探討情景模擬下模型演練帶教法在呼吸科危重癥搶救中的應用以及對提高搶救能力的影響

程倩

重慶三峽醫藥高等專科學校附屬人民醫院呼吸與危重癥醫學科，重慶 404000

危急重癥往往病勢兇險且病情進展極快，可在短暫時間內發展至危險境地，且常伴有呼吸困難、低氧血癥和呼吸衰竭等嚴重并發癥，需急癥醫生及時給予呼吸搶救治療，在最短時間內完成呼吸復蘇和維持生命體征等重要搶救步驟，降低危重癥患者死亡率，提高搶救成功率[1-2]。而呼吸科危重癥搶救過程對于搶救醫生的綜合素質要求較高，搶救醫生需具備熟練的急救技能和密切協作的團隊關系，這是能夠保障患者搶救成功的必要因素；因此在醫學生培訓項目中，危重癥患者的搶救培訓被許多醫院視為重點項目[3]。 但目前有許多醫院在開展這方面的培訓時，仍然采用的是傳統教學模式，由教師主導教學，學生被動接受知識灌輸，且急救技能培訓訓練較為單一，難以滿足實際復雜緊迫的臨床需要；為改變臨床現況，提升呼吸科醫生的搶救水平，該院嘗試以情境模擬+模型演練作為新的帶教教學模式，所謂情景模擬就是模擬和再現已經發生過的事件，是一種將理論知識轉化成現實操作的培訓模式[4]。 為探究在情景模擬下呼吸科危重癥搶救中的應用模型演練帶教法對提高搶救能力的影響，篩選2018 年1 月—2020 年1 月該院呼吸科120 名培訓學員開展該組研究，現研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入組對象為該院呼吸科120 名培訓學員，隨機分為觀察組和對照組。 觀察組60 名，男50 名，女10 名；年齡20～24 歲，平均年齡（22.2±1.6） 歲； 平均工作時間（0.5±0.2）年。 對照組60 名，男45 名、女15 名；年齡21～24 歲，平均年齡（23.5±0.5）歲；平均工作時間（0.6±0.1）年。 該次臨床研究經院倫理委員會批準通過，兩組基線數據對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：對照組培訓學員采取傳統教學法開展搶救技能培訓：主要以帶教老師單方面講授為主，培訓學員們集體自由練習或課后自發練習。

觀察組：觀察組培訓學員采取模型演練帶教法帶教模式開展搶救技能培訓：①篩選過往危重癥搶救病例，再現原型的搶救病案情境，如心臟驟停或嗆咳窒息等，讓培訓學員充分身臨其境，親身面對臨床搶救案例。 ②標準演示搶救技能：由帶教老師親自示范標準和規范的搶救操作，以2～4 名醫生組成急救小組，開展定位演練，嚴格遵循應急規范流程演示，各小組輪流演示搶救情境內的技能操作，如心肺復蘇、電除顫、無創正壓通氣等搶救方式。③定位配合：在危重癥患者的搶救過程中，需要呼吸科醫師配合默契，共同定位，嚴格遵循標準和規范的搶救流程，有序高效地開展搶救。 當患者出現心臟或呼吸驟停時，≥2 名醫師應及時就位，在共同定位配合下開展搶救治療。 在搶救過程中以高年資醫師為主導，其他醫生配合做胸外按壓。 搶救前應準備除顫器，做好氣道清潔和氣囊面罩通氣，聽從主治醫生指導，隨時調整呼吸機參數完成氣管插管治療等。 按照主治醫生的指示進行靜脈給藥，并在建立備用靜脈通道前反復檢查，確認給藥的準確性。 機動醫師密切觀察患者生命體征，必要時立即再次進行搶救操作，形成思維活躍、臨床反應高效的合作思維模式。④情境真實模擬：模擬ICU 病房作為搶救現場，培訓學員以小組的形式用真人扮演或模型操練搶救過程，教師在旁指導操作流程，在每個小組實踐的過程中，其他小組都應充分留意，并及時指出錯誤或缺乏規范的操作步驟，做到查漏補缺，共同進步。⑤情景多變模擬：帶教老師可隨時在已有的典型案例中加入臨床突發情景，比如帶教老師扮演患者家屬，對有創操作知情同意、搶救費用等提示各種問題，以此培養培訓學員的臨床應變、醫患溝通能力。

1.3 觀察指標

比較兩組培訓學員的考核成績（包括理論知識、技能操作、定位配合和文書書寫，考試成績以100 分為標準，得分越高）、培訓滿意度（課程內容、教學水平、教學管理）、綜合能力評價情況（包括個人素質、危重癥搶救技能、重癥患者搶救流程、搶救核心制度執行情況、醫院感染預防控制、交流溝通、團隊合作意識、急救物品用前用后處置、急救儀器設備操作使用、急救藥品應用、急救措施落實、綜合應用搶救能力）、三方面評價（包括高年資醫生、患者和患者家屬的評價）。

1.4 統計方法

數據采用SPSS 21.0 統計學軟件分析，計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組培訓學員的考核成績對比

對比兩組培訓學員的考核成績發現：觀察組的理論知識、技能操作、定位配合和文書書寫等考核成績均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組培訓學員的考核成績對比[（±s），分]

表1 兩組培訓學員的考核成績對比[（±s），分]

組別理論知識技能操作觀察組（n=60）對照組（n=60）t 值P 值95.6±0.9 82.0±1.2 70.230＜0.001 96.2±1.3 80.5±1.2 68.739＜0.001定位配合 文書書寫98.5±1.5 83.5±1.3 58.535＜0.001 95.7±1.8 82.2±1.5 44.630＜0.001

2.2 兩組培訓學員的培訓滿意度對比

對比兩組培訓滿意度發現：觀察組的課程內容、教學水平和教學管理滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組培訓學員的培訓滿意度對比[（±s），分]

表2 兩組培訓學員的培訓滿意度對比[（±s），分]

組別課程內容教學水平教學管理觀察組（n=60）對照組（n=60）t 值P 值4.95±0.5 2.06±0.6 31.501＜0.001 4.82±0.5 2.95±1.05 13.159＜0.001 4.52±0.8 2.05±0.5 21.031＜0.001

2.3 兩組培訓學員的綜合能力評價情況對比

兩組培訓學員的綜合能力評價情況對比發現：兩組培訓學員在培訓前，各項綜合能力差異無統計學意義（P＞0.05）。 培訓后，觀察組培訓學員的個人素質、危重癥搶救技能、重癥患者搶救流程、搶救核心制度執行情況、醫院感染預防控制、交流溝通、團隊合作意識、急救物品用前用后處置、急救儀器設備操作使用、急救藥品應用、急救措施落實、綜合應用搶救能力均顯著優于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組培訓學員的綜合能力評價情況對比[（±s），分]

表3 兩組培訓學員的綜合能力評價情況對比[（±s），分]

項目個人素質危急重癥搶救技能重癥患者搶救流程搶救核心制度執行醫院感染預防控制交流溝通團隊合作意識急救物品用前和用后處置急救儀器設備操作使用急救藥品應用急救措施落實綜合應用搶救能力培訓前72.0±6.5 71.3±6.3 73.5±7.5 73.2±6.5 72.5±7.2 75.3±7.3 72.5±7.5 72.3±7.6 73.5±6.4 72.2±5.2 70.3±7.2 70.3±6.5觀察組（n=60） 對照組（n=60）培訓后89.9±10.3 93.7±11.2 92.2±10.3 93.7±10.2 89.7±10.5 91.2±11.1 92.7±10.0 93.1±10.7 94.7±10.9 90.0±12.2 90.6±10.2 93.0±10.3 71.70±9.2 72.70±10.3 73.02±7.2 72.70±10.2 73.73±8.2 75.00±8.0 72.00±10.2 72.7±10.5 71.50±9.2 70.70±9.2 72.29±8.2 71.23±9.3培訓前 培訓后82.7±11.3 82.7±10.2 83.7±8.2 83.8±11.2 82.7±9.2 80.5±10.5 83.5±10.9 84.6±9.8 83.6±10.2 83.4±12.3 84.6±10.6 84.5±9.3

2.4 兩組培訓學員的三方面評價對比

對比兩組三方面評價發現，觀察組的高年資醫生評價、患者評價和患者家屬評價均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組培訓學員的三方面評價對比[（±s），分]

表4 兩組培訓學員的三方面評價對比[（±s），分]

組別醫生評價患者評價患者家屬評價觀察組對照組t 值P 值92.5±2.5 82.6±1.8 24.893＜0.001 95.6±2.4 86.2±2.2 22.364＜0.001 96.6±2.8 87.2±2.3 20.094＜0.001

3 討論

隨著社會快速發展，社會大眾的經濟條件和基礎條件都得到明顯地提升，但在這同時，在諸多因素條件的改善和升級的同時，人們的人身風險也大大增加；目前，臨床上絕大部分的危重癥患者都來自于交通意外、建筑事故和飲食作息不律等，這些危重癥患者往往起病急，受到來自內因或外界的強烈刺激或損害，如不及時地給予有效快速的搶救治療，那么很有可能危及患者性命[5]。而危重癥患者搶救最重要就是及時給氧、有效地開展呼吸道管理和呼吸支持治療，幫助患者復蘇呼吸，穩定生命體征，進一步降低危重癥病死率，提高搶救成功率。 而要想順利地做好以上步驟，則需要搶救醫生具備高度嫻熟的急救技術，更要求搶救醫生團隊間配合無間[6]。 因此，目前醫院科室對培訓臨床醫生掌握嫻熟的危重癥患者搶救能力極為看重，被視為重點的科室培訓項目之一。

臨床上是鞏固臨床醫生專業知識、提高臨床技能、升華職業自我修養的重要學習和進步方式。 也是臨床醫生不斷進步、提高自我的有效措施。 目前大多數醫院在開展呼吸危重搶救技能培訓時，采用的是傳統的教學模式，以培訓教師授課為主，培訓醫生以被動吸收知識、培訓和技能培訓為主，以單一化為常態，大多比較固定死板，缺乏靈活性和臨床感，難以滿足復雜多變的臨床需求[7]。普遍有以下幾點制約和不足：①培訓目標和形式較為單一，在培訓過程中只注重醫生單項技能的掌握和發展，缺乏整體思維和突發情況的有關思考和拓展，可能與實際的臨床操作存在一定差距；②對既往已經學習和培訓過的知識和技能進行重復培訓，培訓學員的學習興趣不高，且自身的操作水平難以有所提升；③培訓過程中，以理論知識和單一操作占據側重面，未考慮到臨床實踐中的突發性和不可預測性，未融合多門知識靈活考校，造成理論和實踐存在脫節現象[8-9]。

而情景模擬下模型演練帶教法是目前國內外科室較為推崇的一種帶教培訓方式，所謂的情境模擬其實就是重建或模擬已發生的事件過程，將現有掌握的理論知識轉化成臨床實踐技術，而模型演練帶教法則指的是通過重現的真實病例和場景中，以醫用人偶模型或真人扮演病患，由培訓學員們分成小組展開搶救作業，可充分激發醫生個體的主觀能動性和創造性，解決模擬情景中所面臨的問題[10]。 這種培訓方法不僅改變了以往培訓內容的分散和重復、培訓模式的單調等不足，使培訓內容變得實用、直觀、靈活，還能激發醫生學習熱情，發揮培訓的預期效果，提高醫生的操作技術和理論知識，加強醫生團隊的配合默契和書面文件的質量[11]。 該研究中，對比兩組培訓學員的考核成績發現：觀察組的理論知識、技能操作、定位配合和文書書寫等考核成績均顯著高于對照組。

其次，情景模擬下模型演練帶教法可增強臨床醫生的綜合能力，情景模擬訓練通過重現或還原真實的搶救場景，讓臨床醫生充分明確搶救全過程，在單項操作訓練中加入了更多的實踐內容。 而實際的臨床操作中，醫生所面對的并非簡單的技能操作，而是具有復雜病情的危重癥患者，臨床現場會具備許多不可控的突發因素和未知因素影響，越是在這種時候，就要求醫生越冷靜自若，保持冷靜的思維模式和堅實的理論基礎與熟練的操作技能，方便及時統合知識，做出準確有效的判斷[12-13]。而該研究中，對比兩組醫生的綜合能力評價情況發現：兩組學員在培訓前，各項綜合能力無顯著差異；觀察組的個人素質、危重癥急救技能、重癥患者搶救流程、搶救核心制度執行情況、醫院感染預防控制、交流溝通、團隊合作意識、急救物品用前用后處置、急救儀器設備操作使用、急救藥品應用、急救措施落實、綜合應用搶救能力等各項綜合能力均顯著優于對照組。

危重癥患者病情發展緊迫，且需快速明確發病原因，而低年資醫生由于缺乏處理經驗，往往見到這種緊急場面就容易慌張，無法井然有序地采取搶救處理，因此在帶教培訓中，要針對這一點，早做演練與培訓。 危重癥患者搶救需要快速的反應、過硬的心理素質和強大的綜合能力，因此帶教培訓應著重培養醫生的綜合能力[14]。 而傳統培訓只培訓單一的操作技能，忽視了臨床現場的其他要素，缺乏培養醫生的應急能力、指揮能力和協調配合能力等方面的素養素質，因此，傳統培訓模式下的醫生缺乏良好的團隊合作性。 而經過情景模擬角色扮演，能夠讓臨床醫生在搶救過程中，充分做到各司其職分工明確，溝通協作和取長補短，促使所有醫生均能有效地開展搶救治療[15-16]。

最后，情景模擬下的模型練習教學方法可以有效提高培訓滿意度和高年資醫生、患者和家屬的評價。 情景模擬訓練能將抽象的知識具體化、形象化，能充分恢復現場救援時的緊張氣氛。 通過模擬練習，可以消除醫生的緊張和恐慌，促使他們致力于搶救治療。這種靈活多樣的培訓方式可以直觀地再現救援過程，激發學習興趣，同時也能使臨床醫生更直接有效地掌握相關理論知識和實際操作水平，促進從被動學習向主動學習的轉變。 因此醫生們對此項培訓學習的滿意度普遍較高，且在后續的跟蹤調查發現情景模擬培訓后的臨床醫生的3 方面評價明顯高于采取傳統培訓方式的醫生，說明該法的確能夠有效提高醫生的臨床綜合能力。 潘柏林等[17]學者在其研究中對126 名管培醫生展開對照研究發現，采取視頻反饋+情景模擬教學的觀察組在理論和操作的考核成績以及綜合評價上明顯優于對照組，與該研究相符合。

綜上所述，在呼吸科危重癥搶救中應用情景模擬下模型演練帶教法，可有效提高呼吸科醫生相關搶救技能，拓展與加強理論知識，提升培訓滿意度和各項綜合能力，提高醫、患、家屬等三方面的評價，值得參考和應用。