肢體缺血預適應對擇期TRI 患者橈動脈痙攣的影響研究

孫麗，孫黨紅，戴莉，姚燕，劉菲，孟潔

（江蘇省蘇北人民醫院心血管內科，江蘇 揚州）

0 引言

冠心病發病率逐年增高，且具有發病年輕化趨勢，已成為危害人類生命健康的主要疾病之一，其最主要、最常用的診斷及治療方法為介入治療[1]。經橈動脈冠狀動脈介入治療（Transradial Coronary Intervention,TRI）是經皮冠狀動脈介入治療的首選和最常用途徑。然而橈動脈在操作過程中的易痙攣傾向成為決定手術成敗最重要的瓶頸之一，橈動脈痙攣（Radial Artery Spasm,RAS）可引起患肢疼痛、內膜損傷、橈動脈閉塞和手術時間延長，甚至無法順利完成手術[2]。避免RAS 的重點在于預防[3]，近年來人們一直致力于采用各種途徑解決RAS 的問題，據報道，術前應用鎮靜劑，術中經動脈鞘管注射血管擴張劑，應用親水性材料均有一定療效[4]。但是這些方法有的增加了患者的負擔，有的使用藥物不良反應較多[2]。肢體缺血預適應（Limb Ischemic Preconditioning,LIPC）是指肢體反復短暫的缺血發作，是一種強大的內源性保護機制，有研究證實其對多種組織器官有保護作用，包括：心、腦、肺、肝、腎、胃黏膜、肌肉、血管等[5]。TRI 時RAS 的發生機制與LIPC 的保護機制部分吻合，目前國內外尚未有LIPC 對RAS 的影響方面的相關研究，本研究旨在探討對擇期行TRI 的患者在術前24 h 行LIPC，是否能降低術中RAS 的發生率。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2019 年5 月至2021 年4 月入住我院心內科擇期行TRI 的冠心病患者為研究對象，納入標準：①年齡20～90周歲；②首次行TRI；③術前艾倫（Allen）試驗陽性；④患者病情平穩、意識清楚、無言語溝通障礙；⑤自愿參加本實驗研究者。排除標準：①24 h 內應用過類似或阻斷缺血預適應的藥物(如尼可地爾、格列本脲等）；②穿刺所用手臂既往有外傷或有外周血管病者。剔除標準：①非橈動脈痙攣原因（如橈動脈解剖異常等）導致的橈動脈入徑失敗的冠脈介入操作；②不能耐受LIPC 者；③因反復穿刺、穿刺粗暴等穿刺技術因素導致的RAS 者。符合條件者共146 例，經醫院倫理委員會批準，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

將符合條件的研究對象根據隨機數字表法分為實驗組（73 例）和對照組（73 例）。對照組采用常規術前準備，實驗組在對照組的基礎上于術前24 h 進行LIPC，該操作均由經過培訓合格的研究者干預實施，具體為：術側上肢應用血壓計袖帶加壓至200～260 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），持續5 min，然后松開完全恢復血流5 min，如是循環3 次[6]。兩組患者TRI 的術者均為有5 年及以上介入經驗的中級及以上職稱醫師，穿刺之前以1%利多卡因進行局部麻醉，應用6F的Cordis 穿刺套件，鞘管置入深度至少為總長的70%，置入成功后，沿動脈鞘管注入肝素40 U/kg。

1.2.2 評價方法

由不知情護士準確觀察并記錄患者術中情況?；颊咝g中疼痛度采用數字評分法：0 代表無痛，1～3 輕度疼痛，4～6 中度疼痛，7～10 重度疼痛?；颊叱霈F輕中重度疼痛時均認為術中有痛感。RAS 判定標準：①患者前臂持續性疼痛；②手術操作過程中患者有痛感；③導絲或導管行走不暢或轉動困難；④撤回導絲或導管時患者感到疼痛；⑤撤回導絲或導管時阻力較大。達到上述5 項中的2 項及以上或在術中行橈動脈造影，橈動脈管腔＜正常的70%均可判定為RAS[7]。

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0 統計軟件分析資料，各變量指標、以均數± 標準差表示。各組間計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，前后比較采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者的基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者基線資料比較[,n(%)]

表1 兩組患者基線資料比較[,n(%)]

2.2 兩組患者術中情況比較

兩組患者術中前臂持續性疼痛對比差異有統計學意義（P＜0.05），操作過程中患者有痛感、導絲或導管行走不暢或轉動困難、撤回導絲或導管時患者感到疼痛、撤回導絲或導管時阻力較大兩組對比差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者均未進行橈動脈造影，詳見表2。

表2 兩組患者術中情況比較（n）

2.3 兩組患者橈動脈痙攣發生情況比較

兩組患者術中均有橈動脈痙攣的發生，但于術前24 h 進行LIPC 的患者術中RAS 的發生幾率明顯下降，兩組對比差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者橈動脈痙攣例數比較[n(%)]

3 討論

3.1 擇期TRI 患者術中發生RAS 的原因

TRI 因其成功率高、安全有效、局部出血少、損傷小、迷走反射少、痛苦小、臥床時間短、恢復快、住院時間短、術后無體位限制、易于患者接受等優點，現已成為冠心病介入診療的主要途徑[8]。但橈動脈為肌性動脈，內徑比較小，血管壁彈性纖維較多，且血管壁腎上腺能受體以α1受體為主，對循環中兒茶酚胺極為敏感，同時橈動脈開口細小、扭曲、易激惹，導致在手術過程中或手術結束后極易出現橈動脈痙攣[9]。

3.2 LIPC 可減輕擇期TRI 患者術中前臂持續性疼痛發生率

本研究結果顯示，LIPC 可有效改善患者術中前臂持續性疼痛發生率。劉秀紅等[10]研究顯示，LIPC 可顯著改善經橈動脈冠脈介入術患者的肢體腫脹與疼痛，與本研究結果一致。金歌等[6]研究也發現，LIPC 可顯著減輕TRI 術后患者肢體掌腕腫脹及疼痛程度。原因可能是LIPC 可破壞血管的內皮功能，促進內皮衍生的血管活性物質（內源性NO 和內皮依賴性的舒血管物質）的產生，升高血管內皮生長因子濃度，增加前臂血流，促進內皮依賴性血管擴張[11]，從而改善其疼痛情況。

3.3 LIPC 可有效減少擇期TRI 患者術中RAS 的發生率

本研究結果顯示，術前24 h 進行LIPC 可顯著降低TRI 術中RAS 的發生率。缺血預適應是一種強大的內源性保護機制[12]，心外組織如腎、小腸、肢體等的短暫缺血可減輕局部組織及器官對隨后長時間的缺血損傷[13]。LIPC 因其簡單、無創、可操作性強，現越來越受到臨床關注，其對橈動脈穿刺保護作用的可能機制為：LIPC 可促進ATP 敏感性鉀通道（KATP）開放，改善血管的內皮功能，生理狀態下，細胞內ATP 濃度處在正常水平，KATP 可能不參與調控循環系統的基礎張力，但LIPC 時ATP 濃度下降，激活KATP，增加鉀離子外流，細胞膜出現超極化，抑制電壓依賴性鈣通道開放，細胞內游離鈣濃度降低，從而一方面抑制血管平滑肌收縮，降低血管阻力；另一方面，預防或減輕細胞內鈣超載，對細胞產生保護作用。

LIPC 實施成功的隨機臨床試驗實施方法不盡相同，以上肢3 次缺血-再灌注操作（5 min/次）最為常見，缺血期使用血壓計袖帶施加壓力至橈動脈搏動消失實現。同時，本研究也存在以下局限性：①只在術前24 h 進行LIPC，對術前48 h、72 h 的LIPC 效果還需繼續觀察；②只進行1 次LIPC，對多次LIPC 的效果還需繼續觀察。

綜上所述，在TRI 術前24 h 進行LIPC 可顯著降低術中RAS 的發生率，提高手術的成功率，且其簡單、無創、在臨床中更易實現、無副作用，期待成為預防RAS 的有效方式。