從惡寒與畏寒的本質(zhì)進(jìn)一步談表證的含義

王謙

【摘要】本文通過(guò)探討惡寒與畏寒，進(jìn)一步說(shuō)明表證的含義。古人并未將惡寒與畏寒嚴(yán)格區(qū)分，今人將惡寒與畏寒重新定義，但同時(shí)對(duì)惡寒與畏寒屬于何證產(chǎn)生了錯(cuò)誤，現(xiàn)代中醫(yī)診斷教材既肯定古人“有一分惡寒，即有一份表證”的說(shuō)法，又認(rèn)為里實(shí)寒證也可以惡寒，這在理論上屬于矛盾。筆者通過(guò)討論，認(rèn)為惡寒與畏寒是為了區(qū)分表里而設(shè)，惡寒是表證的必有表現(xiàn)，而畏寒則是里證的表現(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】惡寒；畏寒；表證；本質(zhì)

[中圖分類號(hào)]R228 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）11-0024-02

表里概念是中醫(yī)八綱辨證理論中的其中一個(gè)綱領(lǐng)，表里揭示的是疾病的層次，在表者，邪氣尚淺，程度尚輕。在里者，邪氣較深，程度較重。因此，在臨床上判斷疾病是表證還是里證，對(duì)于判斷疾病輕重、預(yù)后尤其是確立治則、治法上有重要的意義。中醫(yī)講“理、法、方、藥”，先認(rèn)識(shí)了疾病的機(jī)理，才能確立治法，進(jìn)一步才開(kāi)出正確的方藥。因此，任何疾病，都要先明機(jī)理，或者從辨證施治來(lái)講，先辨證，先診斷明確，才能談治療。所以如果表證的概念尚不清楚，臨床何談去辨別表證。分不清表證，那治療也就自然錯(cuò)亂。表證的定下如何去下？按照《中醫(yī)診斷學(xué)》教材的說(shuō)法，表證的概念已成定論，但很多人在學(xué)習(xí)表證理論時(shí)，依然會(huì)心存困惑，包括依然有人不斷將表證的問(wèn)題作為學(xué)術(shù)問(wèn)題而討論不休。尤其對(duì)惡寒的說(shuō)法討論較多，關(guān)于惡寒的疑點(diǎn)也較多。說(shuō)明表證的概念問(wèn)題一直未得到解決。筆者通過(guò)近年來(lái)對(duì)表證問(wèn)題的思考與研究，得出了自己的一些看法，現(xiàn)從惡寒與畏寒關(guān)系角度來(lái)討論表證的實(shí)質(zhì)。如有不當(dāng)之處，請(qǐng)各位同行斧正。

1 當(dāng)今教材對(duì)惡寒與畏寒概念的描述

當(dāng)今各版本《中醫(yī)診斷學(xué)》教材對(duì)惡寒與畏寒的定義基本一致。惡寒為患者感覺(jué)怕冷，且通過(guò)加衣取暖不能緩解；畏寒也是患者感覺(jué)怕冷，但加衣取暖可以緩解。從上述描述來(lái)看，當(dāng)今中醫(yī)理論認(rèn)為惡寒與畏寒是不同的，規(guī)定了惡寒與畏寒的特性，把不能通過(guò)外界干預(yù)措施如添衣加被、近火取暖等而解決的怕冷問(wèn)題叫做惡寒。能通過(guò)外界干預(yù)措施而解決怕冷問(wèn)題的叫畏寒。另外，五版《中醫(yī)診斷學(xué)》[1]教材認(rèn)為，惡寒見(jiàn)于外感表證，畏寒見(jiàn)于里寒證。里寒證包括里實(shí)寒證與里虛寒證（陽(yáng)虛證）。而從六版開(kāi)始及新世紀(jì)教材皆認(rèn)為惡寒見(jiàn)于外感表寒證與里實(shí)寒證，而畏寒僅見(jiàn)于里虛寒證。也就是說(shuō)，五版教材認(rèn)為惡寒與畏寒之所以一個(gè)不能緩解，一個(gè)能緩解，是因?yàn)閻汉c畏寒一個(gè)是表證，一個(gè)是里證。表證才有惡寒，里證沒(méi)有惡寒。或者說(shuō)有惡寒了就說(shuō)明邪氣在表，也就古人所謂“有一分惡寒，即有一份表證”。而從六版開(kāi)始及新世紀(jì)教材則變成了惡寒可見(jiàn)外感表證與里實(shí)寒證，畏寒僅僅指的是陽(yáng)虛證。辨惡寒與畏寒的意義一下子從表里變成了虛實(shí)。儼然成了惡寒是感受了邪氣的實(shí)證，而畏寒是內(nèi)傷陽(yáng)氣不足的虛證。由此可見(jiàn)，當(dāng)今中醫(yī)理論對(duì)惡寒、畏寒概念的描述基本一致，但是對(duì)于惡寒、畏寒見(jiàn)于什么情況，什么證該出現(xiàn)惡寒，什么證該出現(xiàn)畏寒卻有明顯的分歧。時(shí)至今日，惡寒畏寒到底區(qū)別在哪仍存有疑問(wèn)。

2 惡寒與畏寒概念的歷史源流

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)使用惡寒、畏寒來(lái)描述怕冷的臨床表現(xiàn)，如《素問(wèn)·五常政大論》曰：“心其畏寒”[2]。《素問(wèn)》曰：“風(fēng)從外入，令人振寒”，“少陰所至為驚惑，惡寒戰(zhàn)栗”。《靈樞·寒熱病》中記載：“臂惡寒補(bǔ)之，不惡寒瀉之”。可見(jiàn)內(nèi)經(jīng)并未區(qū)分惡寒與畏寒。至東漢《傷寒雜病論》一書中，張仲景沿襲《內(nèi)經(jīng)》的用法，不管外感還是內(nèi)傷怕冷的癥狀均用惡寒指代。如“太陽(yáng)之為病…頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”“太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒…。”這里都是指的外感表證。而內(nèi)傷陽(yáng)氣虛損產(chǎn)生的怕冷也用惡寒表示，如“發(fā)汗后惡寒者，虛故也”。“脈微而惡寒者。此陰陽(yáng)俱虛。不可更發(fā)汗。更吐。更下也。”至宋代，朱肱所撰《類證活人書》用畏寒來(lái)明確代指外感表證的怕冷，而不是用的惡寒，與當(dāng)今正好相反。如“傷寒者畏寒不畏風(fēng)，傷風(fēng)者畏風(fēng)不畏寒”；“治傷寒中風(fēng)頭痛，憎寒壯熱，支體痛，發(fā)熱畏寒。”明代王肯堂《傷寒證治準(zhǔn)繩》一書仍然保持這種用法，同時(shí)在明末清初時(shí)期，畏寒與惡寒還可以相互代指，清代各種醫(yī)著中，畏寒與惡寒混用的情況普遍存在。總之，畏寒與惡寒的用法，從最初《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》中主要用惡寒代指一切怕冷癥狀，經(jīng)歷了用畏寒部分代指外感怕冷，其后畏寒與惡寒混用的格局。直到近代，在高等教育的中醫(yī)診斷學(xué)教材中才將畏寒與惡寒在特點(diǎn)上通過(guò)是否添衣加被或近火取暖可緩解來(lái)嚴(yán)格區(qū)分，而且用惡寒描述的表示外感表證，用畏寒描述的表示里證。而隨著中診教材的發(fā)展，則變成了惡寒見(jiàn)于外感表證與里實(shí)寒證，畏寒僅僅指陽(yáng)虛證或者說(shuō)里虛寒證。可見(jiàn)，今天教材中惡寒與畏寒的定義是當(dāng)今人為規(guī)定的，并非古人本意。

3 惡寒與畏寒關(guān)系探討

3.1 惡寒與畏寒本質(zhì)上一致 雖然今天教材中對(duì)惡寒與畏寒做了區(qū)別，認(rèn)為二者產(chǎn)生的機(jī)理不同。但筆者認(rèn)為惡寒與畏寒本質(zhì)并無(wú)差別。鑒于上述五版教材與后來(lái)教材對(duì)惡寒畏寒的描述不一致，現(xiàn)暫以五版教材為準(zhǔn)進(jìn)行討論。即惡寒為患者自覺(jué)怕冷，多加衣被或近火取暖仍不能緩解，惡寒見(jiàn)于表證；畏寒是患者自覺(jué)怕冷，多加衣被或近火取暖而能緩解，畏寒見(jiàn)于里證。筆者之所以認(rèn)為惡寒、畏寒本質(zhì)并無(wú)差別，是指二者從患者自身感覺(jué)來(lái)講，都是怕冷！也就是說(shuō)是否是惡寒或畏寒，是醫(yī)生人為界定，而對(duì)于患者來(lái)講，都是冷而已，是一種主觀感受，而這種主觀感受又是確實(shí)存在，并不以外界尤其是醫(yī)生意志為轉(zhuǎn)移。

3.2能不能緩解的說(shuō)法存疑 今人為了區(qū)別外寒與內(nèi)寒的兩種不同的怕冷，抓住了他們的特性，一種怕冷通過(guò)加衣被或近火取暖可以緩解，一種則不能緩解，為了更好的區(qū)別和重視，今人才正式確立惡寒與畏寒的定義。這種說(shuō)法對(duì)于臨床診斷確有一定的幫助，但此說(shuō)法仍然存在疑問(wèn)，也給今天學(xué)習(xí)中醫(yī)者帶來(lái)了一定的困惑。試問(wèn)一個(gè)外感表寒證的人感覺(jué)到怕冷的時(shí)候，本能難道不是添加衣被或近火取暖，反而脫衣或暴露寒涼之地？怕冷而近暖這是人的本能，所以他一定會(huì)做出添加衣被或近火取暖的行為，能不能緩和？一定能！只是不能解除。而內(nèi)傷的怕冷通過(guò)添加衣被或近火取暖雖然不一定完全能解除，但卻可以明顯得到緩解，或者完全感覺(jué)不到冷。因此惡寒與畏寒并非一個(gè)不能緩解，一個(gè)可以緩解，而是應(yīng)該表達(dá)為惡寒添加衣被或近火取暖緩解不明顯，或者說(shuō)雖有緩解，仍感到明顯怕冷；而畏寒添加衣被或近火取暖則為明顯緩解，或不再感到冷。

3.3 惡寒與畏寒產(chǎn)生的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)原理 畏寒、惡寒既然本質(zhì)上都是怕冷，為何一個(gè)通過(guò)添加衣被或近火取暖能緩解，一個(gè)則緩解不明顯。主要是他們產(chǎn)生的機(jī)理不同。現(xiàn)代病理生理學(xué)認(rèn)為發(fā)熱的臨床經(jīng)過(guò)大致分為三期：體溫上升期、高峰期和退熱期。體溫上升期的時(shí)候，人會(huì)感覺(jué)發(fā)冷，此時(shí)體溫調(diào)定點(diǎn)上移，體溫會(huì)逐漸上升，人會(huì)產(chǎn)生冷的感覺(jué)。也就是說(shuō)，人自己覺(jué)得熱或冷都是一種感覺(jué)而已，而感覺(jué)來(lái)自比較。假定一個(gè)人體溫調(diào)定點(diǎn)設(shè)定36.5°，那么他自身體溫接近這個(gè)溫度時(shí)則感覺(jué)正常，當(dāng)他體溫低于這個(gè)溫度就會(huì)覺(jué)得冷，高于這個(gè)溫度就會(huì)覺(jué)得熱。因此當(dāng)體溫調(diào)定點(diǎn)上移時(shí)，不管添加衣被或近火取暖，都不可能使體溫達(dá)到新的體溫調(diào)定點(diǎn)，病人依然會(huì)覺(jué)得冷。而當(dāng)人體自身體溫調(diào)定點(diǎn)不變，而自身體溫下降或者局部溫度下降，人也會(huì)覺(jué)得冷，這時(shí)通過(guò)添加衣被或近火取暖往往可以使體溫接近體溫調(diào)定點(diǎn)，因此怕冷的癥狀明顯緩解。因此也就有了臨床上惡寒與畏寒的不同，從上述描述來(lái)看，惡寒屬于前者，畏寒屬于后者。

3.4惡寒與畏寒產(chǎn)生的中醫(yī)機(jī)理分析 五版教材對(duì)惡寒的解釋是，外邪襲表，影響衛(wèi)陽(yáng)“溫分肉”的功能，肌表失去溫煦而惡寒。臨床常以此作為鑒別表證類型的主要依據(jù)。畏寒多由于寒邪入里傷及陽(yáng)氣，或素體陽(yáng)氣虛弱、久病傷陽(yáng)，使陽(yáng)氣虛衰，形體失于溫煦所致。從教材可以看出，惡寒是由外邪引起，是外感表證的常見(jiàn)證，是發(fā)熱的前奏。而畏寒則是單純的怕冷，盡管也可以由外邪引起，但此時(shí)寒邪在里，并不發(fā)熱。所以惡寒往往伴隨著發(fā)熱，提示邪氣在表，發(fā)熱的目的則是調(diào)動(dòng)人體的正氣驅(qū)邪。這點(diǎn)與上述西醫(yī)認(rèn)為惡寒的原理也不謀而合。體溫調(diào)定點(diǎn)上移也是惡寒的開(kāi)始，也是體溫升高的開(kāi)始，而體溫升高也是為了提高人體免疫力從而殺滅感染機(jī)體的微生物如細(xì)菌、病毒等。而西醫(yī)認(rèn)為感染性疾病的初期階段，實(shí)際上則是中醫(yī)理論中的表證階段。而畏寒則是體溫調(diào)定點(diǎn)不變，而機(jī)體由于各種原因?qū)е铝俗陨砘蚓植矿w溫的下降，本質(zhì)都是自身陽(yáng)氣的耗損，從而產(chǎn)生怕冷的癥狀。因此，古人認(rèn)為“有一分惡寒，即有一份表證”確是經(jīng)驗(yàn)之談，而五版教材認(rèn)為惡寒見(jiàn)于表證也是較為準(zhǔn)確。而六版教材及新世紀(jì)教材關(guān)于惡寒也存在里實(shí)寒證的說(shuō)法，確實(shí)值得商榷。從臨床來(lái)看，不伴有發(fā)熱的里實(shí)寒證，在通過(guò)添衣加被或近火取暖后確實(shí)可以得到明顯的緩解。因此按照今天給惡寒、畏寒下的定義來(lái)看，里實(shí)寒證的怕冷應(yīng)當(dāng)叫做畏寒，而惡寒只能是表證。

3.5 “有一分惡寒，即有一份表證”的真實(shí)含義 從古至今，很多中醫(yī)學(xué)者對(duì)“有一分惡寒，即有一份表證”的說(shuō)法表示存疑，甚至加以批評(píng)。無(wú)疑這給臨床上辨證提供了理論上的幫助和指導(dǎo)。提醒我們臨床不能遇到惡寒就是表證。這句話有沒(méi)有問(wèn)題，如果把這句話放在沒(méi)有任何既定語(yǔ)境下講，肯定是有問(wèn)題。如果按照添衣加被或近火取暖都叫惡寒的話，那引起惡寒的原因有很多。比如內(nèi)有實(shí)熱外有寒象的真熱假寒證，比如氣郁導(dǎo)致的衛(wèi)氣不舒也會(huì)怕冷，比如腸癰等內(nèi)在臟腑感染化膿之證等[3]，這些都有惡寒或者惡寒發(fā)熱的表現(xiàn)，但這些都不算表證，反而是里證，如果按照表證去治療反而無(wú)效甚至治壞。因此“有一分惡寒，即有一份表證”這句話，是有既定條件的。首先是患者此時(shí)有表證，如何判斷有表證，除了惡寒發(fā)熱之外，還應(yīng)該有頭痛、身體疼痛，或者咽喉腫痛等，而除了咳喘、咯痰之外，沒(méi)有其他臟腑明顯的癥狀。也就是說(shuō)，主要的癥狀集中在體表，而表證經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后有可能入里化熱，則此時(shí)又變成了里證，那么如何判斷表證完全入里與否，則通過(guò)觀察此時(shí)患者是否還有惡寒，若還有一分惡寒，則說(shuō)明還有一分表證。所以說(shuō)，“有一分惡寒，即有一份表證”這句話是針對(duì)外感表證入里而言，如果不加語(yǔ)境的討論，那這句話則成了無(wú)的放矢，則失去了這句話的討論意義。而這句話對(duì)于臨床判斷患者是否有表證具有非常重要的意義。

綜上所述，惡寒與畏寒的本質(zhì)一致，都是患者的一個(gè)主觀怕冷的感受。惡寒往往伴隨發(fā)熱，是表證的重要標(biāo)志，而畏寒則不伴有發(fā)熱，是里證的表現(xiàn)。因此，可以說(shuō)，表證最重要的臨床表現(xiàn)就是惡寒。

參考文獻(xiàn)

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基金項(xiàng)目：江蘇省高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究基金項(xiàng)目（編號(hào)：2019SJA2206）