ICU以患者和家庭為中心護理的研究進展

孫玉雪 沈國娣 謝新芳

【摘要】本文綜合了國內外關于ICU以患者和家庭為中心護理（PFCC）的相關研究，綜述了以患者和家庭為中心護理的發展，并從家庭探視、信息共享、共享決策、家庭成員的參與等方面闡述以患者家庭為中心護理模式在ICU中的實施方法，以及從家庭方面、醫護人員、學科團隊和組織方面進行影響因素的分析。旨在為國內ICU中開展PFCC工作提供參考。

【關鍵詞】重癥監護病房；以患者和家庭為中心護理；家庭照護；綜述

[中圖分類號]R473 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）05-0199-03

隨著我國醫療護理水平的不斷進步和社會整體醫學護理服務理念的發展，以患者家庭為中心的護理應運而生，不斷發展，越來越受到社會人們的高度重視，并且得到了很多專業衛生組織的認可，主要包括醫學研究所（IOM）、美國兒科學會[1]。故而一些發達國家開始將PFCC運用于重癥監護病房（ICU）中，用以減輕患者和ICU后綜合征、提高患者家屬的滿意度[2]，促進患者恢復。但國外一些調查研究顯示在ICU實施的PFCC實際執行率還是比較低[3]，國內研究主要集中在兒科重癥監護專科病房，成人重癥監護病房的研究相對較少[3]。本文的主要目的是通過對實施以患者家庭為中心的護理的發展、實施方法、影響因素進行描述，為國內PFCC在ICU中的快速發展提供參考。

1 以患者和家庭為中心護理的發展

二十世紀90年代之前ICU的護理還是以傳統護理模式為主，大家只把注意力關注在病人身體健康上，隨著整體護理概念的提出，二十世紀90年代，人們開始注意患者和患者家屬的整體方面，以患者家庭為中心的護理模式首先在西方提出。2001年，美國醫學研究所（IOM）的報告中提出改善衛生保健[4]，鼓勵實施以患者家庭為中心的護理。2007年，美國重癥醫學學院（ACCM）強烈支持2001年醫學研究所（IOM）報告中所定義的以及家庭為中心的護理，這表明病人和家庭的參與可以深刻的影響重癥監護病房的臨床決策和病人結局[1]。2017年Davidson等[2]制定了ICU以家庭為中心的護理的臨床實踐指南，建立了PFCC的多項措施，為未來PFCC的應用提供指導。

2 ICU以患者和家庭為中心護理的實施方法

2.1家庭探視 調查[5]顯示，家庭成員希望和愛的人在一起，他們希望患者知道他們在那里，并為所有事情提供幫助。研究[6]發現，ICU這種開放式的探視系統能有效滿足每個家庭成員對與每位患者健康有關的新信息、探望每位患者、給予治療希望、與外科醫生進行交談及同時確保每位患者能夠提供最佳醫療護理的迫切需求。允許家庭進入ICU，家屬認為他們是最了解患者的，通過對患者觀察、對肢體動作解讀以及患者需求的考量[7]，可以更好地照顧患者。研究[8]顯示，靈活的探視政策與降低譫妄的發生率有關。同時，家屬還認為可以隨時看到現場醫護人員的日常護理現場操作，能及時與現場醫護人員進行溝通，打消部分家屬自身心理的安全顧慮。

2.2信息共享 醫護人員與家屬相互溝通的過程，就是信息共享。因為信息共享是關于患者和家庭接收及時、完整、準確的信息，以便能有效地參與護理與決策[4]。主要措施包括：①日常家庭會議，在患者入ICU 48 h內，首次進行多學科家庭會議，此后5～7 d重復1次[9]。家屬與多學科團隊討論，鼓勵家屬大膽地提出自己的想法或疑惑，不僅患者可以對有關患者的疾病診斷、治療解決方案、預后、價值觀念等有相互的深入了解[1]，還能使家屬獲得患者的最新消息，降低家屬對患者治療的擔心。②加強醫護人員的溝通培訓，掌握與患者家屬溝通的技巧。③在患者入住ICU后，護士利用網絡平臺、通信軟件向家屬講解宣傳患者情況，給與情感支持。

2.3共享決策 ICU患者大多無法表達自己的思想和觀點，不能自主地參與決策。因此，家屬應當成為醫院患者的法定代理人和決策者，參與醫院患者護理治療計劃方案、護理治療計劃的研究制定。臨床醫生與代理人考慮最佳的科學證據、病人的價值觀和愛好[10]，制定個體化的治療方案。Scheunemann等[11]認為共享決策主要包括以下幾個要素：如何臨床的疾病診斷、預后及臨床治療實施方案和臨床患者醫療價值觀、偏好的相關信息直接交流；如何將臨床患者的醫療價值觀和治療愛好直接應用于臨床治療情況的分析討論；制定充分尊重疾病患者個體偏好的合理臨床治療方案。注意不要由于過度緊張干涉患者家屬，共同參與制定一切符合疾病患者核心價值觀和個人偏好的醫療決策。共享醫療決策信息可以有效促進全院醫患信息交流，提高患者家屬的治療滿意度。共享決策可以促進醫患交流，提高患者家屬的治療滿意度，有利于鼓勵患者積極主動配合醫院治療，提高患者治療效果。

2.4家庭成員的參與 家屬被允許進入ICU親自照顧患者，參與照顧患者的日常健康護理， 如： 患者翻身、拍背、吸痰。家屬在ICU照顧患者，會改善患者的預后[6]，還希望能及時了解這些患者的具體病情發展狀況，加強對患者家屬的宣教， 加強對其護理相關患者護理方法知識、操作的科學指導，促進患者家屬積極參與患者護理，增強信心，加強其與醫護人員的配合，降低家屬的壓力。研究顯示，在兒科重癥加強治療病房內，家屬旁觀搶救過程更易于安撫患兒，給予患兒心理上的支持[12]，同時，還使他們感到滿意和安心[5]。同時，家庭參與多學科團隊查房，家庭參與下的多學科查房是在患者房間內、患者和家庭成員在場，增加家屬提問、提供和接收信息的機會，提高對住院患者具體病情和住院治療方案計劃的深入了解[1]，促進住院患者積極參與治療決策。

3 ICU實施以患者和家庭為中心護理的影響因素

3.1家庭因素 醫護人員在于家庭成員溝通過程中，很多的家屬聽不明白醫學上的專業術語，但又不敢打斷醫生的話導致他們因缺乏理解或沒有被詢問而得不到回答[13]，家屬對此護理內容缺乏認知，在照顧患者時產生焦慮或疑惑的心在細心照顧每位患者時容易產生焦慮或者有疑惑的不良心理[14]，感受不到家庭醫護人員的及時疏解。家屬不切實際的期望，家屬對專業措施不清楚，要求醫護人員的措施超出了目前臨床所能解決的范圍，造成醫患雙方矛盾。那么在與患者及家屬的談話過程中要學會將醫學上的專業術語轉變為通俗易懂的話語。醫護人員注意觀察家屬的心理變化，以便及時給予開導幫助家屬可以防止不良心理事件的再次發生。

3.2醫護人員 護士對以家庭為中心的護理態度并不是很堅定。一些人認為在ICU實施PFCC 會難以控制局面，擔心患者與家屬的情感接觸會產生情感上的壓力和緊張[15]，也可能打擾患者休息或妨礙臨床護理。還有人覺得缺乏整體的護理觀，而且ICU護士本身工作繁重，在ICU實施PFCC過程中可能存在一定的困難，這使得護士的倦怠心理高于其他科室，而且ICU護士臨床工作較忙，參與PFCC的護士缺乏同伴的支持[16]。所以要向護士開展關于PFCC的多方面培訓，以增加護士對PFCC的認識，端正護士的態度，堅定護士的信念。其次，向醫護人員展示成功的經驗或案例[17]，以及PFCC的流程和原則，降低他們的顧慮。同時，護士之間建立同伴支持小組，分享經驗和表達負面情緒。

3.3跨學科團隊及組織因素 研究[18]顯示，醫療團隊配合不默契，會給患者帶來一些問題，如患者接收的信息相互矛盾。跨學科團隊中的成員職責各不相同，如果各學科溝通或配合不良，那么就會延誤和重復工作。因此，要為跨學科團隊人員進行團隊培訓，以增強溝通技巧、團隊精神。而管理者沒有充分發揮作用[19]，沒有制定相關的指導方針和步驟去實現PFCC，沒有規定好的程序參考實施或者開展關于PFCC的集體培訓，也是其影響因素之一。此外，ICU的空間布局和設計會影響PFCC的實施。研究[20]表明，當護士認為ICU房間小而不合適時，家屬是不被鼓勵在場的。所以，要使以患者家庭為中心的護理順利執行，跨學科團隊的構建是必不可少的。還有管理者要加強引導，制定好相關的程序，以促進其發展。

4 小結

目前，我國的PFCC在ICU中的臨床實施研究起步比較晚，相關的臨床研究也主要集中在兒科相關領域，成人重癥監護室的研究比較少見的，這與國外相比是比較落后的。實施PFCC時容易受家庭、醫護人員、多學科組織的影響，國內可以在避開以上影響因素的同時積極制定實施符合我國國情的PFCC的原則和流程，逐步開展PFCC在我國ICU的發展和干預研究。相信PFCC在ICU的推廣發展將會對患者、家屬和醫護人員產生深遠的影響。

參考文獻

[1] Meert KL， Clark J， Eggly S. Family-centered care in the pediatric intensive care unit[J]. Pediatr Clin North Am. 2013， 60（3）： 761–772.

[2] Je D， Ra A， Ac L， et al. Guidelines for family-centered care in the neonatal， pediatric， and adult ICU[J]. Crit Care Med， 2017， 45（1）：103-128.

[3] 韓遵海， 劉雪嬌， 何茵， 田梓蓉. ICU以患者家庭為中心探視模式的研究進展[J]. 中華護理雜志， 2019， 54（2）： 235-238.

[4] Ciufo D， Hader R， Holly C. A comprehensive systematic review of visitation models in adult critical care units within the context of patient- and family-centered care[J]. International journal of evidence-based healthcare. 2011， 9（4）： 362-387.

[5] Smithburger PL， Korenoski AS， Alexander SA， et al. Perceptions of Families of Intensive Care Unit Patients Regarding Involvement in Delirium-Prevention Activities： A Qualitative Study[J]. Crit Care Nurse. 2017， 37（6）： e1‐e9.

[6] Jacob M， Horton C， Rance-Ashley S， et al. Needs of Patients’Family Members in an Intensive Care Unit With Continuous Visitation[J]. Am J Crit Care. 2016， 25（2）： 118‐125.

[7] Riley BH， White J， Graham S， et al. Traditional/restrictive vs patient-centered intensive care unit visitation： perceptions of patients’ family members， physicians， and nurses[J]. Am J Crit Care. 2014， 23（4）： 316‐324.

[8] Rosa RG， Falavigna M， Robinson CC， et al. Study protocol to assess the effectiveness and safety of a flexible family visitation model for delirium prevention in adult intensive care units： a clusterrandomised， crossover trial （The ICU Visits Study）[J]. BMJ Open. 2018， 8（4）： e021193.

[9] White DB， Angus DC， Shields AM， et al. A Randomized Trial of a Family-Support Intervention in Intensive Care Units[J]. N Engl J Med. 2018， 378（25）： 2365‐2375.

[10] Kon AA， Davidson JE， Morrison W， et al. Shared Decision Making in ICUs： An American College of Critical Care Medicine and American Thoracic Society Policy Statement[J]. Crit Care Med. 2016， 44（1）： 188‐201.

[11] Scheunemann LP， Ernecoff NC， Buddadhumaruk P， et al. ClinicianFamily Communication About Patients’ Values and Preferences in Intensive Care Units[J]. JAMA Intern Med. 2019， 179（5）： 676‐684.

[12] 冀慧娟， 趙慧穎， 安友仲. 提倡在ICU實施以患者和家庭為中心的醫療服務[J]. 中華危重病急救醫學， 2019， 31（4）： 397-399.

[13] Bogue TL， Mohr L. Putting the Family Back in the Center： A TeachBack Protocol to Improve Communication During Rounds in a Pediatric Intensive Care Unit[J]. Crit Care Nurs Clin North Am. 2017， 29（2）： 233–250.

[14] 姜楠， 李小寒， 范玲. 以家庭為中心的護理模式在兒科的應用現狀[J]. 護理研究， 2016， 30（3）： 264-270.

[15] Whitton S， Pittiglio LI. Critical care open visiting hours[J]. Crit Care Nurs Q. 2011， 34（4）： 361‐366.

[16] Frank Kiwanuka， Shah Jahan Shayan， Agbele Alaba Tolulope. Barriers to patient and family‐centred care in adult intensive care units： A systematic review[J]. Nursing Open， 2019， 6（3）： 676-684.

[17] Kleinpell R， Heyland DK， Lipman J， et al. Patient and family engagement in the ICU： Report from the task force of the World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine[J]. J Crit Care. 2018， 48： 251–256.

[18] Audet AM， Davis K， Schoenbaum SC. Adoption of patient-centered care practices by physicians： results from a national survey[J]. Arch Intern Med. 2006， 166（7）： 754–759.

[19] Esmaeili M， Ali Cheraghi M， Salsali M. Barriers to patient-centered care： a thematic analysis study[J]. Int J Nurs Knowl. 2014， 25（1）： 2–8.[20] Rippin A. Evidence-Based Design： Structuring Patient- and

Family-Centered ICU Care[J]. AMA J Ethics. 2016， 18（1）： 73–76.

作者簡介：孫玉雪，女，湖州師范學院。E-mail：2247303066@ qq.com

*通信作者：沈國娣，女，湖州市中心醫院護理部。E-mail：shenguodi0518@sina.com