HADM生物束帶加強會陰體在陰道緊縮術的應用

蔣冠軍，祝葆華，潘 峰

（1.北京康健園醫學研究院，北京，100024；2.深圳潤顏醫療美容門診部,廣東 深圳，518000；3.廣東醫科大學第二臨床醫學院，廣東 東莞，523808）

陰道松弛癥是影響性生活質量和夫妻感情的重要因素。陰道緊縮術是解決陰道松弛的主要治療方法，主要包括微創線性陰道緊縮術和開放式陰道緊縮術[1-6]。其中脫細胞異體真皮(human acellular dermal mantrix,HADM)生物束帶陰道緊縮術是當前微創陰道緊縮的重要術式之一。近年來，本手術項目組多采用“U型”手術設計實施HADM生物束帶陰道緊縮術，取得了一定的臨床效果[1]。然而，我們在臨床中觀察到，對陰道松弛合并會陰體塌陷、有會陰側切史尤其有明顯會陰淺橫肌損傷者，本術式無法進行會陰體的修復和加強。為此，本項目組對此類手術案例，采取在陰道內“U型”手術設計的基礎上，增加另一條束帶，通過“8”字形加強會陰體，起到修復會陰淺橫肌的作用，從而加強盆底托舉力和陰道收縮力，收到了很明顯的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本臨床觀察組共50例，納入標準：Ⅱ～Ⅲ級陰道松弛，伴會陰淺橫肌薄弱和/或會陰體塌陷。年齡26～52 歲，中位年齡 39 歲，均為已婚，48 例有生育史，其中35例有陰道生產史，2例有流產史。查體：均有不同程度的陰道腔和陰道口松弛，會陰區塌陷明顯，陰道肛門間直線距離縮短。陰道內徑線測量，內徑均 ≥3 橫指，側壁松弛，縮陰乏力。排除合并嚴重會陰體撕裂傷及手術禁忌證。

1.2 方 法

1.2.1 手術材料

生物束帶（脫細胞異體真皮，規格：1.0 cm×15 cm）由北京桀亞萊福生物技術有限責任公司提供。

1.2.2 術前準備

避開月經期、妊娠期，月經結束后3～5 d后到下次月經來潮10天前；術前3d禁止性生活；對于生產婦女，一般在產后3～6個月后手術為宜。

1.2.3 手術方法

取膀胱截石位，會陰、陰道0.5%碘伏消毒液消毒鋪巾。在陰道側壁、后壁及會陰體注射0.5%利多卡因溶液約40～60 ml，進行腫脹麻醉，將陰道直腸間隙增大。將HADM生物束帶，規格1.0 cm×15 cm 用0.9%氯化鈉溶液沖洗3遍后備用。首先，按圖1手術設計，在處女膜痕外0.5 cm處3至5點和7至9點位置分別切長約0.5 cm切口，應用右側穿刺導引針將絲線從左側切口進針行黏膜下潛行穿刺，經過陰道前段側壁、后壁黏膜下肌層從右側切口出針，絲線的尾端固定HADM束帶將束帶引導進入穿刺隧道完成一次U形縫合。用左側穿刺導引針將絲線從右側切口進針，經陰道側壁、后壁黏膜下肌層內不同層面潛行穿刺于左側切口出針，引導生物束帶從左側切口帶出再一次完成“U”形縫合，將兩端生物束帶提拉收緊縮窄陰道腔，陰道約容納1.5指左右。將生物束帶兩端結扎縫合固定于左側切口黏膜下。然后，按圖2設計，用穿刺導引針將HADM生物束帶在會陰部皮下肌肉組織進行“8”字形縫合，將生物束帶提拉收緊修復會陰體結構。

圖1 HADM“U”形縫合縮窄陰道腔

圖2 HADM“8”字形縫合修復加固會陰淺橫肌

1.2.4 術后處理

陰道內置紗布卷，24～48 h后取出。術后1周內，大便后用1/5000高錳酸鉀稀釋液或稀釋絡合碘水沖洗外陰，保持會陰部清潔，避免劇烈活動，口服抗生素3～6 d預防感染。術后2 個月后開始進行提肛肌收縮練習，可以更加有效改善陰道收縮力。2 月后恢復性生活。

1.2.5 觀察指標

觀察手術所需時間，統計平均手術時間。檢測術前、術后即刻陰道腔及陰道口的大小以判斷收緊的整體情況；觀察術后外陰形態、會陰體飽滿度；測量術前、術后會陰體高度，判斷會陰體的抬高情況以及陰道口與肛門的距離變化；觀察術后不良反應及其發生率。術后3月回訪各觀察對象對會陰體形態陰道緊致度、陰道控制力以及性生活改善情況，統計求美者對手術效果滿意度。

2 結果

2.1 整體結果

本項目共觀察50例使用HADM生物束帶加強會陰體的陰道緊縮術者（n=50）。完成手術所需時間平均27 min。小陰唇均較術前明顯閉攏，會陰體明顯飽滿，陰道肛門間直線距離較術前明顯延長(平均0.5cm)；陰道約容納1.5～2 橫指，較術前明顯縮窄，陰道主、被動彈力增強，收縮能力、陰道壁張力明顯增加。未出現明顯不良反應。術后3月隨訪，求美者對會陰體形態、陰道緊致度、陰道控制力以及性生活滿意度達94%。

2.2 典型病例

某女，35 歲，孕2產2，有陰道分娩及會陰側切史，主訴生產后陰道松弛，性生活質量下降。臨床檢查：陰道口及小陰唇自然張開，陰道容可4橫指；會陰體塌陷，陰道口-肛門距離近。臨床診斷：陰道松弛（Ⅲ級）。采用HADM生物束帶（1.0 cm×15 cm），行陰道“U型”緊縮及會陰體“8”字形加強，術后即刻達到陰道緊縮，會陰體飽滿、抬高，陰道肛門間直線距離由術前2.0 cm延長至術后3.0 cm（圖3-6）。

圖3 HADM植入術前（自然狀態）

3 討論

本項目觀察到使用HADM生物束帶加強會陰體的陰道緊縮術，不但術后陰道腔明顯縮窄，會陰體變得飽滿，高度增加，陰道肛門間直線距離延長，而且陰道主、被動彈力增強，收縮能力、陰道壁張力明顯增加，求美者對會陰體形態、陰道緊致度、陰道控制力以及性生活滿意度高。說明針對陰道松弛伴會陰體塌陷或有陰道側切史者，在使用HADM生物束帶“U型”縮窄陰道腔的基礎上，同時用另一條生物束帶在會陰部肌肉層“8”字形加強會陰體在技術是可行的，符合陰道松弛功能解剖學及其病理生理學的原理，在提高陰道緊縮術的綜合臨床效果方面發揮重要的作用。

圖4 HADM植入術前（容納橫指）

圖5 HADM植入術后（自然狀態）

圖6 HADM植入術后（容納橫指）

會陰體在陰道松弛及其功能恢復中起重要作用[7]。女性會陰體是指位于陰道前庭后端與肛門之間肌纖維組織。附著于會陰體的有尿道陰道括約肌、球海綿體肌、會陰淺橫肌、會陰深橫肌、肛提肌和肛門外括約肌等。會陰體具有加固盆底、承托盆腔內臟器的作用，分娩時極易引起撕裂損傷。陰道松弛泛指各種原因導致的陰道管徑增大和（或）陰道收縮力下降。陰道外段與盆底肌，尤其是會陰體結構，在解剖上具有十分緊密的聯系，盆底肌結構和功能的損傷會直接引起陰道結構和功能的改變。由此可見，陰道松弛及其功能恢復與會陰體有關，提示治療陰道松弛不僅要縮窄陰道管腔，而且還要修復會陰體，以促進陰道收縮功能的恢復。

盆底肌肉群一共分為三層，盆底外層由會陰淺筋膜及其深面的3對肌肉（球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會陰淺橫肌）和后方的肛門括約肌組成；中層為泌尿生殖膈，由上下兩層堅韌的筋膜及其間的一對會陰深橫肌及尿道括約肌組成，覆蓋于由恥骨弓、兩側坐骨結節形成的骨盆出口前部三角平面上，又稱三角韌帶，其中有尿道和陰道穿過；內層為盆膈，是盆底最堅韌的一層，由肛提肌及其內外面各覆一層筋膜組成。其中會陰淺橫肌（superficialtransverse muscle of perineum）是位于會陰淺隙后份的一對小肌、起于坐骨結節，橫行向內，止于會陰中心腱[8]。盆底肌具有控尿控便、支持盆腔器官、保護脊柱、參與分娩和支持性快感，在性高潮的時候，恥骨尾骨肌（PC肌）和其他盆底肌肉有節律地收縮，同時伴隨肛門括約肌、直腸、會陰部、輸卵管、子宮和陰道的收縮。強健敏感的盆底肌肉可以維持陰道壁張力和性高潮感覺，松弛虛弱的盆底組織降低甚至沒有性快感，因此在陰道緊縮術中，加強盆底肌是提高陰道收縮控制力和增強性快感的重要措施。

陰道松弛的手術治療方法比較多，基本都兼顧陰道和盆底肌的處理，具有相同的理念基礎，即陰道緊縮手術包含陰道和會陰的處理，陰道的處理主要是通過縮小陰道外1/3段的直徑實現結構上的改善；會陰的處理則主要是盆底肌的結構修復。目前，脫細胞真皮HADM在軟組織修復乃至陰道成型術中得到廣泛運用[9-12]。其中生物束帶陰道緊縮術就是針對以上陰道松弛的病理解剖和病理生理基礎，以修復會陰體為中心的相關肌肉、肌腱等組織間的聯系，使退縮至陰道壁的原會陰體結構，又回歸至接近原位，修復局部坍塌，陰道肛門間直線距離延長，陰道后、側壁緊張有彈力，更加符合會陰體的生理特性，加強陰道外1/3的緊縮力量，陰道腔比原來有明顯縮小，使陰道黏膜及肌層縮緊向腔內形成隆突，縮窄陰道內徑，性生活時摩擦力就越大，從而性刺激產生的性快感就越高。

本項目利用3/8弧形穿刺導引彎鉤，通過埋沒導引技術，將HADM生物束帶“U型”植入陰道側后壁黏膜下肌層（見圖1），通過收緊陰道肌肉組織來實現陰道腔的縮窄和陰道收縮力的增強。對陰道松弛伴會陰體塌陷或有陰道側切史者，利用直形導引針，用另一條生物束帶在會陰部肌肉層（即會陰淺橫肌體表投影）“8”字形加強會陰體（見圖2），起到加固和修復會陰淺橫肌作用，可增強會陰體的托舉力和陰道收縮的控制力；由于會陰體抬高，增加了陰道肛門之間的距離，有利于減少生殖及泌尿道感染。

總之，在HADM生物束帶陰道緊縮術中使用另一條束帶加強會陰體，技術可行，操作性強。本項目臨床觀察發現應用生物束帶加強會陰體，可通過修復加強會陰淺橫肌，提高盆底的托舉力和陰道收縮的控制力，增加了陰道緊縮術手的整體效果，值得臨床推廣應用。