熱、冷敷療法在提高B超引導結合MST行PICC置管全過程中的效果分析

陳健英 沈麗梅

【摘要】目的：探討對穿刺部位先后用熱敷及冷敷干預對B超引導結合MST行PICC置管的的影響，為PICC置管提供更安全有效、舒適的方式。方法：選取2019年1月至2020年6月行PICC置管患者30例，隨機分為對照組與治療組各15例。其中對照組采用常規B超引導下PICC置管方法，治療組采用穿刺前先予局部熱敷、穿刺后予穿刺部位冷敷的方法配合于B超引導下PICC置管。評價置管一次穿刺成功率、術后穿刺口滲血滲液量評定、患者滿意度判定。結果：對行PICC置管患者穿刺前予穿刺部位熱敷干預、穿刺后予局部冷敷干預，與對照組相比，觀察兩組一次穿刺成功率、穿刺過程不適感、穿刺口滲血滲液程度比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：對行PICC置管患者穿刺前予穿刺部位熱敷干預、穿刺后予局部冷敷干預的置管方法可提高一次穿刺成功率、減少術后滲血滲液量、提高患者舒適度。值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】熱、冷敷療法；B超；MST；PICC置管

[中圖分類號]R472 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）09-0150-02

經外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally inserted central catheter， PICC）以其置管成功率高、留置時間較外周靜脈留置針時間長，以及對比其他相關中心靜脈導管并發癥少等優點在臨床上廣泛應用于化學治療、完全胃腸外營養、中長期輸液等[1]。超聲引導下應用改良塞丁格穿刺技術（Modified seldinger technique， MST）行PICC置管是留置PICC導管技術中，具有能直接目測下穿刺目標靜脈的優點。此技術項目的開展提高了局部血管條件差的患者的置管成功率、降低局部組織損傷、減少穿刺并發癥[2]。雖然如此，但臨床仍有部分患者因過于肥胖、血管過細、血管走向異常、血管條件差等原因，行PICC置管時未能一次穿刺順利完成，置管時間過長及反復的穿刺過程顯著增加了術后并發癥發生的概率，同時反復不成功的穿刺，給患者帶來不必要的痛苦及傷害，導致緊張情緒，有可能令到血管進一步痙攣。熱刺激可使局部血管擴張，實驗證明5 min局部溫熱刺激對外周靜脈擴張的有效性，干熱較濕熱對臨床靜脈穿刺的有效性高2.7倍，一次穿刺成功率及舒適度也更高[3]。局部冷敷可以使血管收縮，減輕局部充血，抑制感覺神經，降低管壁通透性及神經細胞敏感性，有降溫、止血、鎮痛和消腫的作用，從而有效預防置管術后靜脈炎的發生[4]。我院腫瘤科在B超引導結合MST行PICC置管全過程中應用先熱敷、再置管、后冷敷療法，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與研究對象

1.1一般資料 選取本院PICC置管患者，納入合格病例30例，按照隨機數字表法均分為治療組和對照組，每組15例。治療組中男6例、女9例，年齡28～75歲，平均體重（46.32±5.0）kg；對照組中男8例、女7例，年齡36～71歲，平均體重（49.32±5.0）kg。兩組患者性別、體重、年齡等方面，無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①臨床有置入PICC導管治療需求的成年患者。②研究對象意識清楚，有一定的理解能力。③通過知情同意愿意參加本研究。排除標準：①溝通障礙、認知障礙或有精神疾患病史的患者。②凝血功能異常或存在明確感染的患者。③上腔靜脈壓迫/上腔靜脈阻塞綜合征的患者；有上肢血栓史或上肢血管手術史、放療部位、穿刺部位皮膚損傷、感染者、偏癱側肢體與肺癌側肢體均不宜進行置管。④病情危重難以對治療的有效性和安全性作出確切評價者。

1.2方法 兩組均按常規操作規程進行B超引導下MST行PICC置管。兩組均采取常規護理干預方法如下。

1.2.1對照組操作（參照WS/T 433-2013）①核對確認置管醫囑、查看相關化驗報告；②確認已簽署置管知情同意書，B超下評估穿刺血管；③體位舒適， 測量置管側的臂圍和預置管長度，確定穿刺點， 對患者需要配合的動作要求進行指導；④以穿刺點為中心消毒皮膚， 消毒直徑≥20 cm， 鋪無菌巾，建立最大化無菌屏障；⑤用生理鹽水預沖導管及相關附件，檢查導管完整性；⑥在穿刺點上方約8 cm扎止血帶，再次評估穿刺血管，穿刺見回血后降低穿刺針角度，緩慢送入導絲，撤出穿刺針，按需要進行穿刺點局部浸潤麻醉， 縱切擴皮后沿導絲送入可撕裂插管鞘，撤出導絲及擴張器，通過可撕裂鞘送入導管，將導管均勻緩慢送入至預測量的刻度；⑦ 抽回血，確認導管位于靜脈內、脈沖式沖洗導管，撤出支撐導絲，按預定長度修剪導管，脈沖式沖洗導管，正壓封管；⑧X線攝片確定導管尖端位置；⑨維護手冊記錄相關信息。

1.2.2研究組操作在上述對照組操作基礎上，于③步驟時采用熱敷以擴張血管，增加局部血流。完成⑦步驟后于穿刺點上方進行冷敷以收縮血管，減少穿刺口滲血。熱敷的具體操作：于皮膚消毒前30 min使用熱封包外敷穿刺部位，溫度設置在3檔（溫度40℃～45℃）。消毒開始后封包放置于肩下上臂處，約距離穿刺點上方10 cm處（行標中指出“以穿刺點為中心消毒皮膚，直徑≥20 cm”）以保持溫熱作用。用熱期間注意及時與患者溝通，避免過熱燙傷。冷敷的具體操作：⑦項完成后于穿刺部位上方使用冰墊外敷，冰墊予2層無菌治療巾包裹，30 min后撤走冰墊。用冷期間每10 min觀察穿刺口一次，注意傾聽患者主訴，避免凍傷。

1.2.3導管維護于置管24h行術后第一次維護，評估穿刺后滲血滲液情況（參照滲液量評定標準）。出現以下情況需給予相應處理：穿刺口少量以上滲血滲液均需更換敷料，予無菌紗塊折疊后按壓穿刺口，外敷透明敷（如為大量滲液則不使用）。穿刺口紅、腫、病人主訴疼痛，予將患肢抬高、制動、避免受壓，必要時停止在患肢靜脈輸液。進一步處理排除血栓可能。

1.3觀察指標 ①一次穿刺成功率；②滲液量評定；滿意度的評定。

1.4療效評價 ①一次穿刺成功率判定：一次穿刺成功率=一次穿刺成功例數/ 穿刺成功總例數×100%；②滲血滲液量評定標準[5]：改比較兩組滲血滲液的發生比例，置管24h浸濕4 cm×4 cm無菌紗布程度為參照。無滲血滲液：無菌紗布清潔干燥，無滲出；少量滲血滲液：浸濕面積≤1/2張紗布；中等滲血滲液：浸濕面積<1/2或<1張紗布；大量滲血滲液：浸濕≥1張紗布。滲血滲液發生比例=滲血滲液人數/總人數×100%。③滿意度的評定：總滿意度=（ 非常滿意例數+ 滿意例數）/ 總例數×100%。患者自行在非常滿意、滿意、不滿意選擇其一。

1.4統計方法 采用SPSS21.0分析，計數資料經χ2檢驗，以%表示，P<0.05， 具有統計學差異。

2 結果

2.1兩組一次穿刺成功率對比 詳見表1。

2.2兩組術后滲血滲液量評定比較 詳見表2。

2.3滿意度的評定比較 詳見表3。

3 討論

PICC給藥途徑已廣泛應用臨床各學科中，如腫瘤化療、胃腸外營養、家庭、社區需要長期輸液者、早產兒等領域[6]。但大部分腫瘤患者由于器官、組織機能減退，血管脆性大、彈性差，皮下組織疏松，穿刺過程中緊張致血管痙攣，穿刺仍未能一次性成功，同時，穿刺口滲血滲液情況在穿刺后仍常有發生，可能與操作過程中對血管及淋巴管的損傷相關，而穿刺口持續滲血滲液會增加導管異常脫出、穿刺口感染等風險。置管過程中會因為各種原因而出現置管困難，而寒冷刺激導致血管痙攣是送管困難的主要原因之一。局部熱敷是臨床常用的緩解靜脈痙攣的辦法，熱力作用能夠使局部皮膚溫度升高，毛細血管擴張，促進局部的血液循環，對局部血液循環不良或肌肉痙攣有很好作用。干熱療法可以改善組織細胞缺氧，減少炎性物質產生，減輕導管對血管的刺激等作用。同時溫熱感覺能讓患者情緒穩定、感覺舒適，起到緩解疼痛的作用。研究表明置管前30 min利用熱封包進行干熱敷有利于血管擴張，患者舒適感提高，緩解了緊張情緒。Yamagami等[7]實驗證明5 min局部溫熱刺激對外周靜脈擴張的有效性。Tokizawa[8]在探求前臂熱刺激引起周圍靜脈擴張持續時間的實驗中證明前臂擴張靜脈的熱刺激為40℃±2℃，且效果可持續至少5 min。

置管后穿刺部位局部冰敷可以使局部的血管達到一定的收縮作用，減輕局部充血，從而減少異常的出血。對減輕疼痛程度、在短時間內減輕或緩解疼痛， 增加了患者的舒適感。

PICC置管技術的應用對臨床靜脈通路的合理、規范化使用有著重要的意義，在置管過程中除關注一針穿刺成功外，還需重視患者的舒適感、術后并發癥等多方面的因素。通過國內外文獻檢索我們發現，尚未見有PICC置管前熱敷及置管后冷敷的方法研究。本項研究擬通過熱、冷敷療法應用在B超引導下PICC置管全過程的方法，研究更安全高效的PICC置管方案，從而獲得更好的療效，提高患者一次穿刺成功率，降低術后并發癥，提高患者舒適度與滿意度，減輕患者經濟負擔，值得臨床推廣應用。

參考文獻

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