高質量CPR聯合ECMO成功搶救圍術期過敏性休克致心跳驟停患者1例

倪敬美 王平

【摘要】過敏性休克嚴重患者可出現心源性休克、惡性心律失常等嚴重并發癥，進而發生急性心跳驟停，圍手術期死亡率較高。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院麻醉科在手術室內對一名患者進行麻醉誘導后突發心率，血壓嚴重下降，進而發生心跳驟停，手術室內醫護迅速進行心肺復蘇（CPR），同時積極抗休克、機械通氣、器官支持等治療，并快速建立體外膜肺氧合（ECMO），后恢復心跳，送ICU繼續積極治療后于4天后順利撤除ECMO及呼吸機，最終救治成功順利出院，患者無明顯并發癥。

【關鍵詞】體外膜肺氧合；高質量CPR；麻醉誘導；急性過敏性休克；心跳驟停

[中圖分類號]R725.9 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）05-0193-03

High-quality CPR combined with extracorporeal membrane lung oxygenation successfully rescued one patient with cardiac arrest due to anaphylactic shock

NI Jing-mei， WANG Ping （Sir Run Run Shaw Hospital， Medical College， University Zhejiang 310016， China）

[Abstract] Severe complications such as cardiogenic shock and malignant arrhythmia can occur in patients with severe anaphylactic shock， which can lead to acute cardiac arrest and high perioperative mortality. The Department of Anesthesiology， Shao Yifu Hospital， Zhejiang University School of Medicine， performed an anesthesia induction on a patient in the operating room after a sudden heart rate， blood pressure severely decreased， and then a cardiac arrest occurred. The operating room’s medical care quickly performed cardiopulmonary resuscitation （CPR）， and actively resisted shock， Mechanical ventilation， organ support and other treatments， and quickly established extracorporeal membrane lung oxygenation （ECMO）， and then resumed heartbeat. After ICU was sent to continue active treatment， ECMO and ventilator were successfully removed after 4 days， and the patient was discharged successfully after treatment. complication.

[Key words] extracorporeal membrane oxygenation， high-quality CPR， induction of anesthesia， acute anaphylactic shock， cardiac arrest

過敏反應在臨床中較常見，是指已產生免疫的機體再次接受相同抗原刺激時發生的組織損傷或功能紊亂的反應，過敏反應持續加重，超過機體承受能力，則會導致過敏性休克。過敏性休克發病突然、預見性低，嚴重時可導致急性喉頭水腫、氣管痙攣、肺泡內出血、非心源性高滲性肺水腫等臨床癥狀，且疾病進展迅速，進而可出現嚴重呼吸循環衰竭，危及患者生命[1]。

1 研究背景

圍手術期過敏反應發在手術前中后期，發病急促，病死率為3%～9%[10]，且女性發病率較高，約為男性的2～2.5倍[1]。根據有關數據研究得知，全球范圍內，發生圍手術期過敏反應的發生率為1/20 000～1/1 250 [2-6]，其中IgE介導的過敏反應占40%～70%[2]；我國為1.5/1 000[7]，造成嚴重過敏反應的發生率為1.25～5.2/10 000[7-8]。引起圍手術期過敏反應的物質繁多，主要有肌松藥、抗生素、脂類局麻藥、血液制品、魚精蛋白等[9]，這些物質作用于機體，刺激產生過敏反應。

對于突發圍手術期過敏反應要做到及時發現、及時搶救，防止病情進一步惡化。臨床診斷主要依賴于循環、皮膚、呼吸系統[11]，根據患者的臨床表現，結合實驗室檢查，可以明確診斷。為準確判斷過敏反應的嚴重程度，以提升患者救治率，通常使用改良Ring及Messmer 4步分級量表進行分級。Ⅰ級：為輕微過敏反應，患者皮膚黏膜產生紅斑、蕁麻疹，且伴或不伴血管性水腫，病情可耐受情況下，無需使用藥物治療；Ⅱ級：機體反應較重，患者不僅出現皮膚黏膜相關癥狀，還存在心率加快、血壓下降、氣道高壓等癥狀，需給予對癥治療，減輕過敏癥狀；Ⅲ級：過敏反應嚴重，出現胃腸功能紊亂、心率嚴重不齊、皮膚癥狀等全身性癥狀，直接累及并損傷多個器官，嚴重者可導致多器官功能衰竭；Ⅳ級：發生此類級別的過敏患者，出現皮膚癥狀，同時可出現循環功能衰竭、呼吸驟停，致死率高[12]。以上為過敏反應分級，臨床上可迅速判斷患者是否出現過敏反應，以及過敏嚴重程度，以便及時采取對癥措施，挽救患者生命。通常患者接觸抗原后，機體應答反應越快速，則過敏程度越重[13]。在圍手術期內，要快速識別和診斷過敏反應，提升治愈率和減少預后并發癥。在麻醉過程中，患者處于被動狀態，且機體反應略顯遲鈍，麻醉醫生和巡回護士應密切監控患者生命體征，觀察表證，檢查氣道壓力情況、血流動力情況等，一旦發現患者過敏，及時對癥處理，以控制過敏反應，穩定病情為主，防止過敏累及其他器官和危及患者生命[14]。

治療圍手術期過敏反應原則主要使用抗過敏類和抗組胺類等藥物，加以擴容、解痙，迅速控制病情。腎上腺素對過敏反應有顯著療效，當患者出現過敏時，可立即使用，使用方式可采用靜脈滴注或肌肉注射，但患者出現嚴重過敏反應時，即達到Ⅳ級，需立即給予CPR和高劑量腎上腺素治療，常每隔3～5min靜脈注射1mg，并嚴格控制用量和間隔時間[15]。同時進行擴容治療，防止因血管內液體大量流入組織間隙導致休克，給予解痙藥物，緩解支氣管痙攣。

過敏性休克極易導致呼吸和循環功能衰竭，單純的藥物治療治愈率偏低，且預后不佳。由于患者有多功能器官衰竭的可能性，使用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）技術可起到維持體外循環，以及保持全身氧供和血流動力學處于相對穩定狀態，主要機理是ECMO能替代心臟泵血和肺臟氧合的功能，有效維持患者血液循環，使心肺得到緩休息，為患者的治療和康復爭取寶貴時間[16]。

在我們的病例報道中，運用ECMO建立有效體外循環成功搶救圍術期過敏性休克致心跳驟停患者，案例的成功對此類危重患者的救治提供了新的治療途徑，并拓寬了新的醫學研究領域。

2 臨床資料

患者，男，年齡：66歲，因確診前列腺癌擬在全麻下行“腹腔鏡根治性前列腺切除術”。患者一般情況可，無手術麻醉禁忌癥，無青霉素等藥物食物過敏史。

3 麻醉及搶救經過

患者入手術室，進行心電監護，連接有創動脈血壓監測和血氧飽和度，病人自主呼吸，血壓169/77 mmHg， 心率66次/分，血氧飽和度99%。術前抗生素頭孢替安100 mL（1 g）已使用約20mL。改為鈉鉀鈣鎂注射液。

麻醉開始，面罩吸氧，氧流量6 L/min， 靜脈注射丙泊酚100 mg， 順式阿曲庫銨10 mg， 舒芬20 ug。一分鐘后病人血壓下降至85/44 mmHg，給予間羥胺0.5 mg處理， 血壓持續下降，分次給予靜脈注射間羥銨共9.5 mg，麻黃堿30 mg。病人血壓繼續下降至50 mmHg， 心率40次/分，立即開始胸外心臟按，快速補液。給予氫化潑尼松40 mg靜脈推注，病人情況未見好轉。置入氣管導管，病人心臟驟停，血壓41/24 mmHg， 立即給予腎上腺素1 mg、去甲腎上腺素2 mg、甲強龍40 mg靜脈推注，持續進行CPR。每隔五分鐘給予腎上腺素一支。微泵去甲腎上腺素2 mg/h， 腎上腺素50 ug/kg/min。緊急聯系ECMO小組，25 min后建立股動靜脈穿刺，給予肝素50 mg，體外循環開始運行，MAP維持在80～100 mmHg。觀察患者體征，發現全身皮膚大面積橘皮樣改變。請超聲科醫生會診， 進胸超聲提示左心空虛。呼吸回路吸出大量血性液體。病人肺部滲液較多，考慮急性肺損傷肺水腫。Ecmo 38 min后病人室顫心律，給予利多卡因，準備電除顫。患者心臟復跳，恢復竇性心律，血壓219/110 mmHg。加深麻醉降壓，停去甲腎上腺素，根據生命體征調整腎上腺素速率。轉運病人至ICU。術后第三天行CRRT，第四天拔除。術后第五天患者清醒，肌力恢復，咳嗽反射良好，血流動力學穩定予以拔除氣管導管以及體外膜肺裝置。術后第九天返回普通病房，患者無神經系統后遺癥。

4 討論

過敏性休克是由于過敏源對過敏患者機體產生特異性，從而導致嚴重變態反應，臨床癥狀主要是急性周圍循環灌注不足。可出現全身細小血管擴張，通透性增加。除引起休克的表現外，常伴有喉頭水腫、氣管痙攣、肺水腫等征象。致死原因有突然血壓測不到，繼而呼吸心搏驟停和嚴重喉頭水腫以致窒息。一旦出現過敏性休克，力爭現場搶救，此病發病急而兇險，但治療后亦很快緩解。如不緊急處理，常導致死亡。本病發生很快，必須及時做出診斷，積極處理，如果拖延，可能會導致患者死亡[17]。

本例患者在麻醉誘導過程中出現嚴重過敏性休克，血壓急劇下降致患者心跳驟停，后全身皮膚大面積出現橘皮樣改變，過敏源首要考慮是使用了抗生素頭孢替安，或者麻醉誘導藥物丙泊酚、順式阿曲庫銨、舒芬太尼的其中一種藥物，從而導致患者發病急促，生命體征急劇惡化。有關圍手術期過敏反應的研究較多，2003年Hepner等[12]學者在研究中得出，圍手術期內導致患者出現過敏現象的過敏源中，肌松藥占69.2%，抗生素占8%，天然乳膠占12.1%，膠體占2.7%，阿片類藥物占1.4%，鎮靜催眠藥占3.7%，其他物質占2.9%。由此可知過敏源種類繁多，難以確定具體過敏物質，且不同肌松藥之間也存在交叉過敏現象，因此在使用麻醉藥物時，需重點關注患者的生命體征情況。肌松藥過敏在圍手術期內較常見，主要原因是肌松藥中含有季銨基團，能被特異性IgE 識別，因此具有較強的過敏性。常見的易引起過敏的肌松藥強度依次為：羅庫溴銨、琥珀膽堿、維庫溴銨、順式阿曲庫銨等[18]，因此在麻醉前要對患者進行過敏史詢問，明確對麻醉藥過敏的患者可在麻醉前使用抗過敏藥物。抗生素也是圍手術期內容易導致過敏的抗原，在《抗菌藥物臨床應用指導原則》[19-20]中，規定麻醉開始前0.5～2.0 h使用抗生素可以有效降低手術感染率，但是卻給患者造成一定的過敏風險，因此很多研究文獻對抗生素的使用時間進行了闡述，建議在麻醉穩定后再使用抗生素，以明確過敏源，同時能夠防止出現過敏性休克和因麻醉引起血壓降低兩種因素協同作用，加重患者病情，給搶救帶來困難[21]。

為防止出現圍手術期內發生過敏現象，或者患者有輕微過敏史，可在麻醉早期使用10～50μg腎上腺素，起到預防和對抗過敏的作用，且過度用量對患者的救治很少產生嚴重致死的副作用，因此可以在麻醉前和過敏反應救治上首選腎上腺素。腎上腺素能夠對抗過敏反應，主要是因為腎上腺素是α 受體激動劑，可興奮β2 受體，以緩解支氣管痙攣、恢復血管張力，增加心肌收縮力，有效減輕水腫，同時抑制炎癥介質和組胺等物質的釋放，有效控制過敏反應的進一步惡化[22]。

根據多項研究證實，心臟驟停后，腦部血流會突然中斷，中斷時間達到 4～6 min，則腦內三磷酸腺苷（ATP）逐漸耗盡，腦組織缺血、缺氧，對腦組織造成嚴重損傷。要提升腦功能的恢復程度，則需要在心臟驟停6 min內進行有效的 CPR，促使主動脈舒張壓達到 40mmHg以上，即達到冠脈血流臨界值，提升腦內ATP值，減少腦損傷加重[23]。

ECMO是一種臨時性的部分心肺輔助系統，用于體外生命支持。主要原理是將血液從體內引到體外，經膜式氧合器氧合再用泵重新將血液灌入體內，目的是替代心肺進行有效的血液氧合以及排出CO2，維持循環，減輕左心室容量負荷和心肌缺血缺氧，提升冠狀動脈灌注效果，降低右心室和肺動脈壓力，促進心臟功能逐漸恢復，并為心肌再灌注治療提供有利條件，有效救治危重AMI和心源性休克患者，提升救治率。

近年來，在非心臟外科手術患者的院內心臟驟停的治療中，體外膜肺氧合已變得越來越普遍。 這包括因標準高級生命支持方案難治的圍手術期過敏性休克繼發的心臟驟停，這是一種罕見的但具有災難性的事件，并伴有嚴重的死亡率。 神經肌肉阻滯藥最常與圍手術期過敏相關，Carelli ， M等[24]報告了兩例年輕且身體健康的患者，他們在擇期手術前經歷了羅庫溴銨過敏繼發的圍手術期心跳驟停。 兩名患者對常規的高級生命支持均無反應，但在進行了緊急的靜脈-動脈體外膜氧合作用后存活了下來，并且無明顯神經系統等并發癥。

本例患者我們在有創監測下，及時發現了患者的休克情況及迅速的惡性心律失常、心跳驟停過程，即刻進行了手術室內高質量的胸外按壓及機械通氣維持氧合，同時積極抗休克、器官支持保護等治療，并以最快速度協調了心外科、體外循環組及ICU等相關科室及時進行體外膜肺氧合（ECMO）輔助心肺以保證重要器官的灌注， 爭分奪秒贏得了搶救時機。從發現惡性心率失常及心跳驟停后即刻進行高質量CPR， 在 38 min后ECMO運轉， 為改善患者預后奠定了基礎。諸多醫學研究證實，心臟驟停后，CPR 時間長或者較晚使用ECMO會減少患者治愈率，或預后不佳。因此心臟驟停后，需及時進行 CPR 并迅速建立ECMO 體外循環支持，保護重要器官不受不可逆損傷[25]。本例患者在圍手術期內出現敏性休克后心臟驟停，立即給予高質量量CPR和 ECMO支持治療，實施多科室協作搶救，最終成功救治。

綜上，本例過敏性休克患者麻醉誘導后后發生心搏驟停并即刻行高質量CPR 搶救，及機械通氣進行有效氧合，并在持續高質量CPR過程中迅速為患者放置成功ECMO，從CPR開始至ECMO 開始運行，總共用時38 min，后4 d后順利拔除ECMO和氣管導管，患者恢復順利，無不良并發癥。因此早期高質量CPR、機械通氣及積極 ECMO 支持為過敏性休克導致的心跳驟停救治成功創造了有利條件，維護患者心肺腦等重要器官正常灌注，提升器官功能恢復程度和促進預后良好，使患者順利恢復，無明顯并發癥。

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基金項目：國家自然科學基金委員會 青年科學基金項目“巨噬細胞M2型活化在骨髓間充質干細胞治療急性肺損傷中的機制研究”（編號：81701972）

作者介紹：倪敬美（1987.04-），女，漢族，山東蘭陵縣人，碩士，主治醫師，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院麻醉科，研究方向：急救危重癥醫學，E-mail：yimyqos@163.com；王平（1971.04-），女，漢族，浙江海寧市人，碩士，主任醫師，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院麻醉科。