吲哚美辛栓預防經內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎有效性的系統評價再評價

趙成思 姚維杰 彭波 楊亞飛 蘭柱 董桐桐 史金平 王佐正

中圖分類號 R453.9;R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2021）17-2114-08

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.17.12

摘 要 目的：對吲哚美辛預防經內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎（PEP）的有效性的系統評價進行再評價，為該藥預防PEP提供可靠的循證參考。方法：計算機檢索PubMed、Cochrane Library、 Embase、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫和維普網，收集吲哚美辛預防PEP的系統評價，檢索時限均為建庫起至 2020 年 11 月。應用 AMSTAR2 量表、PRISMA 聲明和 GRADE 方法對納入研究的方法學質量、報告質量和證據質量進行評價，并對PEP的預防有效性進行描述性分析。結果：最終得到23篇系統評價，其中中文12篇、英文11篇。22篇系統評價顯示，吲哚美辛相比于安慰劑能有效降低PEP的發生率;8篇系統評價顯示，吲哚美辛相比于安慰劑顯著降低了中重度PEP的發生率;5篇系統評價顯示，吲哚美辛相比于安慰劑可以降低患者術后高淀粉酶血癥的發生率;3篇系統評價顯示，吲哚美辛對PEP發生的高風險人群也有較好的預防效果。納入系統評價的 PRISMA 得分在15.0～25.0之間;納入系統評價的 AMSTAR2 方法學質量評價偏低，報告完整的關鍵條目為4、9、11、13;對納入系統評價進行的GRADE證據質量評價結果顯示，證據質量集中在低水平。結論：吲哚美辛在預防PEP方面具有一定效果。但由于所納入文獻整體證據質量不高，該結論需高質量臨床研究進一步證實。

關鍵詞 經內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎;吲哚美辛;有效性;系統評價;再評價

Effectiveness of Indomethacin Suppositories in the Prevention of Post-endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Pancreatitis：A Reevaluation of Systematic Review

ZHAO Chengsi1，YAO Weijie2，PENG Bo1，YANG Yafei1，LAN Zhu1，DONG Tongtong1，SHI Jinping1，WANG Zuozheng2（1. School of Clinical Medicine， Ningxia Medical University， Yinchuan 750004， China; 2. Dept. of Hepatobiliary Surgery， General Hospital of Ningxia Medical University， Yinchuan 750004， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To overview the systematic review on the effectiveness of indomethacin in the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis （PEP）， and to provide reliable evidence-based reference for the prevention of PEP. METHODS： Retrieved from PubMed， the Cochrane Library， Embase， CBM， CNKI， Wanfang database and VIP， systematic review on indomethacin in the prevention of PEP were collected during the inception to Nov. 2020. The methodological quality， report quality and evidence quality of the included studies were evaluated by AMSTAR2 scale， PRISMA statement and GRADE method. The effectiveness of PEP prevention was described. RESULTS： Finally， 23 systematic reviews were obtained， including 12 in Chinese and 11 in English. Tweenty-two systematic reviews showed that compared with placebo， indomethacin could effectively reduce the incidence of PEP. Eight systematic reviews showed that indomethacin significantly reduced the incidence of moderate and severe PEP compared with placebo. Five systematic reviews showed that indomethacin could reduce the incidence of postoperative hyperamylasemia compared with placebo. Three systematic reviews showed that indomethacin also had a good preventive effect on people with high risk of PEP. PRISMA score of included systematic reviews ranged from 15 to 25. The quality evaluation of AMSTAR2 methodology included in systematic reviews was low， and the key items of complete report were 4， 9， 11 and 13. The GRADE evidence quality evaluation of the included systematic reviews showed that the quality of the evidence was concentrated in the low level. CONCLUSIONS： Indomethacin has a certain effect in the prevention of PEP， but the overall evidence quality of the included literatures is generally not high. It needs to be further validated by high-quality clinical research.

KEYWORDS? ?Post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis;Indomethacin;Effectiveness; Systematic review; Reevaluation

急性胰腺炎是消化系統常見疾病，發病率逐年上升，其中重癥急性胰腺炎病死率可達30%以上[1]。通過對急性胰腺炎的發病機制的不斷探索，經內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography ，ERCP）在急性胰腺炎的診治中被廣泛應用。伴隨科技水平的提高，ERCP相關并發癥的發生率不斷降低，但ERCP術后胰腺炎（post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis，PEP）作為其中最危險的并發癥，其發生率仍然較高，在高危人群中甚至高達30%[2]。在一些前瞻性的研究中發現，圍手術期給予直腸吲哚美辛栓可降低PEP發生的風險[3-4]。基于這些研究結論，歐洲胃腸內鏡學會（ESGE）指南（2014年）及日本肝膽胰外科學會（2015年） 建議，對接受ERCP且無禁忌證的患者使用100 mg吲哚美辛栓直腸給藥預防PEP[5- 6]。然而一些高質量的隨機對照試驗（RCT）并沒有發現吲哚美辛栓在預防PEP中的顯著效果，甚至安慰劑組患者的PEP發生率更低[7-8]。這種相互矛盾的結論使得吲哚美辛在預防PEP中的有效性受到質疑。

系統評價作為循證醫學重要的證據來源，可為臨床治療提供指導，因此許多學者嘗試通過系統評價來評價吲哚美辛栓在預防PEP中的價值。但是眾多相關的系統評價可能存在一定的報告缺陷，導致證據質量下降，可能對醫務工作者造成誤導。目前尚無吲哚美辛栓預防PEP的系統評價再評價的相關報道，因此本文將從方法學質量、報告質量和證據質量等3個方面對相關系統評價進行再評價，旨在分析當前相關系統評價存在的不足，同時為吲哚美辛栓預防PEP提供更加可靠的循證參考。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型 本文納入關于吲哚美辛預防PEP的Meta分析/系統評價。

1.1.2 研究對象 研究對象為接受ERCP治療的患者，患者年齡、性別、病程、病情不限。

1.1.3 干預措施 試驗組患者給予吲哚美辛栓，直腸給藥;對照組患者給予安慰劑或空白對照，安慰劑的給藥方式同試驗組。

1.1.4 主要結局指標 本研究的主要結局指標包括PEP發生率、不良反應發生率、高淀粉酶血癥發生率、高危險人群PEP發生率、中重度PEP發生率、術前或術后用藥與PEP發生的關系。需要說明的是，PEP和高淀粉酶血癥都表現為淀粉酶水平增高，但PEP還伴有腹痛或者腹痛加重的癥狀，本文引入高淀粉酶血癥相關指標是為了更全面地評價吲哚美辛的效果。

1.2 排除標準

本研究的排除標準包括：①重復發表的文獻;②無法獲取全文的文獻;③以系統評價命名的綜述;④非單一用藥或籠統概況為非甾體抗炎藥的文獻;⑤網狀Meta分析;⑥非Meta分析/系統評價。

1.3 文獻檢索策略

計算機檢索 PubMed、Cochrane Library、 Embase、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫和維普網，收集吲哚美辛預防PEP的系統評價，檢索時限均為各數據庫建庫起至 2020 年 11 月。檢索采用主題詞結合自由詞的方式進行。中文檢索詞包括 “胰腺炎”“吲哚美辛”“消炎痛”“非甾體抗炎藥”“Meta 分析”“系統評價”“薈萃分析”“系統綜述”等;英文檢索詞包括“pancreatitis”“indomethacin”“systematic review”“Meta-analysis” 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略示例見圖1。

[檢索步驟 檢索策略 #1 pancreatitis [Mesh] #2 pancreatitis [Title/Abstract] #3 #1 OR #2 #4 indomethacin [Mesh] #5 （indomethacin [Title/Abstract]）

OR（indometacin [Title/Abstract]）

OR（NASAID [Title/Abstract]）

OR（non-steroidal anti inflammatory drugs [Title/Abstract]）） #6 #4 OR #5 #7 meta-analysis [Publication Type] #8 meta-analysis [Title/Abstract] #9 systematic [Title/Abstract] #10 review [Title/Abstract] #11 #7 OR #8 OR （#9 AND #10） #12 #3 AND #6 AND #11 ]

1.4 文獻篩選與資料提取

由 2 名評價者獨立篩選文獻，按照預先設計好的數據提取表進行數據提取。資料提取內容主要包括：第一作者、發表年份、發表期刊、研究對象、干預措施、質量評價工具、結局指標、主要結論等。

1.5 評價方法

1.5.1 納入系統評價的報告質量評價 采用 PRISMA聲明評價納入系統評價的報告質量，根據文獻報告條目信息的完整程度進行評分[9]。PRISMA聲明共包括27個評估條目，若文獻報告了該條目信息則計1分，若該條目信息報告不全則計 0.5 分，若未報告該條目信息則計 0 分，滿分共 27 分。PRISMA 規范得分≤15 分者為報告有相對嚴重的信息缺陷，>15～21 分者為報告有一定缺陷，>21～27分者為報告相對完全[10]。

1.5.2 納入系統評價的方法學質量評價 采用AMSTAR2工具評價納入系統評價的方法學質量，判斷納入文獻是否符合條目標準。該標準包含條目分別為：①條目1——研究的問題和納入標準是否包含 PICOS？②條目2——是否有預先發表的方案？研究與方案是否有明顯偏倚？③條目3——作者是否解釋了納入的研究的設計類型？④條目4——是否使用了全面的文獻檢索策略？⑤條目 5——是否進行了重復的研究篩選？⑥條目6——是否進行了重復的數據提取？⑦條目 7——是否提供了排除文獻的清單，并說明了排除理由？⑧條目8——是否詳細描述了納入研究？⑨條目9——是否使用了合理的工具評估每個納入研究的偏倚風險？⑩條目10——是否報告了納入研究的基金來源？11條目11——若進行了 Meta 分析，是否使用了恰當的方法對結果進行統計合并？12條目12——若進行了 Meta 分析，是否在結果中說明偏倚風險的影響？13條目13——若進行了 Meta 分析，是否在討論中說明偏倚風險的影響？14條目14——是否在討論中對異質性進行合理解釋？15條目15——若進行了定量分析，是否對發表偏倚進行充分調查，并討論其可能的影響？16條目16——是否報告了任何潛在的利益沖突？針對上述條目分別作出是（Y）、部分是（PY）、否（N）的判斷。其中關鍵條目為2、4、7、9、11、13、15，其余為非關鍵條目。可信度等級評價指標如下：高等級為非關鍵條目不符合數≤1;中等級為非關鍵條目不符合數>1;低等級為關鍵條目不符合數=1;極低等級為關鍵條目不符合數>1[11]。

1.5.3 納入系統評價的證據質量評價 采用 GRADE系統來評價納入系統評價的主要結局指標的證據質量[12]。對 GRADE系統中所包括的5個降級因素（偏倚風險、不直接性、不精確性、不一致性和發表偏倚）進行綜合評估，將證據等級分為4個等級，分別為高質量（不降級）、中等質量（降1級）、低質量（降2級）和極低質量（降3級）。

1.6 統計學方法

對PEP預防的有效性進行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

通過檢索數據庫初步獲得文獻309篇，經過層層篩選后最終得到23篇文獻[13-35]，其中中文12篇[13-24]，英文文獻11篇[25-35]，詳見圖2。

2.2 納入系統評價的基本特征

納入系統評價的基本特征見表1。

2.3 納入系統評價的主要結局指標

2.3.1 PEP發生率 納入的23篇系統評價都對PEP發生率的效應量進行了合并評價[13-35]。其中22篇結果顯示，吲哚美辛栓相比安慰劑能顯著降低PEP的發生率且很少出現安全事件[13-31，33-35];但是Feng等[32]的研究顯示，吲哚美辛栓對PEP沒有顯示出顯著的預防作用。

2.3.2 術前或術后用藥與PEP發生的關系 2篇系統評價結果顯示，吲哚美辛栓在ERCP術前直腸給藥對PEP的預防效果優于術后給藥[22，29]。3篇系統評價結果顯示，吲哚美辛栓無論是術前還是術后給藥都能降低PEP發生率，兩者比較差異無統計學意義[13，15，20]。

2.3.3 高淀粉酶血癥發生率 5篇系統評價將高淀粉酶血癥發生率進行了合并評價，結果顯示，吲哚美辛栓相比安慰劑可降低術后高淀粉酶血癥的發生率[14，15，17-19]。

2.3.4 不良反應發生率 2篇系統評價將不良反應發生情況進行了合并評價，結果顯示，試驗組與對照組不良反應發生率比較，差異無統計學意義[13，24]。

2.3.5 中重度PEP發生率 9篇系統評價將中重度PEP發生率進行了合并評價，其中8篇系統評價顯示，吲哚美辛栓相比安慰劑可以降低中重度PEP的發生率[16，18-19，23，27，30-31，33];但是1篇系統評價顯示，試驗組與對照組的中重度PEP發生率比較，差異無統計學意義[32]。

2.3.6 高風險人群PEP發生率 3篇系統評價對高風險人群的PEP發生率進行了合并評價，結果顯示，吲哚美辛栓相比安慰劑可降低高風險人群的PEP發生率[25，27，34]。

2.4 納入系統評價的質量評價結果

2.4.1 報告質量評價結果 納入系統評價的 PRISMA聲明得分為15.0～25.0分，所有系統評價都較全面地報告了標題、理論基礎、信息來源;報告質量缺陷問題主要表現在方案與注冊、研究偏倚、資金來源等方面。PRISMA聲明各條目評分情況見表2。

2.4.2 方法學質量評價結果 納入系統評價的AMSTAR2方法學質量評價結果顯示，關鍵條目4和9的報告率為100%，另外關鍵條目11及13的報告率也較高（為86.96%），其余關鍵條目存在報告不完整的問題。非關鍵條目中，條目14報告率為95.65%，條目1、3、5、6、8報告率為100%。納入系統評價的AMSTAR2 質量評價結果見表 3。

2.4.3 證據質量評價結果 采用 GRADE系統對納入系統評價的主要結局指標的證據質量進行評價，結果顯示，大部分系統評價的主要結局證據質量評價為中或低。導致質量評價較低的原因主要是在于納入的隨機對照試驗（RCT）在隨機、分配隱藏或盲法上存在的偏倚較大以及納入研究數較少，可能存在較大的發表偏倚。納入系統評價的GRADE質量等級評價結果見表4。

3 討論

PEP是ERCP術后最常見的主要并發癥，其發生率為1%～10%，在高危患者中的發生率則高達25%～30%[36-37]。目前的研究已經提出了多種方式來降低PEP的發生率，包括技術改進、預防性胰管支架和藥物預防[38-39]。其中，吲哚美辛栓在一項美國的大型多中心雙盲隨機對照試驗后獲得了普遍關注。該試驗結果顯示，接受該療法的ERCP患者發生PEP的風險顯著降低了46%[40]。本研究所納入的系統評價結果也顯示，吲哚美辛栓相比安慰劑減少了近50%的PEP發生，且極少見不良反應，為臨床PEP的預防提供了一定參考。

但本研究納入的系統評價在方法學質量上存在以下問題：（1） 約90%的系統評價沒有在前期制訂研究計劃和注冊研究方案，因此增加了系統評價中的偏倚風險;（2） 超過50%的系統評價沒有全面檢索文獻，主要體現在沒有補充檢索納入RCT的參考文獻、臨床試驗或研究注冊平臺、咨詢專家、灰色文獻;（3） 幾乎所有系統評價都沒有列出排除文獻的清單和排除理由;（4）對納入文獻的基本特征缺乏詳細描述——文獻的基本特征至少應包含研究對象、干預措施、對照措施和結局指標、隨訪時間等，詳細的描述有助于分析異質性的來源;（5）基金來源報告缺乏——大部分系統評價沒有詳細報告文章的基金來源，使得讀者無法通過這些信息判斷資金贊助情況是否會對系統評價產生偏倚;（6）發表偏倚分析的缺陷——部分文獻未進行發表偏倚評估，可能對其研究結果的真實性造成影響，可對藥品使用者產生誤導;（7）利益沖突報告不規范——沒有詳細描述資金贊助情況、贊助方在研究中扮演的角色 （是否參與研究的設計、實施、數據分析、文章撰寫等）、如何處理潛在的利益沖突關系，而同行評議專家和讀者可根據這些信息來判斷是否有偏倚存在。

在報告質量方面，PRISMA 聲明評價結果顯示，納入系統評價多數存在以下的報告缺陷：（1）沒有報告研究方案及注冊號;（2）沒有詳細評估可能影響數據綜合結果的可能存在的偏倚;（3）在結果的報告中沒有給出每一步排除文獻的原因、研究特征報告不全、沒有說明研究間可能存在偏倚的評價結果;（4）缺乏研究間偏倚性評價及討論偏倚對研究結果的可能影響。

在證據質量方面，納入系統評價的主要結局指標證據的質量評價普遍不高，提示其真實效應很可能與預期效應存在較大差異。造成系統評價結論可靠性降低的主要原因在于：（1）納入文獻在隨機、分配隱藏或盲法上存在的偏倚較大;（2）漏斗圖不對稱;（3）樣本量小，可信區間較寬;（4）納入研究數較少，可能存在較大的發表偏倚。

從本研究的結果來看，吲哚美辛栓在預防PEP上的確顯示出較好的效果，同時在預防術后高淀粉酶血癥、降低中重度PEP及高危人群術后胰腺炎的發生率上也有較好表現。但由于相關系統評價的方法學質量參差不齊、報告質量存在缺陷、證據強度普遍較低，因此本研究的結果還需以辨證及謹慎的眼光看待。吲哚美辛栓預防PEP的有效性還需要更加可靠的證據提供支持。對于未來吲哚美辛栓預防PEP有效性的系統評價/Meta分析，筆者建議：在研究開始前制訂詳細的方案并完成注冊，可以減少系統評價操作中的偏倚風險;實施全面檢索，尤其是灰色文獻的檢索;提供排除文獻的清單及排除理由，便于讀者評估納入文獻的完整性;詳細描述納入文獻的基本特征，以助于在Meta分析時尋找異質性的來源;對文獻進行發表偏倚的評估，可以減少對其研究結論真實性產生的影響，也避免對證據使用者產生誤導;在討論時應該考慮偏倚風險及其對系統評價結果的影響、評估自身局限性、提出對未來研究的建議。通過完善以上報告內容，可以進行更加科學、嚴謹、全面、可靠的系統評價，為臨床治療提供更可靠的參考。

臨床異質性較大地影響了本研究中系統評價結論的可靠性，通過分析筆者發現：在吲哚美辛栓預防PEP的RCT中，給藥時間、給藥次數、給藥劑量、對照組干預措施以及患者病情的輕重等差異都可能是異質性的來源。在未來的系統評價/Meta分析中進行對應的亞組分析，可以減少異質性帶來的偏倚。

本研究的局限性包括：（1）由于語言限制，本研究只納入了中、英文文獻;（2）評價者在評價時的主觀性可能對結果產生一定偏倚;（3）納入文獻的方法學質量參差不齊、報告質量存在缺陷、證據強度普遍較低，使得本研究結論可靠性降低。

綜上所述，吲哚美辛栓在PEP的預防方面具有一定療效。但由于所納入文獻的整體證據質量普遍不高，建議進一步開展高質量臨床研究，為評價吲哚美辛栓預防PEP的臨床療效提供更可靠的依據。

參考文獻

[ 1 ] 岑菁，陳和莉，夏培元，等.預防性應用碳青霉烯類抗生素對重癥急性胰腺炎有效性的Meta分析[J].中國藥房，2019，30（9）：1266-1270.

[ 2 ] FREEMAN M L，GUDA N M. Prevention of post-ERCP pancreatitis：a comprehensive review[J]. Gastrointest Endosc，2004，59（7）：845-864.

[ 3 ] LUO H，ZHAO L，LEUNG J，et al. Routine pre-procedu- ral rectal indometacin versus selective post-procedural rectal indometacin to prevent pancreatitis in patients under- going endoscopic retrograde? cholangiopancreatography：a multicentre，single-blinded，randomised controlled trial[J]. Lancet，2016，387（10035）：2293-2301.

[ 4 ] FOGEL E L，LEHMAN G A，TARNASKY P，et al. Rectal indometacin dose escalation for prevention of pancreatitis after endoscopic? retrograde cholangiopancreatography in high-risk patients：a double-blind， randomised controlled trial[J]. Lancet Gastroenterol Hepatol，2020，5（2）：132- 141.

[ 5 ] DUMONCEAU J M，ANDRIULLI A，ELMUNZER B J，et al. Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis：European Society of Gastrointestinal? Endoscopy （ESGE） guideline：updated June 2014[J]. Endoscopy，2014，46（9）：799-815.

[ 6 ] SHEN Y，WANG Z，YANG T. Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis：Japanese guidelines 2015[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci，2015，22（6）：405- 432.

[ 7 ] LEVENICK J M，GORDON S R，FADDEN L L，et al. Rectal indomethacin does not prevent post-ERCP pan-? creatitis in consecutive patients[J]. Gastroenterology，2016，150（4）：911-917.

[ 8 ] D?BR?NTE Z，SZEPES Z，IZB?KI F，et al. Is rectal indomethacin effective in preventing of post-endoscopic re- trograde cholangiopancreatography pancreatitis？[J]. World J Gastroenterol，2014，20（29）：10151-10157.

[ 9 ] MCINNES M，MOHER D，THOMBS B D，et al. Preferred reporting items for a systematic review and meta-analysis of diagnostic? test accuracy studies：the PRISMA-DTA statement[J]. JAMA，2018，319（4）：388-396.

[10] 李青，夏蕓，牟鈺潔，等.國內中文期刊發表的中醫藥系統綜述和Meta分析文獻質量再評價[J].北京中醫藥大學學報（中醫臨床版），2012，19（3）：28-33.

[11] SHEA B J，REEVES B C，WELLS G，et al. AMSTAR 2：a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised? or non-randomised studies of healthcare interventions，or both[J]. BMJ，2017，358：j4008.

[12] GUYATT G，OXMAN A D，AKL E A，et al. GRADE guidelines：1：introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings? tables[J]. J Clin Epidemiol，2011，64（4）：383-394.

[13] 劉雪蓮，楊見權，潘昭杰.直腸使用吲哚美辛預防內鏡逆行胰膽管造影取石術后胰腺炎的Meta分析[J].中國新藥與臨床雜志，2017，36（4）：238-244.

[14] 孫江陽，劉光磊，袁玉峰，等.直腸內應用吲哚美辛預防ERCP術后胰腺炎的Meta分析[J].中華胰腺病雜志，2012，12（6）：397-401.

[15] 陳小微，陶麗萍，金抒清，等.不同時段給藥對吲哚美辛栓劑預防ERCP術后胰腺炎的作用分析[J].中國現代應用藥學，2013，30（10）：1135-1139.

[16] 陳小微，陶麗萍，吳小麗，等.吲哚美辛栓劑預防ERCP術后胰腺炎的系統性評價[J].溫州醫學院學報，2013，43（6）：383-386.

[17] 姜丹，賴銘裕，陳家莊，等.吲哚美辛預防ERCP術后胰腺炎的Meta分析[J].世界華人消化雜志，2013，21（14）：1343-1350.

[18] 黃坤，于久飛.吲哚美辛預防ERCP術后胰腺炎的Meta分析[J].重慶醫學，2014，43（32）：4322-4325.

[19] 張嫚嫚，孫妍，王曠靖.吲哚美辛預防ERCP術后胰腺炎的Meta分析[J].中國婦幼健康研究，2017，28（S2）：458- 459.

[20] 葛安琪.吲哚美辛預防ERCP術后胰腺炎的系統綜述及Meta分析[D].長春：吉林大學，2017.

[21] 陳龍，徐岷，王良晶，等.吲哚美辛預防國人經內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎及高淀粉酶血癥效果的Meta分析[J].中華消化內鏡雜志，2014，31（3）：159-162.

[22] 王胤，柴亞光，王要軍.吲哚美辛直腸給藥減少經內鏡下逆行性胰膽管造影術后胰腺炎發生的薈萃分析[J].中華保健醫學雜志，2019，21（1）：50-52.

[23] 郭志國，辛毅.吲哚美辛直腸給藥預防ERCP術后胰腺炎隨機對照試驗的Meta分析[J].胃腸病學和肝病學雜志，2013，22（4）：317-320.

[24] 姜宣羽，鐘松陽.吲哚美辛直腸給藥預防內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎隨機對照試驗的Meta分析[J].中國基層醫藥，2019，26（10）：1246-1249.

[25] HE X，ZHENG W，DING Y，et al. Rectal indomethacin is protective against pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography：systematic review and meta- analysis[J]. Gastroenterol Res Pract，2018：9784841.

[26] GARG R，MOHAN B P，KRISHNAMOORTHI R，et al. Pre-endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） administration of rectal indomethacin in unselec- ted patients to reduce post-ERCP pancreatitis：a systematic review and meta-analysis[J]. Indian J Gastroenterol，2018，37（2）：120-126.

[27] INAMDAR S，HAN D，PASSI M，et al. Rectal indomethacin is protective against post-ERCP pancreatitis in high- risk patients but not average-risk patients：a systematic review and meta-analysis[J]. Gastrointest Endosc，2017，85（1）：67-75.

[28] PATAI A，SOLYMOSI N，MOHACSI L，et al. Indomethacin and diclofenac in the prevention of post-ERCP pan- creatitis：a systematic review and meta-analysis of prospective controlled trials[J]. Gastrointest Endosc，2017，85（6）：1144.

[29] WAN J，REN Y，ZHU Z，et al. How to select patients and timing for rectal indomethacin to prevent post-ERCP pan- creatitis：a systematic review and meta-analysis[J]. BMC Gastroenterology，2017，17（1）：43.

[30] SHI N，DENG L，ALTAF K，et al. Rectal indomethacin for the prevention of post-ERCP pancreatitis：a meta-analy- sis of randomized controlled trials[J]. Turk J Gastroenterol，2015，26（3）：236-240.

[31] YAGHOOBI M，ALZAHRANI M A，MCNABB-BALTAR J，et al. Rectal indomethacin prevents moderate to severe post-ERCP pancreatitis and death and should be used before the procedure：a meta-analysis of aggregate subgroup data[J]. J Can Assoc Gastroenterol，2018，1（2）：67-75.

[32] FENG Y，NAVANEETHAN U，ZHU X，et al. Prophylactic rectal indomethacin may be ineffective for preventing post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis in general patients：a meta-analysis[J]. Dig Endosc，2017，29（3）：272-280.

[33] AHMAD D，LOPEZ K T，ESMADI M A，et al. The effect of indomethacin in the prevention of postyendoscopic? ? retrograde cholangiopancreatography pancreatitis：a meta- analysis[J]. Pancreas，2014，43（3）：338-342.

[34] YAGHOOBI M，ROLLAND S，WASCHKE K A，et al. Meta-analysis：rectal indomethacin for the prevention of post-ERCP pancreatitis[J]. Aliment Pharmacol Ther，2013，38（9）：995-1001.

[35] SETHI S，SETHI N，WADHWA V，et al. A meta-analysis on the role of rectal diclofenac and indomethacin in the prevention? of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis[J]. Pancreas，2014，43（2）：190- 197.

[36] VAN DER MERWE J，TRAPP E，PRISTAUZ G，et al. Post-ERCP pancreatitis：new momentum[J]. Endoscopy，2002，34（4）：325-329.

[37] VANDERVOORT J，SOETIKNO R M，THAM T C K，? ?et al. Risk factors for complications after performance of ERCP[J]. Gastrointest Endosc，2002，56（5）：652-656.

[38] NAIK R，YI-CHUN Y，SLATTERY D，et al. Guide wire- assisted cannulation for the prevention of post-ERCP pancreatitis：a systematic review and meta-analysis[J]. Endo- scopy，2013，45（8）：605-618.

[39] BASSAN M S，HOLT B A，MAHADY S，et al. Guidewire biliary cannulation does not reduce post-ERCP pancreatitis compared with the contrast injection technique in low- risk and high-risk patients[J]. Gastrointest Endosc，2012，76（1）：339-346.

[40] ELMUNZER B J，SCHEIMAN J M，LEHMAN G A，? ? et al. A randomized trial of rectal indomethacin to prevent post-ERCP pancreatitis[J]. N Engl J Med，2012，366（15）：1414-1422.

（收稿日期：2021-03-04 修回日期：2021-05-13）

（編輯：劉明偉）