瘢痕皮下改薄術聯合復合激光技術治療肥厚增生性瘢痕的臨床療效

雷 穎，譚 軍，歐陽華偉，吳維子，朱 軼，劉小加，喻億玲

（湖南省人民醫院、湖南師范大學附屬第一醫院整形&激光美容科,湖南 長沙,410005）

由于燒傷，外傷，傷口感染等常引起增生性瘢痕的生成，其具有復雜的形成機制，且在臨床中較為常見，并嚴重影響患者生活質量。因此對于增生性瘢痕的防治一直是整形外科待攻克的難題[1]。治療增生性瘢痕的方法,包括傳統的治療方法,如封閉敷料、壓迫療法和類固醇；外科治療,如切除和冷凍手術;放射治療、5-氟尿嘧啶、A 型肉毒桿菌毒素、硅酮膠、皮膚張力釋放裝置等輔助治療；新興的光電技術治療[2]。

激光技術出現之前,對于增生性瘢痕,尤其是伴有功能障礙的增生性瘢痕,手術治療是首選方法,但手術治療存在近期效果明顯,單獨使用遠期復發率較高。對于增生性瘢痕面積過大切除后不能單純縫合以及攣縮嚴重完全松解后創面過大的情況,需要另取正常皮膚植皮修復創面,患者要承受供皮區瘢痕增生,移植皮膚攣縮、移植皮膚存在色差等風險。隨著激光技術的發展,在瘢痕原位進行修復,不增加皮膚供區的損傷成為現實[3-4]。基于文獻資料的發現和基礎研究的發現,結合前期積累的大量的光電技術治療增生性瘢痕的臨床經驗[5～14],認為結合手術治療的優勢和光電技術的優勢可以解決肥厚的增生性瘢痕治療方案優化問題,因此提出了瘢痕皮下改薄術(scar thinning techniques,STT)聯合復合激光技術（Composite Lasers Therapy，CLT）。STT是指采用手術的方式去除肥厚增生的瘢痕組織或者松解瘢痕皮下粘連和攣縮帶,而保留瘢痕菲薄的皮膚。這兩個技術的結合充分利用了人體的再生能力,最大限度地減少了因為“修復”而對身體健康皮膚的附加損害。CLT即同期進行脈沖染料激光（PDL）和超脈沖CO2點陣激光（UFCL）治療，PDL封閉瘢痕內擴張的毛細血管，UFCL治療增生的纖維組織，增加成纖維細胞的凋亡和沉積膠原的降解，改善瘢痕內部的空間架構，為構建更生理的血液循環創造條件。兩者聯合治療已成為一種治療增生性瘢痕的新手段，逐漸替代傳統手術方法，并取得良好效果。

1 對象與方法

本研究已參考《赫爾辛基宣言》，告知患者保護患者的隱私并簽署手術同意書,患者同意將其病例資料用于研究分析。

1.1 入選標準

納入標準：增生性瘢痕高于皮膚表面，瘢痕突出至皮膚表面≧10mm，局部增厚質硬，不規則形態并表面凹凸不平。病變僅在原損傷創面發生且不超過原損傷創面，其特點有別于瘢痕疙瘩。增生性瘢痕表皮完整無損傷、潰瘍或感染。半年內無激光及手術治療，或其他治療（壓力、藥物等）治療無效。瘢痕仍增生增厚、伴隨瘙癢、疼痛癥狀。

排除標準：長期服用激素類、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物患者；肝腎功能、凝血功能異常；伴有細菌、真菌、皰疹病毒感染者；孕期或哺乳期婦女；有精神類疾病史者；近期重大手術史患者，不能耐受手術患者；依從性較差，性格急躁，不能等待間隔時間及對治療期望值過高患者。

1.2 臨床資料

2018年1月-2020年12月，增生性瘢痕患者就診于湖南省人民醫院（湖南師范大學附屬第一醫院）整形激光美容科門診，30例符合肥厚增生性瘢痕入選標準的患者。選取患者男女不限，患者年齡3～60歲，平均15歲；患者中男12例，女18例，年齡平均（15）歲，病程平均（4.3）個月，手術部位涉及前胸5例、足背15例、下頜5例、下腹4例、肘部1例。采用高頻超聲測量瘢痕厚度，平均（12.90±1.93）mm。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備

30患者均采取一期住院接受手術治療。術前完善相關檢查，告知患者及家屬治療方案、術中風險、術后注意事項及術后可能的并發癥，充分溝通后簽署知情同意書及手術同意書。告知患者及家屬務必規范治療，配合定期隨訪并填寫相關資料。對于預計手術時間超過2個小時，或者年紀小于12周歲不能配合局麻手術的患者予全麻手術方式。

1.3.2 瘢痕皮下改薄技術(Scar Thinning Techniques,STT)

根據瘢痕形狀沿瘢痕中心設計切口線，常規消毒鋪單后，術區1:20萬單位腎上腺素+0.8～1%利多卡因注射液注射瘢痕表皮下及基底部行局部腫脹麻醉至瘢痕顏色發白，沿瘢痕中心部分切開瘢痕至皮下腫脹層，沿切口邊緣保留約1.5mm厚瘢痕皮膚，使用手術刀或者組織剪沿瘢痕皮下腫脹層銳性剝離皮下瘢痕組織，對創面進行充分止血。使切口對合整齊，在無明顯張力的情況下，6-0絲線間斷縫合切口，凡士林紗布覆蓋改薄術區后四肢加壓包扎，面頸、軀干留長線打包固定。術區在關節部位需石膏固定以制動。術區加壓包扎8-10天，術后12-14天根據瘢痕皮片存活情況間斷拆除術區縫線，見圖1。

圖1 右足踝部創面 1a.治療前；1b.瘢痕皮下分離并切除瘢痕組織；1c.無張力縫合創緣；1d.術后12天拆線；1e.CLT激光治療＋濕潤創面護理；1g.1次治療后3個月

1.3.3 復合激光技術（Composite Lasers Therapy，CLT）

傷口拆線后即可CLT治療，治療前清潔消毒治療部位，在不敷麻藥的前提下，首先采用PDL（美國Candela公司）對縫線處及創面紅色區域進行治療，該激光波長595nm，治療參數：光斑直徑10mm，脈沖寬度1.5～3.0ms，能量密度為6.0～10.0 J/cm2，治療一遍，整個治療過程光斑不重疊，治療后以出現淺粉紅色反應為準，治療完成后冷敷10分鐘無水腫反應。冷敷完成后治療區域涂抹復方利多卡因乳膏表面麻醉藥（北京紫光制藥有限公司），保鮮膜包裹1小時，治療時擦凈表面麻醉藥并以皮膚消毒液消毒3次，再采用超脈沖CO2點陣激光（美國科醫人醫療激光公司）對瘢痕整個術區進行治療，波長10600nm，采用Deep FX治療模式，能量為30～45mJ、頻率300Hz、密度5%，光斑大小根據治療區域大小來設定，掃描1次，光斑不重疊。治療后激光創面使用美寶濕潤燒傷膏MEBO（汕頭市美寶制藥有限公司）進行創面護理，間隔4-6小時換藥一次，7-12天可見少量點狀痂皮脫落，痂皮自然脫落后再予以治療區域保濕2周，保護新生皮膚不干燥。創面愈合過程中忌搔抓、碰壓創面，每次治療后1個月內嚴格防曬。復合激光共治療2次，每次間隔3個月，第二次治療后半年隨訪。

1.4 評價指標

所有患者住院期間觀察包扎穩定性以及皮片存活情況，激光治療后出院，所有患者治療后門診定期隨訪，治療前和CLT二次治療后6個月標準攝像，由3位臨床經驗豐富的副主任醫師采用溫哥華瘢痕量表（VSS）從瘢痕厚度、色澤、柔軟度、血管分布4個方面評分。0 分代表無，每項分值越高代表嚴重程度越重，總分為各項得分之和，其中分值越高表示瘢痕增生程度越重，反之則表示瘢痕增生程度越輕。術前高頻超聲測量瘢痕厚度，術中標尺測量瘢痕厚度。由患者或患兒家屬進行5級滿意度的主觀評價：非常滿意、滿意、較為滿意、不滿意、非常不滿意。總體滿意率=（非常滿意人數+滿意人數）÷總人數*100%。記錄整個手術+治療過程中的不良反應情況，包括切口愈合不良、皮片存活不良、激光治療后紅斑、色素沉著、感染、瘙癢、水皰、紅疹和瘢痕加重等。采用SPSS24.0統計軟件進行處理，非正態分布數據用M（P25，P75）表示，行Wilcoxon符號秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

30例患者均接受了從治療前持續到兩次CLT治療后6個月的隨訪觀察，并在接受治療期間按照規定時間進行了復診及治療。28例患者術后創面全部愈合。2例患者足部瘢痕因打包松動導致縫線處裂開，表皮脫落，無紅腫；復合激光治療后創面愈合良好，無瘢痕增生等。2例患者首次激光治療后4-5天創面及其周邊出現紅疹，伴隨瘙癢癥狀，考慮為MEBO藥物過敏，改用紅霉素軟膏涂抹創面，口服地塞米松0.75mg（每天2次，共3天）對癥治療。所有治療創面均未出現瘢痕加重、感染等不良反應。治療后6個月隨訪，VSS評分瘢痕厚度、色澤、柔軟度、血管分布評分及總分均明顯低于首次治療前（Z=-4.940、-4.761、-4.882、-4.886、-4.816，P＜0.01）見表1；26例（86%）患者對療效非常滿意，3例（10 %）滿意，1例（3 %）較為滿意，無不滿意和非常不滿意，總滿意率為 96%；

表1 30例增生性瘢痕患者采用STT聯合CLT治療前后用溫哥華瘢痕量表評定的瘢痕評分比較[分，M（P25，P75）]

2.1 典型病例

例1 男，9歲，右肩、頸頜部、胸部開水燙傷創面愈合3個月，瘢痕凹凸不平、色紅、質硬，右肩部瘢痕肥厚增生伴瘙癢，術前高頻超聲測量瘢痕厚度為10-12mm，手術前VSS評分總分12分，一期住院右肩部瘢痕行STT術，術后12天拆除打包縫線后即刻行局部表面麻醉CLT治療，共治療2次（PDL治療參數：光斑直徑10mm，脈沖寬度1.5ms，能量密度為6.0J/cm2，治療一遍；UFCL治療參數：Deep FX治療模式掃描1次，光斑不重疊，能量為45mJ、頻率300Hz、密度5%，光斑8mm），術后激光創面給予MEBO換藥，間隔時間4小時，持續14-18天。第二次治療間隔3個月，2次治療參數相同，2次治療后半年隨訪，瘢痕增生明顯減輕、質地柔軟、充血消退，VSS評分總分4分。患者非常滿意。見圖2

圖2 2a.治療前；2b.STT術后；2c.2次CLT治療后6個月

例2 患兒，男，5歲，沸水燙傷下頜、頸部創面愈合4個月，瘢痕凸出皮面，紅色、質韌、伴隨瘙癢疼痛。高頻超聲測量厚度約15mm，暗。手術前VSS評分總分10分，一期住院行下頜、頸部STT術，術后14天拆除、拆除縫線后，局部表面麻醉下行CLT治療，共治療2次（PDL治療參數：光斑直徑10mm，脈沖寬度1.5ms，能量密度為7.5J/cm2，治療一遍；UFCL治療參數：Deep FX治療模式，能量為40mJ、頻率300Hz、密度5%，光斑10mm，掃描1遍，光斑不重疊），術后激光創面給予MEBO換藥，間隔時間4小時，持續14-18天。第二次治療間隔3個月，2次治療參數相同，2次治療后半年隨訪，瘢痕增生明顯減輕、質地柔軟、充血消退，VSS評分總分4分。患者非常滿意。見圖3

圖3 3a.治療前；3b.STT術后；3c.2次CLT治療后6個月

3 討論

增生性瘢痕的治療是瘢痕修復的難點之一,而肥厚增生性瘢痕的治療則是難上加難。肥厚增生性瘢痕的病理組織學特點是異常增生的纖維組織和異常活躍的血管擴張交織在一起,互為因果。采用激光治療瘢痕的限制是激光的組織穿透深度和血管的再生能力,筆者研究團隊認為：UFCL穿透最深的是SCAAR FX手具，穿透組織深度3.5～4.0mm;臨床上,很多增生性瘢痕的厚度超過4.0mm，甚至達到10～20mm，這樣的話，采用點陣CO2激光治療肥厚增生性瘢痕，激光組織穿透僅達到瘢痕的淺、中層，不能有效對瘢痕組織的深部產生熱作用。針對UFCL穿透深度的限制，譚軍[9]創新性提出人工點陣技術(Manual Fractional Technology，MFT)，突破了點陣CO2激光治療深度（4.0mm）的限制，增加對增生性瘢痕組織的穿透深度；在臨床應用中，MFT對輕、中度增生或攣縮性瘢痕的治療取得了顯著療效。為提高點陣CO2激光治療瘢痕的療效，采用超脈沖CO2點陣激光不同治療模式的組合，如MFT聯合Deep FX或者 SCAAR FX治療面部、頸部增生性瘢痕患者，3次治療后半年隨訪，采用溫哥華瘢痕量表（VSS）和北卡羅來納大學瘢痕量表評估結果顯示較治療前瘢痕有顯著改變，治療后無明顯不良反應發生[5-14]。盡管MFT和點陣CO2激光不同治療模式的組合方法在治療增生性瘢痕方面取得進展，但在治療肥厚增生性瘢痕時，在臨床應用中仍然面臨不可逾越的障礙，因為隨著激光-組織穿透深度的增加，CO2激光的熱損傷亦增加，熱副作用的風險隨之增加，這種情形下，尋找一種新的治療方法成為迫切的需要。

自1994年Alster首次報道PDL治療瘢痕效果良好后，PDL技術應用于瘢痕越來越廣泛[15-19]，大量學者將大面積早期增生性瘢痕患者隨機分組對比研究（強脈沖光、強脈沖光聯合UFCL、單獨UFCL治療或者PDL和PDL聯合UFCL對比），患者治療前后統計學分析無明顯差異，但均認為聯合治療可更快速改善瘢痕癥狀和縮短治療周期，患者滿意度更高[20-27]。在激光技術出現之前，對于增生性瘢痕尤其是厚度超過10mm并伴有攣縮畸形和功能改變時，需要采用傳統植皮術修復瘢痕切除后創面，同時患者要承受供皮區產生新的瘢痕、移植皮膚再次形成瘢痕并攣縮以及手術失敗的風險[28]。Ogawa[29]等在總結治療耳垂瘢痕疙瘩的臨床經驗中提出瘢痕內核剝除的方案遠勝于切除后植皮或縫合的方案，沒有復發的案例。鄭新捷[30]等采用瘢痕皮片原位移植治療65例增生性瘢痕,結果顯示皮片全部存活且瘢痕外觀明顯改善55例,皮片下血腫、部分皮片壞死7例，皮片邊緣感染3例，后期予以創面換藥等處理后亦無明顯瘢痕增生,關節活動部位功能改善。

從文獻綜述來看，我們如果結合手術和激光各自的優勢，即采用肥厚增生性瘢痕皮下削除瘢痕組織，保留瘢痕皮膚有用的部分，再采用激光治療方法刺激瘢痕皮膚再生，改善皮膚的色澤、質地，減少瘢痕復發的幾率，這樣就可以在瘢痕病損范圍內修復瘢痕，避免傳統的手術治療方法的弊端，也克服了激光治療肥厚增生性瘢痕時激光-組織穿透深度的障礙。

本研究中，治療后溫哥華量表評分降低，分析原因如下：

1）STT聯合CLT是結合手術和光電治療的各自優勢，一期采用手術的方式去除肥厚增生的瘢痕組織，同時松解瘢痕皮下粘連和攣縮帶，而保留瘢痕的皮膚，本組患者平均病程4.3個月，這一時期的瘢痕相對比較穩定，瘢痕表皮完整并不易破潰。二期采用光電技術促進瘢痕皮膚的原位再生，改善皮膚的顏色和質地，減少瘢痕復發的可能性。其技術優勢如下：首先STT將帶蒂的瘢痕皮膚保留（長寬比約為1:1.5），厚度約為1.5mm，可提供或部分提供瘢痕皮膚的血運供給，縫合后創面采用植皮打包的方式，創面底部亦可提供血運供給，同時減少了局部血腫、瘢痕皮片存活不良等副反應發生，使皮膚存活率明顯提高。

2）傳統的“瘢痕皮膚回植術”主要用在增生性瘢痕患者面積較大，皮源短缺無法進行植皮手術的情況下，需要較平整的增生性瘢痕表面才能夠使用取皮刀對瘢痕皮片進行回收利用，而STT可根據患者瘢痕的具體形狀設計切口線，不受瘢痕面積大小限制，面積大者可分區域多次進行手術，利用精細的瘢痕皮下剝離法去除瘢痕組織，手術方式更靈活且有針對性[31]。

3）對瘢痕組織的研究中發現：瘢痕組織中殘留并包裹著正常的皮膚附件及干細胞，增生性瘢痕組織與正常皮膚相比，有著區別于正常皮膚的一些組織學特征，如表皮厚、基底細胞排列密集、細胞核更大，棘細胞、顆粒細胞更多等，表皮中唯一具有分化能力的細胞層是基底細胞層。正因為這些特征，增生性瘢痕基底細胞活性可能比正常細胞高[32-34]。汗腺再生的生物學基礎和潛力即使在嚴重的燒傷后創面組織中仍存在。也有學者提出不同深度的燙傷創面中殘存的表皮干細胞可能是創面修復過程中再上皮化的細胞來源[35-37]。筆者研究團隊在研究中發現：瘢痕中的表皮與真皮間連接區（Dermal-Epidermis Junction，DEJ）大部分是存在的，并由此提出利用瘢痕的表皮修復創面。增生性瘢痕中仍有皮膚附件殘留并為組織的再生修復提供細胞修復的來源[38-39]。復合激光技術將有利于瘢痕組織改善空間架構，由于ECM中膠原纖維的降解和成纖維細胞的凋亡增加等瘢痕有形成分的減少，改善了瘢痕內微血管受擠壓變形的狀況，有利于改善瘢痕的供血、缺氧的情況，這樣，有助于組織營養的供給，有利于促進瘢痕整體更生理的再生修復。

總之，瘢痕皮下改薄術能有效減少瘢痕的厚度，為激光治療創造條件，結合手術后激光治療對瘢痕皮膚的色澤、質地的原位修復,可以實現肥厚增生性瘢痕的原位修復，方法可行，療效顯著并緩解瘢痕患者的瘙癢、疼痛癥狀，治療周期較短，且不良反應少。STT聯合CLT 在肥厚增生性瘢痕治療中,發揮激光和手術治療各自的優勢,最大限度地減少了對身體其他部位的損傷,很好地體現了醫學的人文關懷和技術的迭代。