肌骨超聲引導(dǎo)下電磁式?jīng)_擊波(RSWT)聯(lián)合膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效

胡斌 柴德君 張鳳嬌 周潔信 劉洋 郗政 李春宇 李平

【摘要】目的：探討肌骨超聲引導(dǎo)下電磁式?jīng)_擊波（Radial shock wave therapy， RSWT）聯(lián)合膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：選取2018年2月至2019年10月期間我院收治的60例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis， KOA）患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對照組（n=30）與觀察組（n=30），對照組采取膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練治療，觀察組采取肌骨超聲引導(dǎo)下RSWT聯(lián)合膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練治療，治療4周后，采用比較兩組視覺模擬標(biāo)尺法（visual analogue scale， VAS）、膝關(guān)節(jié)屈曲角度、骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index， WOMAC）評估兩組療效。結(jié)果：治療4周后，觀察組VAS評分、WOMAC評分低于治療前及對照組（P<0.05），膝關(guān)節(jié)屈曲角度高于治療前及對照組（P<0.05）。結(jié)論：在膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合肌骨超聲引導(dǎo)下RSWT治療，可有效緩KOA患者臨床癥狀，降低疼痛程度，提高膝關(guān)節(jié)屈曲角度。

【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；肌骨超聲；電磁式?jīng)_擊波；膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練

[中圖分類號]R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096 -5249（2021）11-0149-03

骨關(guān)節(jié)炎是一種退行性疾病，其特征是關(guān)節(jié)軟骨的丟失和退化以及滑膜炎癥，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、疼痛和活動(dòng)性喪失。膝關(guān)節(jié)是發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎最常見的關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）的人群中患病率約為164～250/100000[1]。目前KOA的治療方式主要有藥物治療、物理治療、手術(shù)治療以及關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉等[2]。膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練是最常見的物理治療方式，可通過鍛煉關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，實(shí)現(xiàn)增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的[3]。近年來，醫(yī)療設(shè)備不斷發(fā)展，電磁式?jīng)_擊波（Radial shock wave therapy，RSWT）因其無創(chuàng)、較易操作等優(yōu)勢，在KOA的治療中逐漸應(yīng)用，并被證實(shí)其在緩解臨床癥狀、降低疼痛程度及延緩病程進(jìn)展等方面效果顯著[4]。肌骨超聲能夠準(zhǔn)確觀察肌肉、肌腱的運(yùn)動(dòng)過程，通常用于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)淺表骨骼肌肉疾病的臨床診斷，近年來，肌骨超聲技術(shù)逐漸應(yīng)用于肌骨損傷類疾病患者的康復(fù)評估及治療中[5]。本研究旨在探討肌骨超聲引導(dǎo)下RSWT聯(lián)合膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練治療KOA的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月至2019年10月于我院就診的60例KOA患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合2001年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡45～75歲，性別不拘；③神志清楚能夠配合治療；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；②合并惡性腫瘤患者；③存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)史患者；④存在膝關(guān)節(jié)外傷史患者；⑤嚴(yán)重心腦血管疾病患者。采用隨機(jī)數(shù)字法將60例患者分為對照組（n=30）及觀察組（n=30）。對照組包含男18例、女12例，年齡46～75歲，平均年齡（60.08±8.90）歲；觀察組包含男17例、女13例，年齡45～75歲，平均年齡（59.47±9.15）歲，兩組無顯著差異（P>0.05）。

1.2研究方法 對照組采取傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練，患者坐于HUR5540康復(fù)型智能觸屏坐式下斜蹬腿康復(fù)訓(xùn)練器，背部靠在靠背上，坐穩(wěn)后雙腿同時(shí)用力蹬踏板，當(dāng)雙足完全伸直后，暫停5～10 s后慢慢返回；治療前，對患者全幅度活動(dòng)所能承受的最大負(fù)荷進(jìn)行測定，重復(fù)測定10次，將運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分別者設(shè)置為測定結(jié)果的50%、75%以及100%的阻力負(fù)荷，3組/次，10個(gè)/組，1次/d，周六、周日休息，每周5次，連續(xù)訓(xùn)練4周。

觀察組采取肌骨超聲引導(dǎo)下RSWT聯(lián)合膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練治療，首先采用日立HI VISION Ascendus圖騰彩超進(jìn)行肌骨超聲檢查：探頭為L17-5、L12-5兩種，頻率在5～17 mHz；患者取坐位或半臥位，根據(jù)骨骼肌肉進(jìn)行預(yù)設(shè)條件，使下肢充分顯露，屈膝或?qū)㈦p膝伸30°，縱橫掃查膝關(guān)節(jié)外側(cè)、內(nèi)側(cè)、髕骨兩側(cè)緣以及髕骨上方；屈膝60°～90°，觀察滑膜增生、髕上囊積液以及關(guān)節(jié)內(nèi)形態(tài)與回聲；患者取俯臥位或側(cè)臥位，縱橫掃查腘窩處，以確定病變部位。病變部位確定后采用電磁式?jīng)_擊波治療儀（Zimmer 2.0，德國）行RSWT：患者取仰臥位，標(biāo)記肌骨超聲測定的膝關(guān)節(jié)病變部位，于病變部位涂抹超聲耦合劑，治療頻率10Hz，初始治療能量2.5bar，治療能量可根據(jù)患者耐受度適當(dāng)調(diào)整，不超過4.0bar，于病變部位進(jìn)行1000次沖擊，再選擇病變部位周圍以緩慢移動(dòng)的方式?jīng)_擊1000次，共計(jì)2000次。RSWT治療每周1次，連續(xù)治療4周。膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練方法同對照組。

1.3觀察指標(biāo) ①搜集兩組年齡、性別、BMI指數(shù)、損傷部位（左側(cè)/右側(cè)）等極限資料并進(jìn)行比較；②采用視覺模擬標(biāo)尺法（visual analogue scale，VAS）評估治療前、治療4周后疼痛程度，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈；③分別于治療前、治療4周后采用專用關(guān)節(jié)量角器測定兩組膝關(guān)節(jié)屈曲角度；④采用骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）評估兩組膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與功能，該量表包含疼痛、僵硬及關(guān)節(jié)功能三大方面，總計(jì)24個(gè)項(xiàng)目。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用c2分析，P<0.05代表差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組基線資料比較 兩組年齡、性別、BMI指數(shù)及損傷部位無顯著差異（P>0.05），詳見表1。

2.2兩組治療前后VAS評分比較 治療前，兩組VAS評分無顯著差異（P>0.05）；治療4周后，兩組VAS評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

2.3兩組治療前后膝關(guān)節(jié)屈曲角度比較 治療前，兩組膝關(guān)節(jié)屈曲角度無顯著差異（P>0.05）；治療4周后，兩組膝關(guān)節(jié)屈曲角度均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表3。

2.4兩組患者治療前后WOMAC評分比較 治療前，兩組WOMAC評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療4周后，兩組WOMAC評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表4。

3 討論

KOA是骨關(guān)節(jié)炎最常見的形式之一，主要表現(xiàn)為疼痛和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，治療KOA的目標(biāo)是抑制疼痛及改善功能性結(jié)果。膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練是目前臨床中KOA的主要治療方式：姚麗等[6]指出，膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練可通過促進(jìn)肌肉力量及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)，發(fā)揮提升生活質(zhì)量的效果；姚保龍等[7]將膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練應(yīng)用于老年KOA患者，發(fā)現(xiàn)患者關(guān)節(jié)及肌肉功能明顯改善，姿勢穩(wěn)定性增加。但近年來研究指出，膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練治療KOA的療效不可否認(rèn)，但物理治療往往見效速度慢，通常需要聯(lián)合非物理治療方式[8]。

RSWT是一種治療KOA的新型方式，其實(shí)質(zhì)是一種復(fù)雜的電磁波，同時(shí)具備生物學(xué)及物理學(xué)兩個(gè)方面的效應(yīng)[9-10]：劉邦忠等[11]采用RSWT治療KOA，發(fā)現(xiàn)該療法安全有效，患者下肢功能恢復(fù)效果顯著；李濤等[12]指出，RSWT可有效改善KOA患者VAS評分及WOMAC評分。周述娜等[13]將RSWT與膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練相結(jié)合，有效改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者減輕疼痛癥狀及疾病嚴(yán)重程度。雖然上述研究證實(shí)，膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練、RSWT及二者聯(lián)合均可有效治療KOA，但由于不同患者損傷及病變部位不同，因此治療方案也應(yīng)該因人而異。肌骨超聲技術(shù)最早應(yīng)用于診斷動(dòng)系統(tǒng)淺表骨骼肌肉疾病[14]，近年來逐漸應(yīng)用于相關(guān)疾病的治療及效果評估：張雷等[15]采用肌骨超聲技術(shù)觀察KOA患者軟組織變化情況，用于評估患者的治療效果；韓金生等[16]將肌骨超聲與中醫(yī)推拿相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中效果顯著；李培等[17]提出，肌骨超聲引導(dǎo)下沖擊波治療骨不連效果顯著，但在KOA患者中尚未見報(bào)道。為此，本研究采用肌骨超聲引導(dǎo)下RSWT聯(lián)合膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練對KOA患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)治療4周后，觀察組VAS評分、WOMAC評分低于治療前及對照組，膝關(guān)節(jié)屈曲角度高于治療前及對照組，提示該療法有效緩解患者疼痛及病情嚴(yán)重程度，有助于膝關(guān)節(jié)屈曲角度的提升，分析原因是由于肌骨超聲準(zhǔn)確定位了KOA患者的病變部位，RSWT的物理空化效應(yīng)對粘連組織起到松懈作用，而生物學(xué)效應(yīng)發(fā)揮代謝激活及鎮(zhèn)痛的功能，邢娟等[18]指出RSWT的鎮(zhèn)痛的機(jī)制可能與刺激神經(jīng)末梢而出現(xiàn)的先疼痛后抑制現(xiàn)象以及降低疼痛介質(zhì)P物質(zhì)的釋放量有關(guān)。本研究仍存在不足之處，由于樣本量有限，還需要進(jìn)行大樣本、多中心試驗(yàn)以驗(yàn)證研究結(jié)論；此外，本研究僅對短期療效進(jìn)行探討，肌骨超聲引導(dǎo)下RSWT的長期療效仍待進(jìn)一步研究。

綜上所述，在膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合肌骨超聲引導(dǎo)下RSWT治療，可有效緩KOA患者臨床癥狀，降低疼痛程度，提高膝關(guān)節(jié)屈曲角度，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[4] Imamura M， Alamino S， Hsing WT， et al. Radial extracorporeal shock wave therapy for disabling pain due to severe primary knee osteoarthritis[J]. J Rehabil Med， 2017， 49（1）： 54-62.

[5] 李鐵山. 肌骨超聲與肩痛康復(fù)診療的動(dòng)態(tài)可視化[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 32（10）： 1098-1100.

[6] 姚麗， 肖志鋒， 闞衛(wèi)兵， 等. 功能鍛煉在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用[J]. 長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)， 2015， 31（2）： 318-321.

[7] 姚保龍， 霍文璟， 姚波， 等. 肌力訓(xùn)練治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J]. 中國康復(fù)， 2014， 29 （3）： 200-202.

[8] 翁萍璇， 鄭金利， 陳錦波. 針灸聯(lián)合肌力訓(xùn)練治療KOA療效及對關(guān)節(jié)功能、疼痛情況和生活質(zhì)量的影響[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥， 2018， 37（12）： 66-67.

[9] Kubot A， Grzegorzewski A， Synder M， et al. Radial Extracorporeal Shockwave Therapy and Ultrasound Therapy in the Treatment of Tennis Elbow Syndrome[J]. Ortop Traumatol Rehabil， 2017， 19（5）： 415-426.

[10] Weckstr？m K， S？derstr？m J. Radial extracorporeal shockwave therapy compared with manual therapy in runners with iliotibial band syndrome[J]. J Back Musculoskelet Rehabil， 2016， 29（1）： 161-170.

[11] 劉邦忠， 鐘宗燁， 劉光華， 等. 體外沖擊波療法對膝骨關(guān)節(jié)炎患者下肢功能及關(guān)節(jié)軟骨的影響[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志， 2019， 41（7）： 494-498.

[12] 李濤， 宋奇志， 裴建祥， 等. 體外沖擊波治療早中期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的近期臨床療效觀察[J]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2017， 46（3）： 338-340.

[13] 周述娜， 王蕾， 仇瑩瑩， 等. 沖擊波治療聯(lián)合下肢肌力鍛煉對膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛患者的療效[J]. 中國臨床保健雜志， 2019， 22（4）： 464-467.

[14] Primack SJ. Past， Present， and Future Considerations for Musculoskeletal Ultrasound[J]. Phys Med Rehabil Clin N Am， 2016， 27（3）： 749-752.

[15] 張雷， 王慶甫， 殷岳杉， 等. 肌骨超聲觀察針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎軟組織變化[J]. 中國骨傷， 2014， 27（1）： 17-20.

[16] 韓金生， 唐君. 肌骨超聲下”夾脛推肘牽膝推拿法”治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2019， 57（6）： 107-111.

[17] 李培， 張亮. 肌骨超聲引導(dǎo)下應(yīng)用沖擊波聯(lián)合PRP治療骨不連初步探索[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)， 2018， 39（18）： 18-20.

[18] 邢娟， 胡樹華， 湯沉沉， 等. 體外沖擊波治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的療效觀察[J]. 中國康復(fù)， 2018， 33（6）： 505-507.

基金項(xiàng)目：齊齊哈爾市科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目（編號：SFGG-201942）