中國兒童哮喘行動計劃在6歲以上哮喘兒童管理中的應用價值

薩日娜 王蕊 王雨朦 趙學軍 李曉安 王愛瓊

支氣管哮喘是兒童時期最常見的慢性呼吸道疾病，近年來我國及世界范圍內發病率呈持續增高趨勢。1990年我國城市14歲以下兒童哮喘的累積患病率為1.09%，2000年為1.97%，2010年為3.02%[1-2]。而且目前兒童哮喘的總體控制仍然不是很理想，研究發現，我國哮喘的未控制率高達39.2%[3]，哮喘嚴重影響兒童的健康、生活和學習，亦給家庭和社會帶來沉重的精神和經濟負擔。哮喘是一種慢性炎癥性疾病，需要長期規范治療和管理，但由于家長對疾病認識不足，缺乏有效的管理和治療，導致治療不當或治療依從性差。

多項研究表明，兒童哮喘的早期干預和規范化管理有利于控制疾病，改善預后[1,4-5], 哮喘行動計劃是患者進行哮喘自我管理的重要工具，在國外已經應用20余年，國內兒童哮喘行動計劃(Children Asthma Action Plan,CAAP)2017年2月19日發布。哮喘行動計劃是臨床醫師為哮喘患兒制定的行動方案，包括提醒患兒按計劃接受治療，早期識別哮喘發作的征兆及其嚴重程度，并采取相應的緩解治療措施和把握非計劃就診的時機，使哮喘患兒家庭管理有計劃可依，從而提高哮喘患兒的自我管理水平[6]。我院自2018年12月始應用中國兒童哮喘行動計劃(CCAAP)，在門診進行一對一精準宣教，隨訪管理，取得了良好的效果，現分析報告如下。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年12月至2019年12月我院兒童哮喘標準化門診就診的哮喘患兒為研究對象。納入標準：(1)年齡6～14歲；(2)診斷符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》診斷標準[1]，病情分期為非急性發作期；(3)哮喘病史1年以上；(4)患兒家長簽署知情同意書，能配合完成肺功能測定，能配合治療并隨診半年。排除標準：(1)合并智力缺陷、心血管系統、呼吸系統、免疫系統等的基礎疾病；(2)家長因認知功能受限無法按要求治療，隨訪；(3)違反研究方案，中斷或中止治療者，失訪者。

二、干預措施

對所有入選哮喘兒童，詳細詢問病史，記錄一般情況、過去6月的病情，進行兒童哮喘控制測試(C-ACT)和哮喘控制測試(ACT)評分、完善相關檢查(包括血常規、血清總IGE、過敏原監測、肺功能等)，建立哮喘檔案，除常規治療以外(常規治療包括根據兒童支氣管哮喘診斷與防治指南和GINA的升降級治療，每個月1次集中健康教育活動，建立兒童哮喘微信公眾平臺及兒童哮喘微信群，定期發布哮喘科普文章、正確用藥視頻，隨訪等)，給予紙質版CCAAP和簡易峰流速儀(上海丸博科技有限公司，科卡PEF-2峰速儀)，醫生在門診對每位患兒及家長按照CCAAP進行一對一精準宣教，指導患兒家長根據癥狀及呼氣峰流速(peak expiratory flow, PEF)判斷所處的行動區域、指導如何識別哮喘加重的先兆及按照相應的行動預案進行用藥和采取行動，確保患兒能夠正確吸入藥物及使用峰流速儀等。家長將每日記錄患兒的癥狀、用藥情況及PEF值，患兒PEF值每天早晚用藥前各測1 次, 每次重復3 遍, 取最高值，以圖標形式記錄。患兒最初在第1周、第3周進行門診復診，之后每1～3月在門診復診1次，復診時醫生根據病情、肺功能及哮喘控制情況，對CAAP進行相應的調整，每次對每位患兒及家長進行一對一精準宣教。

三、 觀察指標

(1)哮喘發作情況：哮喘急性發作急診就診次數，哮喘急性發作住院次數，使用支氣管擴張劑次數，使用全身糖皮質激素天數，誤學請假天數。

(2)哮喘控制水平：對6～11歲哮喘兒童應用兒童哮喘控制測試(C-ACT)，在哮喘專科醫生的指導下，進行問卷調查評分，≤19分為未控制，20～23分為部分控制，24～27分為良好控制。對12～14歲哮喘兒童應用哮喘控制測試(ACT)，在哮喘專科醫生的指導下，進行問卷調查評分，≤19分為未控制， 20～24分為部分控制，25分為良好控制[1,7]。

(3)肺功能監測指標：應用德國耶格公司Master Screen 肺功能儀，由同一名肺功能技師操作，進行常規通氣肺功能檢查，主要觀察用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)、第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)、用力呼出25%肺活量時的瞬間流量(FEF25)、用力呼氣50%肺活量時的瞬間流量(FEF50)，最大呼氣中期流量(MMEF)、最大呼氣流量(PEF)。

四、研究內容

觀察時間為6月，比較患兒應用CCAAP干預治療前6月、干預治療后6月哮喘發作情況，哮喘控制情況及肺功能改善情況，進而評價CCAAP在6歲以上哮喘兒童管理中的應用價值。

五、 統計學處理

結 果

一、 基本信息

本研究共納入65名6～14歲哮喘兒童，其中男36例(55.4%)，女29例(44.6%)，平均年齡8.6±1.1歲，吸入過敏原陽性47例(72.3%)，合并過敏性鼻炎52例(80%)，合并濕疹22例(33.8%)，過敏性疾病家族史陽性者45例(69.2%)，哮喘部分控制43例(66.1%)，未控制22例(33.8%)。

二、 哮喘發作情況

所有入選患兒經CCAAP一對一精準宣教干預治療后6月哮喘急性發作急診就診次數，住院次數，使用支氣管擴張劑次數，使用全身糖皮質激素天數，誤課請假天數均較干預治療前6月明顯減少，差異具有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 干預治療前后哮喘發作情況的比較[M (Q1～Q3)]

三、哮喘控制情況

所有入選患兒經CCAAP一對一精準宣教干預治療后3月、6月隨診時哮喘控制率分別為87.7%和93.8%，較干預前明顯改善，差異具有統計學意義(P值<修正P值0.0167)，干預后6月隨診時哮喘控制率較干預后3月隨診時有所改善，但差異無統計學意義(P>修正P值0.0167)(見表2)。

表2 干預前后哮喘控制情況的比較

對三組數據的控制情況使用卡方檢驗檢驗其差異性，總數為195>40且各個單元格期望值小于5的占比為0<20%，故使用皮爾遜卡方值19.094是合理的，顯著性值為0.000<0.05，說明三組之間的控制情況存在顯著性差異。針對兩兩對比的差異性情況，使用P=0.0167作為參考值分析，干預前vs干預后3個月顯著性為0.004<0.0167因此說明干預后3個月與干預前明顯改善，干預前和干預后6個月顯著性<0.001，因此干預前和干預后6個月差異顯著。干預后3個月和干預后6個月顯著性為0.226>0.0167，二者不存在顯著性差異。)

四、 肺功能監測指標

所有入選患兒經CCAAP一對一精準宣教干預治療后第3月、6月隨診時肺功能監測指標較干預治療前明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05)，但干預治療后第3月和第6月隨診時肺功能監測指標進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 干預前后肺功能指標的比較

討 論

目前我國兒童哮喘的總體控制水平較低，有較高比例的反復發作情況[3,8]，其原因除了受哮喘的復雜發病機制影響外，與哮喘兒童家長對疾病的認知不足、治療依從性差和自我管理能力低等有關。哮喘治療管理目標為控制哮喘相關癥狀和降低未來的風險(哮喘急性發作、肺功能損害、藥物不良反應)[9]。兒童哮喘早期干預和規范化管理有利于控制疾病，改善預后。不斷更新的GINA方案，在規范化診斷和治療基礎上，越來越強調哮喘患者的自我管理，讓患者共同參與哮喘管理中。

哮喘行動計劃是哮喘患者進行自我管理的重要工具，是根據哮喘反復發作的特點，為已經確診哮喘并正在遵循醫囑治療的兒童制定的管理方案，指導家長識別兒童哮喘發作的先兆，在就診之前能夠啟用快速緩解發作期癥狀的適宜治療。在國外已廣泛應用，有多項研究評估了AAP的臨床價值，應用AAP,有助于改善哮喘控制率，減少哮喘急性發作急診就診次數及住院率[10-11]。Loie等的研究發現，書面哮喘行動計劃能提高患者對病情的認識程度，提高生活質量及對哮喘治療的信心[12]。也有研究報道，應用書面哮喘行動計劃可以改善哮喘的預后，但比標準診療方案無統計學差異[13-16]。

本研究以6～14歲哮喘兒童為研究對象，在門診應用中國兒童哮喘行動計劃進行一對一精準宣教干預治療管理，發現哮喘急性發作急診就診次數，住院次數，使用支氣管擴張劑次數，使用全身糖皮質激素天數，誤課請假天數均較干預治療前明顯減少，哮喘控制率較干預前明顯改善，并且干預治療后第3月、6月隨診時肺功能監測指標較干預治療前明顯改善。提示應用哮喘行動計劃進行一對一精準宣教干預治療管理哮喘兒童，可提高哮喘治療效果，有助于改善哮喘控制率及肺功能。

本研究取得良好的效果，一方面醫生在門診應用紙質版CCAAP進行一對一指導患兒及家長，讓家長了解哮喘治療的目標、方法、哮喘控制標準、如何避免哮喘發作誘因、識別哮喘加重先兆、判斷哮喘急性發作和采取適當治療行動、正確使用吸入藥物方法及峰流速儀等，并每次復診時進行強化溝通教育，有利于建立醫患之間的伙伴關系，提高治療依從性，有利于規范治療和管理。另一方面，讓患兒在家中應用峰流速儀及記錄哮喘日記，使患兒由被動轉變為主動，增加了患兒的參與感及信心，提高依從性，有利于慢病的自我管理。

綜上所述，應用CCAAP進行一對一精準宣教干預治療，可提高哮喘治療效果，有助于改善哮喘控制率及肺功能。CCAAP做為一種哮喘自我管理工具，有助于兒童哮喘慢性疾病的長期管理，值得臨床推廣應用。本研究也存在一些局限性，本研究為單中心非大樣本研究，研究時間較短，對CCAAP使用前后進行了自身對照，未來需要進一步深入的研究。