還與舌體運動靈活程度密切相關，因此，B組舌根及舌體缺損在一定程度上限制了吞咽功能的完美完成。但C組（切除范圍涉及同側舌、口底、頜骨）病例均出現一定程度的造影劑滯留或殘留，這主要是由于切除了同側部分或節段性下頜骨破壞了舌肌口底的骨性附著基礎，造成患側舌及口底肌群難以協調一致發揮作用，也破壞了與頰部肌肉共同作用機制而造成造影劑滯留或殘留。

當然，前臂皮瓣也有很多不足。如結扎橈動脈，前臂及手掌血運完全靠尺動脈完成，術后外傷造成尺動脈損傷時，就增加了其供區血運障礙，甚至易造成相關區域組織壞死的可能。另，供區植皮尤其是植皮感染造成壞死時，影響前臂供區暴露部位美觀。因此，近年來，也有使用其它皮瓣如股前外側皮瓣代替前臂皮瓣修復舌部缺損的報道。