基于“心腦相關”理論探討張錫純治療腦卒中用藥規律

賈 峻,范 青,榮 兵,林向前,王海騰,雷承輝

(1.天津中醫藥大學第一附屬醫院推拿科，天津 300193；2.天津黃河醫院，天津 300101)

腦卒中歸屬中醫學“中風”范疇，具有高發病率、高致殘率、高病死率以及病情變化快的特點，預后易遺留肢體、言語、認知等多種功能障礙，極大降低了患者的生活質量[1]。心腦相關理論基于中醫藏象學說，高度概括了心腦功能及其相互關系，對于臨床治療心腦血管疾病具有重要指導意義[2]。張錫純是近代中西醫匯通集大成者，首提“心腦共主神明”理論，其著作《醫學衷中參西錄》中所載中風之方劑，配伍精煉，屢試屢效，至今仍廣泛應用于臨床[3]。筆者基于“心腦相關”理論，運用現代數據挖掘方法，對張錫純治療中風的方劑進行系統整理，探討用藥技巧、配伍規律，挖掘潛在新方。

1 資料與方法

1.1 處方來源 選自《醫學衷中參西錄》中所記載的中風處方。

1.2 研究方法

1.2.1 篩選方法：所選方劑的主治癥狀需符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中風的診斷標準，方劑組成清晰明確，并剔除重復方劑，最終納入方劑32首，涉及中藥68味，將32首方劑錄入Excel表格。

1.2.2 中藥規范：參考《中華人民共和國藥典》[4]對中藥名稱進行校正，將中藥別名、俗稱均統一為正規中藥名稱。如懷山藥統一為山藥，懷牛膝統一為牛膝，杭芍統一為白芍，臺參統一為黨參，廣陳皮統一為陳皮。

1.2.3 統計學方法：將32首方劑所涉及的全部中藥由雙人雙機分別獨立錄入中醫傳承輔助平臺(V2.5)以確保數據結果的準確性，并交叉核對、修正錄入數據，通過軟件“數據分析系統”對錄入數據進行分析處理。

2 結 果

2.1 腦卒中處方藥物頻次 對納入的32首方劑進行藥物頻次統計，總頻次達303次，將藥物使用頻次由高到低排列，使用頻次>5次的藥物累計有20種，見表1。

表1 腦卒中處方高頻中藥(次)

2.2 腦卒中處方藥物性味歸經 對納入的32首方劑中的68味中藥進行藥物性味統計。藥物四氣頻次由高到低分別為寒(115次)、平(95次)、溫(82次)、涼(7次)、熱(3次)。藥物五味頻次由高到低分別為甘(167次)、苦(150次)、辛(75次)、酸(47次)、咸(34次)、澀(27次)。在藥物歸經中，主要是肝、脾、心、腎、肺、胃經，其中歸肝經藥物使用頻次達199次，使用頻次最高(圖1)。

圖1 腦卒中處方藥物歸經頻次雷達圖

2.3 腦卒中處方組方規律 基于關聯度分析，設置支持度為8，置信度為0.8時聚合程度較高，藥對組合達71對，涉及藥物 12 味，數據網絡圖展示(圖2)。

圖2 腦卒中處方藥物關聯組合

2.4 腦卒中處方新方組合 將相關度設為8，懲罰度設為2，基于復雜系統熵聚類，得出核心組合4條，基于核心組合藥物演變新方2首，數據網絡化展示(圖3)。

圖3 新方組合網絡展示圖

3 討 論

心腦以“神明”同識，《黃帝內經》：“心者，君主之官，神明出焉”，亦強調“心乃五臟六腑之大主，精神所舍”[5]。張錫純則提出：人之元神藏于腦，人之識神發于心，認為人之神明，在心、腦兩處。神明之功用，依靠心、腦相輔而成。“頭者，精明之府”“心者，神明出焉”，神志的產生，是由腦而達于心，由心而發露于外，故“心腦相通”理論由此應運而生[6]。

張錫純力主“衷中參西”，不僅精研中醫理論，在西醫學方面亦有很高的造詣，在保留傳統中醫思想內核的基礎上，有機納入西醫的相關知識，對臨床審證辨治及譴方用藥具有重要的指導意義。心腦“息息相通”，心腦以“神”同識，以“血”同源，以“絡脈”交通，故認為腦卒中發病機制為本虛標實，虛為元氣虛損，實為氣血風痰瘀夾雜，在用藥配伍上強調培補元氣，斂降肝氣，活血化瘀[7]。本文利用中醫傳承輔助平臺(V2.5)對《醫學衷中參西錄》治療腦卒中的方劑用藥進行挖掘研究，從“心腦相關”角度探討方劑配伍規律與用藥規律。經過篩選，最終納入方劑32首，涉及中藥68味，高頻藥物前3位依次為牛膝、代赭石、白芍。藥物四氣主要以寒性為主，五味主要以甘味、苦味為主，歸經主要以肝經、脾經、心經、腎經為主。核心組合20個，基于關聯規則演變新方2首。

張錫純反對固步自封，敢于融匯新知，吸收西醫知識，豐富中醫理論。臨證治病，謹守病機，對中風的認識更是深入淺出，闡發精辟，并明確將中風區分為以實為主的“腦充血”及以虛為主的“腦貧血”兩大類[8]。張錫純指出“血之與氣，并走于上”乃為腦充血之根本病機，《內經》有云：“諸風掉眩，皆屬于肝。”肝性屬木，中寄相火，木火熾盛，亦自有風，肝木失和，則風自肝，加之肺氣不降，腎氣不攝，胃氣上逆，諸臟腑之氣化皆上升太過，氣血上注于腦者，則發為腦出血，故在治療上尤其強調引上升之氣血下行為要務，代表方為鎮肝息風湯、建瓴湯。《內經》謂“上氣不足，腦為之不滿”上氣即為升揚之宗氣，心腦相關，血生于心，依賴胸中宗氣上布于腦[9]。故而提出腦貧血治法應峻補其氣，滋養其血，以助其血上行。代表方為加味補血湯，重用黃芪以補氣、少用當歸以補血者。

藥物頻次分析顯示，張錫純治療中風，配伍多以懷牛膝為主藥[10]。牛膝原為補益之品，而善引氣血下行，為引經藥物，亦為治標之主藥，通觀其用牛膝之方，多取其引氣血及浮越之火下行之功效，《名醫別錄》《千金翼方》言其有除腦中痛之功效。現代藥理學研究提示牛膝成分提取物有促進神經元生長，改善神精功能的作用[11]。藥物頻次統計顯示，張錫純臨證治療中風，多配伍代赭石、龍骨、牡蠣、石決明等降逆鎮潛、平肝收斂之品，取其質重性降，以達“氣復返則生”之效果。代赭石，《神農本草經》言“其氣寒入腎，味苦無毒入心，有開胸膈、墜痰涎、鎮納心氣之效，腦心相通，心氣安寧，則腦神得養”[12]。石決明，既有平肝潛陽之效，又可滋養肝陰，是平肝息風之要藥。龍骨、牡蠣配伍多生用，也是張錫純常用藥對，二者相須為用，不僅有收斂元氣，鎮驚平肝之功效，亦不斂邪，有逐邪外出之意[13-14]。張錫純在其著《龍骨解》中言“龍骨又善利痰”，現代研究表明，龍骨、牡蠣有安眠鎮靜的效果[15-16]。“上氣不足，腦為之不滿”治法當補氣行血，尤當峻補其胸中宗氣，以助其血上行[17]。代表方補血湯中重用黃芪以補氣、少用當歸以補血。張錫純言：“黃芪不但補氣，實兼能治大風也，又善治肢體痿廢”。當歸為補血活血之要品，性甘溫，養血柔肝、平復肝氣，《本草備要》：“諸血屬心，凡通脈者，必先補心，當歸苦溫助心”。 芪歸配伍，一氣一血，氣旺血行，內外兼顧。

心腦相關理論是中醫藏象學說的繼承和發展，心腦密切相關，相互為用，腦神為體，心神為用[18]。從現代醫學角度來看，心臟和腦既在生理上密不可分，相互聯系，是血流動力學改變、動脈粥樣硬化等共同的病理基礎，心腦相關理論不但有堅實的中醫理論基礎，也有現代醫學的生理病理學內涵，對于疾病的預防和治療具有重要的指導意義[19-20]。

張錫純治療中風用藥獨到精煉，筆者運用數據挖掘方法，總結用藥規律，挖掘潛在新方，以期為臨床用藥提供參考。張錫純治療中風的學術思想、用藥經驗具有長期的指導價值，其方劑配伍精義仍需多角度、多層次的深入理解和探討，數據挖掘結果雖能為臨床用藥提供思路，但臨證運用需因人而異，靈活加減，不可拘泥。