我院初診藥學查房的工作模式初探及案例分析

莊偉 閆素英 林曉蘭 陳菲 高利 馮英楠 唐靜 賈貝貝 褚燕琦

中圖分類號 R95 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2021）17-2129-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.17.14

摘 要 目的：建立我院臨床藥師初診藥學查房的工作模式并實踐，以期為全國藥師規范化藥學查房模式的建立提供有益借鑒。方法：通過分享初診藥學查房中的臨床案例，介紹我院初診藥學查房的工作流程及內容。結果與結論：我院臨床藥師初診藥學查房主要包括臨床藥師自我介紹、在醫師主導下對患者的病情進行診察、臨床藥師主導對患者既往用藥進行信息采集和整理評估（包括既往用藥品種、使用方法、療效與安全性評估）、協助醫師制訂初始治療方案、開展初次用藥及飲食教育、加強與護士的溝通與合作。初診藥學查房的開展促進了臨床合理用藥，提高了患者的住院滿意度，提升了臨床藥師的專業素養。

關鍵詞 臨床藥師;初診藥學查房;工作模式;規范化藥學查房

Working Mode and Case Analysis of the First Pharmaceutical Ward Rounds in Our Hospital

ZHUANG Wei1，YAN Suying1，LIN Xiaolan1，CHEN Fei1，GAO Li2， FENG Yingnan1，TANG Jing1，JIA Beibei1，CHU Yanqi1（1. Dept. of Pharmacy，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，China; 2. Dept. of Neurology，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To establish the working mode of the first pharmaceutical ward rounds of clinical pharmacists in our hospital， in order to provide a useful reference for establishing a national standardized pharmaceutical ward rounds model. METHODS： By sharing the clinical cases of the first pharmaceutical ward rounds， the work content and process of the first pharmaceutical ward rounds in our hospital were introduced. RESULTS & CONCLUSIONS： The clinical pharmacists first pharmaceutical ward round in our hospital mainly includes self introduction of clinical pharmacists， diagnosis of patients condition under the guidance of doctors， collection and evaluation of patients previous medication information （including previous medication varieties， usage methods， efficacy and safety evaluation）， assistance for doctors in formulating initial treatment plan， carrying out initial medication and diet education， and intensive communication and cooperation with nurses. The development of first pharmaceutical ward rounds promotes the rational use of drugs in clinic， elevates the hospitalization satisfaction of patients and improves the professional quality of clinical pharmacists.

KEYWORDS? ?Clinical pharmacists; First pharmaceutical ward rounds; Working mode; Standardized pharmaceutical ward round

衛生部于2002年頒布的《醫療機構藥事管理暫行規定》中提出要“逐步建立臨床藥師制”[1];并于2006年頒布《衛生部臨床藥師在職培訓與考核標準（試行）》，要求臨床藥師參加臨床實踐、開展藥學服務[2]。2011年，衛生部頒布的《醫療機構藥事管理規定》中明確指出，“臨床藥師應當全職參與臨床藥物治療工作，對患者進行用藥教育，指導患者安全用藥”[3]，表明藥學查房是臨床藥師達到上述目標的一項重要工作內容及手段。2013年，王育琴等[4]在《醫院藥師基本技能與實踐》一書中提出了“藥學查房”概念，即“以臨床藥師為主體，在病區內獨立對患者進行的以合理、安全、有效的藥物治療為目的的查房過程”。臨床藥師通過藥學查房開展藥學監護、床旁用藥教育、藥物不良反應收集上報等工作，有助于促進臨床合理用藥[5]。但是，如何進行藥學查房？是否應該與臨床查房一樣對藥學查房進行分級分類管理？目前尚無統一定論。

我院按照患者入院階段不同將藥學查房分為初診藥學查房、住院期間藥學查房和出院藥學查房。筆者團隊有多年藥學查房經驗積累，并提出“初診藥學查房”的概念為“臨床醫師與臨床藥師共同主導進行，由臨床醫師對患者主訴、現病史、既往史等定性、定位的診斷信息進行采集，由臨床藥師對患者既往用藥信息進行詳細采集并進行評估重整，進而醫師與臨床藥師一同制訂患者初始治療方案的過程”。初診藥學查房有別于其他階段的藥學查房：首先，初診藥學查房是由臨床醫師和臨床藥師共同主導開展的，而另外兩種藥學查房是由臨床藥師主導完成的;其次，初診藥學查房的藥師工作重點是梳理患者院外長期使用的藥物品種，從而發現患者既往用藥問題并進行用藥重整，然后結合患者本次新患疾病與臨床醫師一起商討制訂患者初始治療方案，而另外兩種藥學查房的重點是藥學監護及用藥教育;最后，初診藥學查房是住院期間藥學查房和出院藥學查房的基礎，臨床藥師通過藥學查房可與患者建立良性的互動關系，為住院期間開展藥學服務奠定基礎。筆者結合我院臨床藥師在神經內科中西結合病區開展初診藥學查房的實踐體會，梳理總結我院初診藥學查房的工作流程及內容，為藥師深入臨床、開展以患者為中心的新型醫院藥學服務提供借鑒。我院臨床藥師初診藥學查房的工作流程及內容重點詳述如下。

1 臨床藥師自我介紹

臨床藥師首先應進行自我介紹。恰當的自我介紹是進行良好溝通的關鍵，有助于患者了解臨床藥師的工作職責。我院臨床藥師介紹的方式如下：“我叫某某某，是該病區的臨床藥師，我主要關注您住院期間的用藥問題，例如藥物服用方法、服藥后的癥狀變化、服藥期間有沒有不舒服、用藥期間應注意哪些問題等。另外，住院期間有什么需求，也可以告訴我，我會幫您溝通，謝謝！”通過自我介紹，臨床藥師可與患者建立良性的溝通機制，獲得患者的信任，為患者住院期間的藥學服務開展奠定基礎。

2 臨床藥師在醫師主導下對患者病情進行診察

在醫師主導下對患者中西醫診斷的相關信息進行采集這一環節，臨床藥師需要全程參與并給予協助。通過參與患者疾病診察，熟悉常見疾病的臨床表現、病因病機、診斷治療等知識，可建立培養臨床藥師的臨床思維，同時也可為臨床藥師主導的既往用藥信息的采集及評估奠定基礎。

3 臨床藥師主導對患者既往用藥信息進行采集及評估

采集患者既往用藥信息并進行整理評估是臨床藥師在初診藥學查房中的核心內容，也是最能體現臨床藥師價值的工作，該項工作內容及流程如下。

3.1 既往用藥品種的梳理

臨床藥師需要對患者的既往用藥信息詳細地進行詢問采集，包括藥品的商品名、通用名、劑型、規格、劑量等，并按照藥物的治療目的進行分類整理。由于部分患者存在意識障礙、言語不能、記憶力減退等問題，故必要時由患者家屬提供相關信息或者提供藥盒，務必保證既往用藥信息的準確性，進而保障患者從院外到院內的用藥過渡。例如患者王某某，因急性腦血管病入住我院，既往該患者有冠心病病史2年，自訴長期使用單硝酸異山梨酯片，但是藥品的其他信息如商品名、劑型、規格、劑量等均無法提供?？紤]到我院藥品目錄中有3種單硝酸異山梨酯制劑，分別是單硝酸異山梨酯分散片（20 mg）、單硝酸異山梨酯緩釋膠囊（50 mg）、單硝酸異山梨酯緩釋片（60 mg），臨床藥師及時與患者家屬溝通，明確了原用藥品信息，保障了患者用藥過渡。

3.2 既往藥物使用方法的梳理

完成既往用藥品種的梳理后，臨床藥師要采集既往藥物使用方法的信息，包括服用方法、服用量、服用具體時間、服藥注意事項等。服用方法方面的注意事項涉及吞服、嚼服、舌下含服、皮下注射及特殊劑型（如硫酸沙丁胺醇氣霧劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑等）的使用。在服藥時間方面，需要采集患者具體服藥時間（例如空腹服、隨餐服、餐后服、睡前服等），如金剛烷胺片每日最后1次服藥時間應該在16：00之前，以避免失眠;吡貝地爾片應于進餐結束時，用半杯水吞服，以減輕對胃腸道的刺激;安宮牛黃丸應于晨起7：00～9：00服用，以增強其促醒功效等?；颊叻幤陂g的注意事項內容繁多，臨床藥師重點需要關注其飲食與藥物相互作用。例如患者張某某，主訴“右側肢體不自主抖動，行走不穩1年”，診斷為“帕金森綜合征”入院;初診藥學問診中，患者自訴服用多巴絲肼片（商品名：美多芭）1個月，療效欠佳，且尿液變為紅色已十余天，原因不明。臨床藥師進一步詢問了解到該患者的多巴絲肼片服藥方法為250 mg，每日3次，口服，三餐后即刻服用。對此，臨床藥師建議患者將服藥時間改為三餐前30 min或者三餐后60 min，并提倡早中餐低蛋白飲食，以碳水化合物主，這是因為進食高蛋白食物會使該藥的藥效下降，另外尿液變紅也是服用多巴絲肼片的正常生理變化。患者改變服藥時間后，行走不穩等癥狀較前好轉。

3.3 既往用藥的療效評估

在掌握患者既往用藥的品種與使用方法后，臨床藥師要對患者既往用藥的適應證、有效性及藥物相互作用等相關信息進行采集與評價，從而發現用藥相關問題，為患者初始用藥方案的制訂奠定基礎。評價的項目包括：有無適應證、藥物劑量是否過低或過高、是否有無效的藥物治療、是否需要增加額外的藥物治療、是否存在藥物相互作用等。例如患者林某，以“突發右側肢體無力伴頭暈、惡心嘔吐十余天”為主訴來我院就診，急診實驗室檢查結果顯示低密度脂蛋白3.56 mol/L（↑）、凝血酶原活動度24.0%（↓）、國際標準化比值（INR）1.50（↓）、凝血酶原時間32.0 s（↑）、同型半胱氨酸27 μmol/L（↑）;磁共振成像（MRI）檢查提示左側基底節新發梗死灶;經顱多普勒超聲（TCD）提示雙側頸動脈內-中膜不均勻增厚伴斑塊（潰瘍型）。入院診斷為急性腦梗死、房顫、冠心病、抑郁癥、頸動脈潰瘍型斑塊、腔隙性腦梗死。臨床藥師進行初診藥學問診時，該患者抱怨近2周INR波動較大（1.0～2.9）;臨床藥師進一步梳理該患者既往用藥品種（表1），發現了其中的用藥問題（表2）以及高同型半胱氨酸血癥、頸動脈潰瘍性斑塊這2個需要額外藥物治療的疾?。òY狀）。

通過初診藥學查房，臨床藥師發現患者存在諸多既往用藥問題：（1）奧美拉唑腸溶膠囊無用藥適應證;（2）患者低密度脂蛋白（3.56 mol/L）水平偏高且有潰瘍性斑塊，按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》相關要求[6]，患者血脂水平不達標，需要強化降脂，故瑞舒伐他汀用量不足;（3）在藥物相互作用方面，雖然華法林與奧美拉唑、瑞舒伐他汀鈣、鹽酸帕羅西汀存在相互作用，但是上述藥物長期服用，對本次INR值的波動影響小。經臨床藥師分析發現，患者2周前新加用的疏肝解郁膠囊可降低華法林的抗凝作用，其機制是該膠囊劑中含有的貫葉連翹提取物可誘導細胞色素P450（CYP）2C9同工酶促進華法林鈉的代謝清除，最終降低華法林的生物活性或濃度[7]，故臨床藥師建議停用疏肝解郁膠囊。醫師采納，停用該藥。臨床藥師通過對患者既往用藥進行評估梳理，可為住院患者初始治療方案的制訂奠定基礎。

3.4 既往用藥的安全性評估

臨床藥師對既往用藥進行安全性評估，也是初診藥學查房的重要內容。安全性評估主要包括兩方面：首先，患者在既往用藥期間是否出現與藥物相關的不良反應;其次，患者是否有潛在的藥物安全性風險。臨床藥師通過初診藥學查房進行安全性評估，發現了諸多常用藥物的常見不良反應，如安宮牛黃丸引起的腹瀉、血管緊張素轉換酶抑制劑引起的干咳、鈣離子拮抗劑引起的頭痛和足踝水腫等;同時，通過初診藥學查房的安全性評估，臨床藥師也發現了罕見或者未見文獻報道的不良反應。例如患者姜某某，因進行性雙手麻木無力2月余、雙下肢力弱半個月，門診考慮脊髓亞急性聯合變性可能性大，收治入院，計劃明確診斷、尋找病因。脊髓亞急性聯合變性是由于人體對維生素B12的攝入、吸收、結合、轉運或代謝出現障礙導致其體內含量不足，從而引起的中樞和周圍神經系統變性疾病，主要累及脊髓后索、側索及周圍神經[8]。人體儲存的維生素B12約為2～5 mg，每天約丟失0.1%～0.2%，而發生明顯的缺乏需要3～6年的時間[8]。臨床藥師通過初診藥學查房發現，該例患者既往有免疫球蛋白A腎病10年的病史，長期口服中成藥雷公藤多苷片10 mg，每日2次，并排除其他導致該病的原因（如消化道手術、飲食、基因等因素）。起初筆者懷疑該患者癥狀與雷公藤多苷片相關，但是，國內外未見相關案例報道。故臨床藥師通過查閱大量文獻，提出可能機制：（1）雷公藤多苷片對消化道結構及菌群有顯著影響，可能致胃腸道吸收維生素B12減少，導致缺乏;（2）代謝組學研究顯示，長期大劑量服用雷公藤多苷片，大鼠尿液中的氨基酸含量顯著升高，這一結果說明雷公藤多苷會對氨基酸的代謝通路產生顯著增強作用，而維生素B12是氨基酸代謝通路中的關鍵輔酶，該代謝通路的作用增強，就可能導致代謝通路中的輔酶大量消耗，使維生素B12消耗量增加、血清中維生素B12含量下降、機體儲存維生素B12不足，導致患者脊髓亞急性聯合變性的發生[9]。對此，筆者建議該患者大劑量補充維生素B12。醫師采納，給予維生素B12 500 μg，每日1次，肌內注射。該患者出院后與腎病科主管醫師溝通，停用雷公藤多苷片。

4 臨床藥師協助醫師制訂初始治療方案

醫師對患者主訴、現病史、既往史等定性、定位的診斷信息進行采集，完成入院初步診斷;臨床藥師對患者既往用藥相關信息進行采集評估，最終與醫師共同商討制訂住院患者的初始治療方案。臨床藥師在協助醫師制訂方案的過程中，通常需要解答醫師的問題，一般包括藥品品種有無、是否存在替代品種、用法用量問題、安全性問題等。同時，臨床藥師要依據患者既往用藥的梳理評價結果，提出合理的藥學建議。例如在“3.3”項下的案例中，臨床藥師通過初診藥學查房發現患者用藥相關問題，向醫師建議：停用奧美拉唑腸溶膠囊;強化降脂，將瑞舒伐他汀鈣劑量增加至20 mg，每日1次，口服;考慮INR波動與疏肝解郁膠囊相關，建議停用疏肝解郁膠囊，并在住院期間密切監測患者INR;因未對患者的高同型半胱氨酸血癥進行治療，故建議加用相關藥物。醫師采納所有建議，與臨床藥師共同制訂患者初始治療方案。

5 臨床藥師開展初次用藥及飲食教育

臨床藥師進行初診藥學查房的服務對象主要包括醫師和患者。臨床藥師協助醫師制訂患者初始治療方案之后，要基于既往藥物用法用量等問題以及本次住院新加服的藥品，開展住院患者的初次用藥教育。首先，臨床藥師讓患者填寫Morisky用藥依從性評估量表（Morisky medication adherence scale），對評分<6分、依從性差的患者，要充分強調正確合理使用藥物的重要性，住院期間要反復對患者進行用藥教育，必要時要對患者家屬或者同住人員進行用藥教育[10]。其次，臨床藥師針對患者既往用藥使用方法存在的問題進行教育，例如拜阿司匹林腸溶片餐后服用、丁苯酞軟膠囊餐后服用、多哌奈齊片晨起服用等。最后，臨床藥師針對住院后新加服的藥物進行用藥教育，包括用法用量、潛在的安全性問題、服藥期間的注意事項等。

筆者主要在中西結合病區開展藥學服務。中醫藥強調藥食同源，故臨床藥師同樣重視住院患者的飲食教育。我院臨床藥師對住院患者的飲食教育主要包括兩個方面：第一，圍繞特殊疾?。ㄈ缣悄虿　⒏哐獕?、高同型半胱氨酸血癥、亞急性脊髓聯合變性、肝豆狀核變性等）開展飲食教育。例如患者周某某，因診斷為肝豆狀核變性入住我院，該病是由于銅離子不能與銅結合蛋白結合，使過量銅沉積在肝、腦、腎和角膜等組織所致的遺傳性銅代謝障礙疾病，臨床表現為進行性加重的錐體外系癥狀、肝硬化、精神癥狀、腎功能損害及角膜色素環等[11]。根據此疾病特點，臨床藥師按照《中國食物成分表（2002）》制定了“肝豆狀核變性患者食物含銅表”，建議該患者低銅飲食，禁服動物內臟和血、蝦蟹類、貝類、軟體動物、龜鱉類、豆類及制品、干果類、堅果類、真菌類（如香菇等）、藻類（如紫菜等）、野菜及深色蔬菜，慎用含銅量高的中藥（如蜈蚣、全蝎、僵蠶、龍骨、牡蠣、蜂產品等）[12]。第二，臨床藥師按照患者入院中醫診斷的中醫證型進行飲食教育，制定了如“痰熱型體質、痰濕型體質、血瘀型體質、氣郁型體質、氣虛型體質、陰虛性體質、特異質體質等的飲食教育材料”。例如患者韓某某，男，40歲，因“突發言語不利，伴右側肢體無力4天”入院，診斷為急性腦梗死（痰熱證）。臨床藥師通過初診藥學查房開展飲食教育，建議該患者近期膳食應以清淡為原則，宜食甘寒、甘平、苦寒、淡滲泄熱的食物（如山藥、薏苡仁、白扁豆、冬瓜、苦菊等），忌食性黏滯、難消化、辛溫助熱、烹炸、燒烤等食物（如糯米、辣椒、羊肉、芒果、荔枝等）。飲食教育多次受到患者的肯定與表揚，改善了住院患者的就醫感受，提升了患者的住院滿意度。

6 臨床藥師加強與護士的溝通與合作

臨床藥師與醫師共同探討為患者擬訂合理的初次藥物治療方案之后，藥物的分發與應用需要護士具體執行，而要達到理想的藥物治療效果，同樣依賴于護士科學、嚴格地執行給藥方案[13]。臨床藥師在初診藥學查房過程中也需要與護士進行密切溝通與合作，以保障住院患者的安全合理用藥，具體體現在以下幾個方面：首先，對Morisky用藥依從性評估量表評分<6分的患者，告知管床護士需密切關注患者的用藥行為并反復進行用藥教育;其次，若初次治療方案中存在用藥風險高、使用方法特殊的藥品，需要告知管床護士，例如萬古霉素不宜給藥過快（說明書規定其輸注時間>60 min，以減少紅頸綜合征、血栓性靜脈炎、低血壓等輸液反應的發生），還有些藥物（如兩性霉素B、硫辛酸注射液、硝普鈉等）需要避光輸注以避免影響藥物療效;最后，臨床藥師要定期針對護士開展用藥相關培訓，共同促進臨床安全合理地使用藥物。

7 結語

未來醫院藥學發展的方向是提供以患者為中心的藥學服務，住院患者的藥學服務是其中的重要組成部分，而藥學查房是實現該目標的重要手段。但是，如何指導和規范藥學查房，目前各醫院尚無統一的工作模式。我院通過長期探索與實踐，嘗試將藥學查房分為初診藥學查房、住院期間藥學查房和出院藥學查房等3種，并建立了一套藥學查房的工作模式。本文首次提出了初診藥學查房的概念，并介紹了我院初診藥學查房的工作內容與流程。

在我國目前的醫療環境下，針對住院患者開展以醫師為主導的藥物治療相關信息采集往往十分受限。相對來說，臨床藥師對藥品名稱、藥理學特點、劑量及給藥途徑、不良反應及相互作用等更為敏感，更容易挖掘出患者既往用藥中存在的問題[14]。我院臨床藥師與醫師聯合開展初診藥學查房：醫師主導對患者主訴、現病史、既往史等診斷相關的臨床信息進行采集和臨床診斷;臨床藥師主導對患者既往用藥品種、使用方法、療效、安全性進行梳理評估，進而發現患者既往用藥存在的問題。最終，雙方共同商討制訂患者的初始治療方案。同時，臨床藥師通過初診藥學查房開展住院患者的初次用藥及飲食教育，在此過程中臨床藥師需要加強與護士的溝通與合作。

綜上，筆者通過初診藥學查房實踐，提升了專業素養，培養了臨床思維，體現了藥師價值，提升了住院患者的就醫感受，促進了臨床合理用藥。我院初診藥學查房的工作模式的形成與建立，是一個不斷實踐探索、循序漸進的過程。希望我院初診藥學查房工作模式，能夠為全國藥師規范化查房模式的建立提供有益借鑒。

參考文獻

[ 1 ] 衛生部，國家中醫藥管理局.醫療機構藥事管理暫行規定[S]. 2002-01-21.

[ 2 ] 衛生部.衛生部臨床藥師在職培訓與考核標準：試行[S]. 2006-03-02.

[ 3 ] 衛生部，國家中醫藥管理局，總后勤部衛生部.醫療機構藥事管理規定[S].2011-01-30.

[ 4 ] 王育琴，李玉珍，甄健存.醫院藥師基本技能與實踐[M].北京：人民衛生出版社，2013：217.

[ 5 ] 覃旺軍，金朝輝，李全志，等. 醫療機構藥學服務規范（二）：用藥咨詢、用藥教育、藥學查房、用藥監護、居家藥學服務[J].中國藥房，2019，24（30）：3316-3318.

[ 6 ] 彭斌，吳波.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經科雜志，2018，51（9）：666-682.

[ 7 ] ZHUANG W，SUN G，LIN X，et al. Medication with caution：analysis of adverse reactions caused by a combination of Chinese medicine and warfarin sodium tablets[J]. J Ethnopharmacol，2020，254：112586.

[ 8 ] CHATTHANAWAREE W. Biomarkers of cobalamin （vitamin B12） deficiency and its application[J]. J Nutr Health Aging，2011，15（3）：227-231.

[ 9 ] ZHUANG W，SUN N，CHAN C，et al. Subacute combined degeneration of the spinal cord is associated with tripterygium glycoside tablet usage[J]. Neurol Sci，2019，40（7）：1519-1522.

[10] 俞吉，冉爍，徐玲. Morisky用藥依從性量表8條目在老年慢性病患者用藥評價中的應用[J].臨床藥物治療雜志，2020，18（11）：63-66.

[11] 王維治.神經病學[M].北京：人民衛生出版社，2013：1403.

[12] 查璐琴.肝豆狀核變性的飲食治療[J].中國誤診學雜志，2004，4（8）：1345.

[13] 余江平，周捷，楊安涯，等.臨床藥學與護理服務結合模式的實踐研究[J].中國藥房，2011，22（2）：186-188.

[14] 蔡艷，張抗懷，仵文英，等.藥學問診在藥物重整服務中的作用[J].中國藥房，2014，25（38）：3627-3629.

（收稿日期：2021-02-09 修回日期：2021-05-17）

（編輯：劉明偉）