基于“腎虛血瘀”理論治療老年性房顫的臨床經(jīng)驗

崔芳新 張瑤 郝高庭 胡志耕

【摘要】隨著中國老齡化的到來，房顫（AF）已進(jìn)入國內(nèi)現(xiàn)今主要心血管流行疾病之列，特別是高齡素體多虛人員，常易疊加其他疾病或?qū)е露喾N并發(fā)癥的發(fā)生。導(dǎo)師經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗積累，基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論，以張大寧教授提出的“腎虛血瘀”理論為指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上著重運(yùn)用補(bǔ)腎活血化瘀方法來治療老年性房顫。中西互補(bǔ)，病癥結(jié)合，取得了較好的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】老年性房顫；腎虛血瘀；臨床經(jīng)驗

[中圖分類號]R259 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）05-0023-03

心房顫動（atrial fibrilltion， AF， 簡稱房顫）為心律失常中的一類，在臨床領(lǐng)域廣泛存在，在年齡增長下，此病患病率不斷升高。60 歲以下病人存在較低患病率，僅有1%左右，75～84 歲群體有所升高，為 12%，80 歲以上者則在 1/3 以上[1]。受到我國人口老齡化現(xiàn)象逐漸突出的影響，AF 發(fā)病率以及患病率皆持續(xù)不斷攀升。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，高齡已成為 AF 的獨(dú)立危險因子[2]。房顫不僅可以引起嚴(yán)重的不適癥狀，而且還可以導(dǎo)致多種并發(fā)癥的出現(xiàn)，嚴(yán)重情況下，甚至可以威脅生命，是死亡的一個獨(dú)立危險因素[3]。目前，國內(nèi)外學(xué)者對房顫的研究雖然在不斷的發(fā)展和深入，但尚未在此病發(fā)生機(jī)制與維持機(jī)制方面達(dá)成共識。在治療 AF 方面，西醫(yī)所采取的主要療法為手術(shù)、射頻消融術(shù)（radiofrequency catheter ablation， RFCA）藥物，但抗心律失常藥物不良反應(yīng)較多，射頻消融及手術(shù)治療存在風(fēng)險又價格昂貴，因此，中醫(yī)中藥在房顫的治療上便有了其獨(dú)特的優(yōu)勢。吾師為山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心病科主任醫(yī)師胡志耕，其在臨床領(lǐng)域治療老年 AF方面有著獨(dú)特見解，本人有幸在臨床學(xué)習(xí)中得恩師指導(dǎo)，受益匪淺，現(xiàn)將胡志耕主任醫(yī)師在現(xiàn)代醫(yī)家張大寧提出“腎虛血瘀證”的概念的基礎(chǔ)上治療老年性房顫的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 辨因析理，確立病機(jī)

古代中醫(yī)專著并不存在“房顫”這一稱謂，但基于此病臨床癥狀，通常將其列入“怔忡”、“心悸”范疇。主要臨床表現(xiàn)有心悸、脈結(jié)代或促、氣短、胸悶與頭暈。有些患者可無癥狀，同樣按照“心悸”施治。中國中醫(yī)藥學(xué)會下設(shè)的中醫(yī)診斷委員會于1997 年[4]對此病做出了統(tǒng)一界定，即“心動悸”。《靈樞》中“天年”篇提及人生十歲“五臟始定”、四十歲則“五臟六腑十二經(jīng)脈，皆大盛以平定，腠理始疏，榮華頹落，發(fā)鬢斑白，平盛不搖，故好坐”[3]。另有《素問》中“陰陽應(yīng)象大論”篇描述年四十“陰氣自半也，起居衰也”[3]。可見，在年齡遞長的同時，元?dú)馊諠u衰弱。中醫(yī)認(rèn)為，腎主精，為先天之根，為五臟之本，腎的收藏作用受到影響，必然會影響到其他五臟的生理功能。《格致余論》（朱丹溪著）曾云“人之有生，心為之火居上，腎為之水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮也”[3]。如此能夠明確，心、腎以及水、火相交、相濟(jì)，才可使機(jī)體維持自身平衡。胡志耕主任醫(yī)師認(rèn)為老年性房顫的病位主要在心腎兩臟，根源在腎，可涉及肝脾。疾病的發(fā)生，本、標(biāo)應(yīng)各為“正虛”、“邪實(shí)”。前者主要是因為高齡正氣不足，五臟虧虛，氣血陰陽皆缺乏，但尤以腎陰腎陽不足為主。邪實(shí)可有瘀、血、痰、濕、水、飲之不同，但主要在于血瘀。所以，高齡腎虛除了是老年性 AF 的關(guān)鍵病因，更是此病朝惡化下發(fā)展的根本所在。

2 謹(jǐn)遵病機(jī)，確立治法

腎虛血瘀理論較其他理論而言發(fā)展較晚，雖然在不少中醫(yī)古典書籍內(nèi)曾描述元?dú)狻⒛I氣與陰氣的不足可導(dǎo)致血行障礙的發(fā)生，由此引發(fā)血瘀等，然均沒有清晰呈現(xiàn)“腎虛血瘀”四字。發(fā)展至1978年，張大寧教授首次建立“腎虛血瘀論”，并指出腎虛血瘀是氣血功能失調(diào)的結(jié)果，是人體機(jī)能衰老的生理特性，是各種慢性疾病發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)。胡志耕主任醫(yī)師通過多年臨床實(shí)踐的積累，同時參考上述張大寧教授建立的“腎虛血瘀論”理論，將補(bǔ)腎活血化瘀法應(yīng)用到老年性房顫的治療中，同中醫(yī)“久病入絡(luò)”、“久病多瘀”、“久病及腎”思想相契合。胡志耕主任醫(yī)師認(rèn)為腎虛血瘀主要包括腎氣虛血瘀，腎陰虛血瘀及腎陽虛血瘀。

腎虛血瘀不僅包括腎虛、血瘀互見的情況，還涉及腎虛同血瘀兩者間互作情況。這兩者大多 會互相作用，互成因果。

2.1從本而論，腎為本中之本 當(dāng)以平補(bǔ)腎陰腎陽為主老年性 AF 以“本虛標(biāo)實(shí)”為主。“本虛”以氣血陰陽紊亂、心腎皆虧為主，是此病發(fā)生的根本致因。“標(biāo)實(shí)”存在氣滯、寒凝、血瘀與痰濁區(qū)別，但主要是血瘀引發(fā)的心脈痹阻。中醫(yī)提出，在生理與病理層面，心、腎這兩者存在緊密聯(lián)系，心處在上焦，為陽屬性，主火；腎則處在下焦，為陰屬性，主水。心火向下方輸送，用來滋養(yǎng)腎陽，腎水從而可蒸騰氣化， 滋養(yǎng)全身；腎水向上方輸送，用滋養(yǎng)心陰，心火從而能夠不亢。雙方相輔相成，協(xié)同調(diào)控陰陽，釋放水火相濟(jì)效能。恰如《格致余論》云“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮已，故生意存焉”[5]。腎內(nèi)寄元陰元陽，若腎陰、陽缺乏，那么所有臟器的生理機(jī)能皆會喪失正常。腎臟內(nèi)蘊(yùn)真陰，依賴于腎精，心血得以化生，即五臟之陰依賴于腎的滋養(yǎng)，腎內(nèi)寄元陽，整個機(jī)體的陽氣皆來源于此，為生命顯示活力的基礎(chǔ)，可見五臟之陽缺其則無法發(fā)。如心失腎陽之鼓動，血液流動無力，血行障礙，心脈痹阻，那么心悸、氣短、胸悶等癥狀會高發(fā)；心得不到腎陰的充分滋養(yǎng)，腎水未能輸送至心臟，那么會心火亢盛，煎灼津液，易致氣血瘀滯，可出現(xiàn)心悸、無法入睡、心煩、脈沉細(xì)、舌質(zhì)紫或紅等癥。因此，在治療上，胡志耕主任醫(yī)師以平補(bǔ)腎陰腎陽為主，故在遣方用藥上，桂枝、附子、淫羊藿的功效為振奮心陽；麥冬、沙參、女貞子、玉竹、墨旱蓮的功效為營養(yǎng)腎陰； 山藥、黨參、白術(shù)與黃芪的功效為兼補(bǔ)腎氣。

2.2以通為補(bǔ)，活血化瘀為要 兼行氣止痛瘀血阻塞脈絡(luò)，引發(fā)胸痹，或為不通則痛，亦可以是不容則通。在疾病形成進(jìn)行方面， 諸多因素均為瘀血產(chǎn)生的致因，包括：氣虛不能促進(jìn)血液運(yùn)行，造成“淤”的產(chǎn)生；寒邪入侵經(jīng)脈，血液凝滯，造成“瘀”的產(chǎn)生；長期受到熱邪侵犯，煎灼津液，造成“瘀”的產(chǎn)生；內(nèi)部滋生痰邪，壅滯脈絡(luò)，由此造成“瘀”的產(chǎn)生等。同時瘀血也可以是多種疾病的病理產(chǎn)物，如瘀血阻于腦絡(luò)，腦失所養(yǎng)，會導(dǎo)致頭痛、頭暈；瘀血在心脈處積滯，會導(dǎo)致胸陽痹阻，心脈失養(yǎng)，發(fā)為胸痹。瘀血發(fā)展到一定程度同樣會引發(fā)腎虛，瘀血長期存在，無法生出新血，化精乏源，對腎氣、腎陽與腎陰化生不利，唯有瘀血去，新血生，腎精才能源源不斷的充盈。臨床實(shí)驗也發(fā)現(xiàn)，血瘀易引發(fā)心血管疾病（cardiovasculardisease， CVD），如汪云翔等[5]研究表明瘀阻心脈是房顫最主要的中醫(yī)證型之一。故在治療的過程中，以活血化瘀為要。“氣行則血行”，“氣滯則血凝”，不但應(yīng)活血化瘀，還要行氣止痛，正如喬保鈞老先生所云：“欲止其痛，必先活血，欲活其血，必先理其氣”。

3 中西結(jié)合，相得益彰

吾師認(rèn)為對于疾病的治療，中西醫(yī)各有長處與不足。西醫(yī)在治療老年性房顫方面，見效 快，療效確切。常用的藥物治療主要有三方面，其一是抗凝治療，通常用來對血栓產(chǎn)生加以防治，應(yīng)用廣泛的藥物華法林，此藥物可有效拮抗維生素（Vit）k，主要對 VitK 于肝細(xì)胞中合成凝血因子加以抑制，由此釋放抗凝效能，可使血栓栓塞概率顯著下降，同時是現(xiàn)今僅有的對瓣膜性 AF 病人適用的口服抗凝藥物[6]。目前還有一些新型的抗凝藥物，包括利伐沙班、達(dá)比加群。現(xiàn)已證實(shí)，在預(yù)防血栓事件療效方面，相較華法林，110mg 的達(dá)比加群（2 次/d）未表現(xiàn)出明顯區(qū)別，然而在出血事件發(fā)生率方面，后者則偏低[7]。利伐沙班可直接抑制凝血Ⅹa 因子，相比于華法林，其不需要對 INR 值進(jìn)行測定，鐘武等[8]研究發(fā)現(xiàn)利伐沙班在療效方面不劣于華法林，并且可以顯著的降低所有原因的心血管事件。其二，對心室率進(jìn)行控制，此類藥物以β受體阻滯劑（BB）、鈣通道拮抗劑（CCB）、洋地黃及胺碘酮為主，這幾類藥物中，BB 與 CCB 大多被當(dāng)做第一選擇，由于此類藥物能夠快速控制心室率，通常于0.5h 內(nèi)就能夠?qū)⑿氖衣收{(diào)低到<100 次/min 的水平。中國專家對 AF 的“目前認(rèn)識與治療建議共識”（2015版）[9]清晰提及，地爾硫卓以及美托洛爾這二類藥物為用于AF快速心室率控制的I類推薦藥物。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[10]，在治療心力衰竭（HF）伴AF快速心室率方面，地爾硫卓具備一定安全性。其三，電復(fù)律與藥物復(fù)律。在藥物復(fù)律方面，所用藥物以胺碘酮與普羅帕酮為主，此法雖具簡捷性，但在效果方面，其不及電復(fù)律，同時在治療發(fā)作持續(xù)時間未超過 7d 的 AF方面，可獲得明顯效果。電復(fù)律成功率雖高，但在操作方面，較為復(fù)雜，要行麻醉或鎮(zhèn)靜處理。西醫(yī)治療老年性房顫雖然臨床效果顯著，但是長期應(yīng)用副作用也非常明顯，諸如，華法林此抗凝藥物存在較窄的有效窗口，同時個體差異明顯，諸多不同食物與藥物均對其存在影響性，治療期間尚需對 INR 水平加以監(jiān)測，以此對用藥劑量做出調(diào)整，病人缺乏良好的依存性，部分新型抗凝藥物，雖然對血栓栓塞的效果要優(yōu)于華法林，但均存在程度不等的出血概率。不同個體在選擇抗心律失常藥物方面存在明顯差異，有時不可避免的導(dǎo)致其他時間發(fā)生心動過緩，甚至存在植入起搏器的必要。不管電復(fù)律，還是藥物復(fù)律，都可能會發(fā)生血栓栓塞。中藥雖然效能緩和，但其復(fù)方由諸多不同中藥構(gòu)成，每種中藥同時由諸多不同成分構(gòu)成，存在適應(yīng)多樣性、多環(huán)節(jié)、多途徑、低不良反應(yīng)表現(xiàn)。對老年性房顫的治療， 在辨病的基礎(chǔ)上辯證運(yùn)用中藥，不但能夠在治療中發(fā)揮協(xié)同作用，使西藥用量下降，同時能夠使臨床癥狀得到改善，削弱西藥的不良反應(yīng)，提高病人生活質(zhì)量，還可以通過整體調(diào)節(jié)， 預(yù)防出血風(fēng)險，保護(hù)靶器官，達(dá)到既病防變的效果。吾師在合理使用西藥的同時注意配合辯證使用中藥，中西結(jié)合，優(yōu)劣互補(bǔ)，相得益彰，在臨床應(yīng)用效果顯著。

4 病案舉隅

病人，男，72歲，因“反復(fù)心慌、胸悶10余年，加重伴神疲乏力3d”，在2019年11月8日就診于本院。存在20多年的高血壓病史，缺乏規(guī)則性間斷服用降壓藥（詳情未知），近30d血壓波動范圍為收縮壓：140～170mmHg，舒張壓 80～100mmHg；存在 10 多年的冠心病（CHD）病史，長期接受異山梨酯、阿司匹林與復(fù)方丹參片等藥物治療。刻診：神清，精神疲倦，疲乏無力，心慌，腰膝酸軟，胸悶，頭暈，易煩亂，納一般，夜間盜汗，睡眠不佳，入睡障礙， 醒后不易入睡，易醒，小便調(diào)，大便偏干（每兩天一次），脈細(xì)澀，舌暗紅且見瘀斑。心電圖檢查證實(shí) AF。在中醫(yī)方面，診斷為心悸、腎虛血瘀型。在西醫(yī)方面，診斷為陣發(fā)性 AF、高血壓、冠心病。中藥處方：在桂枝茯苓丸基礎(chǔ)上進(jìn)行化裁，此丸構(gòu)成情況為：石菖蒲、茯神各20g，丹參、熟地黃、麥冬各 15g，地骨皮 12g，桂枝、郁金、雞內(nèi)金、酒萸肉、赤芍、牡丹皮與茯苓各 10g，木香、甘草各 6g。合計 7 劑，1 劑/d，水煎服。在西藥治療方面，5mg 利伐沙班，10mg 苯磺酸氨氯地平片，23.75mg 琥珀酸美托洛爾緩釋片，這三類藥物均為 1 次/d；另有 10mg 硝酸異山梨酯片，2 次/d；3 片復(fù)方丹參片，3 次/d。

2019年11月15日二診，病人神清，精神尚可，但仍感心慌，胸悶，疲乏無力較前減輕，輕微頭暈，睡眠質(zhì)量較前改善，入睡相對容易，腰膝酸軟，夜間出汗有所好轉(zhuǎn)，口燥咽干，大便依然偏干，AF未發(fā)作，脈弦數(shù)，舌質(zhì)暗紅且苔黃膩。在桂枝茯苓丸基礎(chǔ)上，減熟地黃，增茯苓、法半夏、黃芩皆10g，7劑。西醫(yī)治療方案同前。

2019年11年29日三診，病人神清，精神可，諸癥緩解，體力有所提升，AF未發(fā)作。舌暗，苔薄黃，脈弦數(shù)。上方去黃芩加苦參15g繼服6劑，西醫(yī)治療方案參照上文。按時到門診復(fù)診。

按語：四診合參，本案中醫(yī)辨病辯證屬于：心悸、腎虛血瘀。心主血脈，主神志；陰血為體，心神為用。人過四十，其氣自半；年過六旬，元?dú)庾运ァＶ軐W(xué)海云：“陰虛必血滯”，腎陰虧虛，淤血阻滯脈絡(luò)則心慌、胸悶；血受熱則心中煩亂不安；陰虛火旺則夜間盜汗明顯，煎灼津液則大便偏干；腰為腎府，腎精不足則腰膝酸軟；腎水虧虛，水火失濟(jì)則心火偏亢， 邪擾心神，加之年老陰血虧虛，心神失養(yǎng)，則眠不佳，難以入睡，易醒，醒后不易入睡；元?dú)鈸p傷，則神疲乏力。也可通過舌脈來佐證本病。此病屬本虛標(biāo)實(shí)，在治療方面，需基于 “補(bǔ)虛泄實(shí)”原則，以補(bǔ)腎活血化瘀為法，以補(bǔ)為主，補(bǔ)中寓通，補(bǔ)不壅滯，通不損正。湯劑內(nèi)的底方是桂枝茯苓丸，其作用為活血散瘀、緩消癥塊；熟地黃、酒萸肉的功效為補(bǔ)益肝腎，同時前者質(zhì)潤入腎，在填精益髓、滋補(bǔ)腎陰方面表現(xiàn)突出，是補(bǔ)腎陰的關(guān)鍵藥物，后者酸微溫質(zhì)潤，具備溫和性能，且不燥，補(bǔ)且不峻，可使肝腎得到滋補(bǔ)，不但可益精，還能夠助陽，是平補(bǔ)陰陽的關(guān)鍵藥物；丹參于血脈內(nèi)流通，可發(fā)揮祛瘀止痛效能，在各類瘀血病證的治療中得到普遍應(yīng)用；麥冬，不但可養(yǎng)心陰，還可清心熱，同時具備除煩寧神作用；地骨皮在除骨蒸、退虛熱方面功效顯著；茯神與石菖蒲安神益智，養(yǎng)心安神；“氣行則血行”，因此增用木香與郁金，可行氣祛痛；雞內(nèi)金的作用為健運(yùn)脾胃，消食化積。西藥在抗凝、預(yù)防血栓栓塞、控制心室率方面療效確切，故在辨病辯證使用中藥的同時，結(jié)合應(yīng)用琥珀酸美托洛爾緩釋片，可實(shí)現(xiàn)對心室率的有效控制，在抗凝方面，所用藥物為利伐沙班片，二診時中藥對整體的治療效果開始逐漸顯現(xiàn)，房顫未在發(fā)作，諸多臨床癥狀開始緩解。三診病人情況明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)維持目前中西醫(yī)治療方案。

5 小結(jié)

張大寧教授率先建立“腎虛血瘀”理論，提出，腎虛與血瘀并非孤立存在，前者必兼后者，后者則會使前者加劇，臨床方面通常本、標(biāo)各為腎虛、血瘀，同時腎虛為因，血瘀為果；反過來血瘀又形成新的治病因素加重腎虛[11]。同時提出，“虛-瘀-衰老”將是機(jī)體衰老模式的關(guān)鍵構(gòu)成之一，同“久病及腎”、“久病多瘀”此理論基礎(chǔ)相契合，并將補(bǔ)腎活血法應(yīng)用于各種慢性疾病[12]。胡志耕主任醫(yī)師對老年性房顫的治療以“腎虛血瘀”理論為指導(dǎo)，在西藥快速有效抗凝及控制心室率的基礎(chǔ)上，以“補(bǔ)腎活血化瘀”為基本治療原則，用藥上以平補(bǔ)腎陰腎陽為主。這種中西互補(bǔ)的綜合治療方法，既可以預(yù)防血栓栓塞的風(fēng)險，也可以降低西藥用量及依賴，同時能夠使相關(guān)臨床癥狀（包括心悸、頭暈、胸悶與呼吸障礙等）得到改善，削弱西藥的不良反應(yīng)，促進(jìn)患者生活品質(zhì)的提升。

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基金項目：全國名老中醫(yī)藥專家魏中海傳承工作室建設(shè)項目（編號：國中醫(yī)藥人教函[2018]134 號）

作者簡介：崔芳新（1990-）， 男，河北石家莊人，碩士研究生在讀，住院醫(yī)師。

*通信作者：胡志耕，山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院。E-mail：13835172121@126.com