額肌筋膜懸吊術和上瞼提肌縮短術治療中重度先天性上瞼下垂的療效比較

靳慧霞，陳 霞，劉 剛

（河南省直笫三人民醫院眼科，河南 鄭州，453000）

先天性上瞼下垂是臨床較為常見的眼科疾病，患者上瞼緣位置低于角膜緣和瞳孔上緣之間的中線水平，造成上瞼部分或全部遮擋瞳孔；根據患者的嚴重程度將天性上瞼下垂輕、中、重度，其中中重度患者因視線遮擋較多，不進行有效的治療可造成視線受阻和形覺剝奪性弱視，影響患兒容貌的同時還影響其正常發育[1-2]。目前臨床主要進行手術治療該疾病，主要手術方式包括額肌筋膜懸吊術（frontalis myofascial suspension，FMFS）和上瞼提肌縮短術（levator shortening，LS）等，均是臨床常用的手術方式，且均有較為廣泛的應用[3-4]。LS主要通過分離上瞼提肌與節制韌帶，剪斷韌帶兩端，從而解除韌帶對上瞼提肌的限制，剪斷上瞼提肌兩側擴展部的內、外角，使上瞼肌充分游離，從而增強提上瞼肌力量，有效提高上瞼[5]。FMFS在額肌力量下進行手術矯正，是矯正中重度上瞼下垂最經典的手術方式，額肌瓣腱膜瞼板縫合，則可借助額肌收縮來上提眼瞼[6]。本研究主要探討兩種術士治療中重度先天性上瞼下垂的效果，客觀評價手術應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2018年5月-2021年3月就診的98例（145眼）中重度先天性上瞼下垂患者，按手術方法分為試驗組（n=49，73眼）與對照組（n=49，72眼）。納入標準：符合《上瞼下垂診治專家共識》的相關診斷標準[7]；上瞼緣遮蓋角膜>3 mm，<5 mm者；上瞼提肌肌力3～5 mm 者；術前具有良好的Bell征；有手術指征者。排除標準：合并其他眼科疾病者；合并眼球運動異常、廣泛眼外肌纖維化綜合征、Horner綜合征、斜視、重癥肌無力者。試驗組（n=49，73眼）男36例，女13例；平均年齡（7.52±2.32）歲；單側51例，雙側11例；中度下垂40例，重度下垂9例。對照組（n=49，72眼）男35例，女14例；平均年齡（7.63±2.23）歲；單側48例，雙側12例；中度下垂38例，重度下垂11例。2組資料比較后差異均無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后均行常規眼科檢查（眼底、眼前節與屈光狀態）。對照組采用LS治療，如患者健側眼為重瞼，可按照健側眼重瞼皺襞高度來設計切口；如患者健側眼為單瞼或行雙眼上瞼下垂矯正術，則重瞼線設計為上瞼緣上6～7 mm。采用2%利多卡因+0.1%腎上腺素(1：200 000)局部浸潤麻醉，距離瞼緣5 mm左右設計皮膚切口，注意雙側對稱。沿重瞼線切開上瞼皮膚和皮下組織，沿著瞼板上緣分離瞼板平滑肌，分離切除一條瞼板前輪匝肌，暴露瞼板；剪開提肌中的節制韌帶和內外角，下拉上瞼提肌，縮短上瞼提肌與瞼板中部的肌肉長度，將上瞼提肌部分縮短截除后采用用愛惜康7-0可吸收線縫合于瞼板中下1/3部位，調整瞼緣弧度及外形，固定完畢后確認患者瞼裂高度，有無成角、瞼球脫離、結膜脫垂等。逐層縫合皮膚切口。

試驗組行FMFS：用美藍按照重瞼形成設計切口，距離瞼緣3～4mm，標記分離額肌瓣范圍，設計時注意雙側對稱，若單側上瞼下垂者，則重瞼線依照健眼重瞼皺襞高度設計，雙側上瞼下垂則需根據亞洲人正常重瞼皺襞高度進行設計；采用2%利多卡因+0.1%腎上腺素(1：200 000)局部浸潤麻醉，距離瞼緣5 mm左右設計皮膚切口，沿著此線切開上瞼皮膚和皮下組織，充分分離眼輪匝肌和周圍組織，切除瞼板上緣瞼板前輪匝肌，在眼輪匝肌于眼眶間向上分離至眉弓上約10 mm處，兩側到內、外眥，依次暴露眶隔前部和眶部的眼輪匝肌及眉部的額肌和筋膜。在眶上緣下方額肌和眼輪匝肌交界處。橫行切開肌纖維，于切口上方，用3-0絲線牽引.在肌肉深面.沿眶上緣骨膜下向上剝離，達眉上1 cm，使眉部額肌和筋膜一并掀起，使其可在骨膜上推移。剝離達眶上切跡時，注意保護眶七血管神經束，鈍性分離其周圍的組織，分別在眉的內中1/3和外中1/3處，縱向切開，形成一個蒂在上、寬度約為2 cm的矩形額肌筋膜瓣。在眶隔部和瞼板上緣的眼輪匝肌下方分離出一寬松的隧道，將額肌筋膜瓣通過該隧道向下推進達瞼板中部水平。用3-0絲線將額肌筋膜瓣與瞼板中下部分內、中、外三點作褥式縫合固定，調整瞼緣弧度及外形至滿意后，逐層縫合皮膚切口，同時做下瞼緣縫線牽引縫線，保護角膜。術后 3d 清潔外眼，檢查視力，并觀察眼瞼高度與弧度，每晚睡前將金霉素眼膏涂抹于結膜囊內直至完全閉合為止，術后 3d 指導患者進行眼球運動，術后 7d 拆線，進行額肌功能鍛煉。

1.3 觀察指標

（1）治療結束后隨訪3個月，分析治療效果：矯正良好，矯正尚可，矯正不足，未矯正及過度矯正[8]。（2）分別于術后1個月、6個月檢測2組眼瞼狀況；采用手法肌力檢查方法（MMT）評估2組額肌力狀況，并按表情肌的功能分為0-5級，分別計為0-5分；（3）統計2組術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 矯正率

2組患者均未出現過度矯正和未矯正情況的發生，試驗組術后矯正率為95.89%，較對照組的83.33%升高（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后矯正率比較[眼(%)]

2.2 眼瞼狀況

術后1、6個月試驗組患者上瞼回退量小于對照組（P<0.05），額肌力評分高于對照組（P<0.05）；試驗組術后瞼裂高度較對照組差異無統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 2組患者眼瞼狀況比較（）

表2 2組患者眼瞼狀況比較（）

與術后1個月比較，*P<0.05。

2.3 并發癥

所有患者術后均有不同程度瞼裂閉合不全，Bell現象均良好，故無須特殊處理，均未發生局部感染；術后6個月瞼裂閉合不全逐漸改善或消失。術后試驗組發生眼瞼血腫4例，且未發生結膜脫垂、暴露性角膜炎，并發癥發生率為5.48%；對照組發生上瞼內翻倒睫2例，結膜脫垂3例，暴露性角膜炎1例，并發癥發生率為8.33%，2組并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。

2.4 典型案例

圖1，患者女，7歲，重度上瞼下垂，行LS治療，1a為術前睜眼位，1b為術后1周睜眼位，矯正狀態評估良好；圖2，患者男，3歲，重度上瞼下垂，行FMFS治療，2a為術前睜眼位，2b為術后1周睜眼位，矯正狀態評估良好。

圖1 典型案例1

圖2 典型案例2

3 討論

有研究發現，先天性上瞼下垂以男性居多，且單側患者多于雙側患者，本研究結果與上述研究結果一致；另外先天性上瞼下垂占所有上瞼下垂患者的比例高達62%，且患者有相關遺傳史的較少，呈現單發狀態[9-10]。

先天性上瞼下垂主要以手術治療為主，且有研究[11-13]顯示，早期及時手術治療可有效預防患者發生弱斜視和屈光不正，提高患者視覺功能。目前臨床治療中對于中重度先天性上瞼下垂患者，且上瞼提肌肌力在4 mm左右的患者術式選擇尚未形成定論，具體如何選擇取決于術者的經驗和偏好。LS是通過縮短、增強患者上瞼肌部位肌力的途徑的一種術式，通過分離上瞼提肌與節制韌帶，并間斷韌帶兩端，充分游離上瞼肌，增強上瞼肌肌力，手術復核患者的生理特點，在早期臨床應用較為普遍，但是對于上瞼提肌肌力在4 mm左右的患者應該后存在產生瞼裂閉合不全和上瞼遲滯等不良現象，遠期療效有限，因此近5年來FMFS治療應用較多[14-15]。額肌即為矯正中重度先天性上瞼下垂患者的常用肌肉，因于骨膜連接疏松，故而易于剝離；但是同淺筋膜緊密相連，分離難度較大；額肌瓣腱膜瞼板縫合，額肌收縮的同時肌纖維能縮短，進而可代替上瞼提肌上提[16-17]。

本研究中，試驗組術后矯正率為95.89%，較對照組的83.33%升高。術后1、6個月試驗組患者上瞼回退量小于對照組，額肌力評分高于對照組。可見FMFS對先天性上瞼下垂的改善效果較為顯著。試驗組采用FMFS治療，以額肌筋膜直接懸吊于瞼板上，操作簡單，有諸多優點：利用額肌筋膜直接提高上瞼緣，避免了利用輔助材料連接額肌和瞼板所產生的一些并發癥和不良反應。只用重瞼切口，沒有附加切口，減少了手術瘢痕。保持額肌的連續性，不做額肌筋膜瓣兩側縱形切口，使額肌的力量更穩定，矯正效果持久可靠，不易復發；而且大大減少了損傷眶上血管、神經的危險[18]。由于額肌筋膜經眼輪匝肌下方隧道穿至瞼板上1／3接近于提上瞼肌腱膜處，其作用近似于提上瞼肌的作用原理，術后瞼緣弧度自然，眼瞼無明顯臃腫，手術方法簡便、安全可靠[19-20]。

但是術后試驗組發生眼瞼血腫4例，并發癥發生率為5.48%；對照組發生上瞼內翻倒睫2例，結膜脫垂3例，暴露性角膜炎1例，并發癥發生率為8.33%，2組并發癥發生率無顯著差。眼瞼血腫與額部和上瞼的血供有關。術中發現出血點及時使用微型雙極電凝止血；眼瞼的彌漫性出血多可自行吸收。本研究中4例眼瞼血腫均較輕，經加壓包扎后自行吸收。瞼內翻倒睫多由于上瞼提肌縫合位置不當造成，LS的瞼板固定點在中上1/3交界處為好，本研究中輕度瞼內翻倒睫患者經過定期觀察，1例眼瞼水腫消退后均消失，1例通過眼瞼下唇縫合固定在瞼板以矯正睫毛位置。

本文通過比較這兩種手術方法，認為：(1)LS手術相對簡單，手術時間短，范圍小，對患者造成的手術創傷小；FMFS相對復雜，時間較前者長。手術剝離范圍大，故對患者的手術創傷相對較大。(2)LS是利用縮短上瞼提肌而增強睜開上瞼的力量，因此更符合生理要求：而額肌筋膜瓣術是借用額肌來替代上瞼提肌的力量，其作用方向有所不同，額肌的作用方向是向上，上瞼提肌的作用方向是向后上。(3)正因為額肌和上瞼提肌的作用方向不同，所以上瞼提肌縮短術患者術后往往睫毛角度和上瞼緣弧度自然.兔眼通常2周至1個月左右消失，未發現有瞼球脫離。術后腫脹消退也快.患者滿意度往往較高；而FMFS術中額肌在瞼板的縫合位置較難調節.容易形成瞼球分離.術后上瞼緣弧度常欠自然，兔眼常要3個月左右才會消失。故患者滿意度較低。值得注意的是.上瞼下垂的術前檢查甚為重要，要綜合上瞼的下垂量和上瞼提肌的肌力來作出準確判斷。若上瞼提肌肌力極度弱小或幾乎沒有，那么還是要選擇借用額肌力量的手術來矯正上瞼下垂：否則.如若勉強大量切除上瞼提肌，術后往往會造成明顯的瞼裂閉合不全和上瞼遲滯現象。另外。左右眼同患上瞼下垂的患者應避免應用不同術式修復。同時。對上直肌力不足的患者，因瞳孔固定，手術應十分謹慎.以防角膜外露，引起角膜潰瘍，嚴重的甚至造成失明。

綜上，中重度先天性上瞼下垂患者應用FMFS和LS的療效確切，相對于LS，FMFS可更有效改善患兒眼瞼狀況，且臨床滿意度高。