上海市綜合醫院兒童慢性咳嗽診治及生活質量分析

沈華琴 張皓 吳志敏 李恒濤 張妍涵 丁麗鳳 盛秋明

咳嗽是兒童期呼吸系統常見癥狀，長期咳嗽不僅影響患兒生活和休息，還會增加家庭經濟負擔[1]。中國兒童慢性咳嗽最常見病因依次為咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)、上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS)和呼吸道感染后咳嗽(post infection cough，PIC)，多病因占首位的是UACS合并CVA[2]。由于慢性咳嗽通常是非特異性的，確診較為困難[3]，在醫療條件有限的基層醫院更容易造成誤診或漏診[4]。本研究選取2019年1月—2019年12月，在上海市三家綜合醫院就診的758例慢性咳嗽患兒，統計并分析診治及生活質量情況，以期指導兒童慢性咳嗽在綜合醫院的規范合理用藥，提高有效診治率和生活質量。

資料與方法

一、研究對象選擇

選取2019年1月—2019年12月在上海市三家綜合醫院(上海健康醫學院附屬周浦醫院、上海健康醫學院附屬第六人民醫院東院、上海市奉賢區奉城醫院)就診的910例慢性咳嗽患兒，剔除隨訪過程中失訪者103例、信息采集不完整者等49例，納入研究者共758例。所有研究對象均符合《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南( 2013 年修訂) 》的診斷標準[5]，并符合以下納入標準：①符合兒童慢性咳嗽診斷標準；②年齡1～14歲；③家長知情同意并簽署同意書。并需排除以下情況：胸片或胸部CT等影像學檢查提示異常者；有基礎性疾病(免疫缺陷病、先天性心臟病、染色體異常、神經發育障礙等)；治療依從性差等。758例患兒根據年齡分組：1～3歲幼兒組175例(23.1%)、3～6歲學齡前組320例(42.2%)、6～14歲學齡期組263例(34.7%)。各病因分布分別為UACS 310例(40.9%)、CVA 192例(25.3%)、CVA+UACS 133例(17.5%)、PIC 80例(10.6%)以及其他43例(5.7%)。

二、方法

依據指南診斷流程進行慢性咳嗽病因診斷，并于首診后半月、1月、3月定期隨訪，同時根據患兒臨床表現、輔助檢查及治療后的反應，及時修正診斷、調整用藥，并最終診斷。通過萊塞斯特咳嗽量表(Leicester cough questionnaire，LCQ)，統計各病因慢性咳嗽兒童在治療前后(首診時、首診后3月)身體、心理、社會三領域的得分和總分情況，以及自制問卷了解過去1年中因慢性咳嗽累計去醫院就診次數、平均每次就診花費的時間、平均每月藥物治療的費用、兒童誤學和家長誤工次數的相關情況，來分析慢性咳嗽患兒生活質量。

三、觀察指標

1 診斷修正 在設定的隨訪時間(首診后半月、1月、3月)，根據患兒臨床癥狀、輔助檢查及對治療的反應，對初始診斷進行修正。參照2012年全國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究對診斷修正率的定義[2]：診斷修正率=前后兩次診斷不一致的病例數/總病例數*100%。統計并分析總修正率及各年齡段、各病因修正分布情況。

2 用藥情況 抗組胺藥；白三烯受體拮抗劑；糖皮質激素(吸入型、口服、靜脈用、鼻噴型)；β2受體激動劑；止咳化痰藥；抗生素類(包括β內酰胺類和大環內酯類)。計算并分析不同病因中各種藥物使用概率及聯合用藥情況。

3 生活質量評價 LCQ統計各病因慢性咳嗽兒童在治療前后(首診時、首診后3月)身體、心理、社會三領域的得分和總分情況，同時通過自制調查問卷統計過去1年中因慢性咳嗽累計去醫院就診次數、平均每次就診花費的時間、平均每月藥物治療的費用、以及兒童誤學和家長誤工次數的相關情況。

四、統計學方法

結 果

一、慢性咳嗽患兒診斷修正分析

在758例慢性咳嗽兒童中，診斷修正的總病例數為84例(總診斷修正率為11.1%，95%CI為8.8%～13.3%)，其中修正率最高的是PIC(總修正率20.0%，95%CI為11.0%～29.0%)。各病因不同年齡段的診斷修正率有不同，幼兒組中UACS診斷修正率最高，占比19.0%；學齡前組PIC診斷修正率最高，占比38.0%；學齡期組UACS+CVA診斷修正率最高，占比32.0%(見圖1)。

圖1 慢性咳嗽患兒不同年齡段常見病因的診斷修正率(%)

二、慢性咳嗽患兒用藥情況分析

1 慢性咳嗽各病因藥物使用情況 本研究慢性咳嗽最常見四種病因中，定期隨訪用藥情況顯示：首診時UACS和CVA以白三烯受體拮抗劑、抗組胺藥為主；PIC以抗生素、白三烯受體拮抗劑為主；UACS+CVA以β2受體激動劑、吸入型糖皮質激素(ICS)為主(見圖2)。此外，在隨訪期間，抗生素的使用在四種病因中的分布不同，差異均有統計學意義(χ2=42.486，P=0.000<0.05；χ2=34.315，P=0.000<0.05；χ2=24.774，P=0.000<0.05；χ2=8.722，P=0.033<0.05)。

圖2 慢性咳嗽各病因藥物使用情況[n(%)]

2 慢性咳嗽各病因聯合用藥情況 本研究中存在多種聯合用藥，首診以3～4種藥物聯合治療最多見，占比43.1%，隨著時間推移，診斷逐漸明確，3個月時藥物聯合治療比例明顯下降，以1～2種藥物聯合治療為主，占比64.9%(見圖3)。

圖3 慢性咳嗽各病因聯合用藥情況分析

三、慢性咳嗽患兒生活質量評價

1 慢性咳嗽各病因治療前后生活質量變化 首診LCQ總分顯示：各病因慢性咳嗽患兒在首診時生活質量均有不同程度下降，其中UACS+CVA在三個領域得分及總分均最低，總分為10.00±3.46，差異有統計學意義(F=53.972，P<0.01)。首診后3月各病因患兒的生活質量與首診時比較均有顯著提高，各病因間差異消失(F=1.507，P=0.211>0.05)(見表1)。

表1 慢性咳嗽各病因不同時間LCQ各區域及總分比較

2 慢性咳嗽各病因過去1年生活質量情況 以調查問卷方式，統計758例慢性咳嗽患兒及其家長在過去1年中生活質量情況。表2結果顯示：UACS+CVA對生活質量影響最大。其中就診次數、均月藥物治療費用、兒童誤學的排序相同：UACS+CVA>CVA>UACS>PIC，差異均具有統計學意義(F=157.2，P<0.001；F=142.9，P<0.001；F=12.6，P<0.001)。

楊劍龍的博士論文《中國現代作家與基督教文化》［3］第七章闡述了蘇雪林成長、學習的相關背景，并以其小說《棘心》為例剖析文中主人公的皈依之路，文章分析蘇雪林選擇基督教的原因：一是受“耶穌偉大的人格”感召，二是眷戀“母親的愛”，三是認為“彼西來之教，則大可補吾儒之不足”。同樣關注到蘇雪林接受基督教過程的文章還有幾篇碩士論文，以及王珊《文化碰撞與精神遇合——論五四女作家接受基督教文化的歷史語境》等，但大多只是對之前學者研究的借鑒。

表2 不同病因患兒及其家長生活質量評價

討 論

慢性咳嗽在兒童呼吸系統疾病中很常見，綜合醫院兒科往往是最常就診的場所，但由于其病因復雜多樣，臨床除了持續咳嗽外，缺乏其他特征性表現，所以綜合醫院兒科對于該類疾病的診治存在一定難度和缺陷。本研究通過分析上海市三家綜合醫院就診的758例慢性咳嗽患兒診斷修正、用藥構成和生活質量的情況，希望為其他綜合醫院兒科規范用藥，提高有效診治率和生活質量，提供可借鑒的思路和方法。

一、慢性咳嗽患兒診斷修正分析

兒童慢性咳嗽存在多病因性，各病因發病機制又有一定的重疊性，早期臨床一些相似癥狀往往會導致醫生的錯誤判斷，但后期對疾病有提示意義的癥狀和體征會逐漸顯現出來。所以，定期隨訪在兒童慢性咳嗽診治過程中至關重要，尤其是對于醫療設備并不完善的基層醫院來說，通過隨訪病情控制情況來進一步驗證或修正診斷并調整用藥，可提高有效診治率，這也體現了慢性咳嗽“觀察-等待-隨訪”的診治原則。

本研究758例慢性咳嗽兒童中，診斷修正的總例數為84例(總診斷修正率為11.1%)，主要集中在第一次隨訪時。學齡前PIC患兒的診斷修正率最高，可能因為呼吸道感染在剛步入集體生活的學齡前兒童發病率最高，加上PIC、CVA、UACS三者在發病機制上存在相似之處[6]，臨床均有氣道高反應的表現，早期難以區分，但隨著受損氣道恢復，PIC與CVA、UACS的表現出現差異。因此對于該類患兒，首診時我們需詳細詢問病前有無呼吸道感染史、咳嗽嚴重度是否呈遞減趨勢，同時通過定期隨訪驗證或修改診斷，可提高有效診治率。

二、慢性咳嗽患兒用藥情況分析

目前綜合醫院對兒童慢性咳嗽的用藥存在以下特點。

1.聯合用藥情況：本研究758例慢性咳嗽患兒中，存在多種聯合用藥，首診以3～4種藥物聯合治療最多見，占比43.1%，低于福州地區研究中的67.58%[7]。首診時聯合用藥占比較高原因考慮如下：(1)首診時部分疾病病因尚不能明確，綜合醫院醫生多選擇經驗性聯合用藥治療；(2)部分基層醫生對慢性咳嗽初始認知較為模糊，缺乏針對性治療；(3)家屬對慢性咳嗽認知不足，受教育程度不同，急切希望病情快速好轉康復。但當隨訪時間延長，診斷逐漸明確，藥物聯合治療比例明顯下降，以1～2種藥物治療為主。

2.白三烯受體拮抗劑使用率顯著高于ICS：2013年我國兒童慢性咳嗽指南指出[5]，ICS是UACS和CVA的一線用藥；2019年歐洲慢性咳嗽指南建議兒童慢性干咳患兒可短期(2～4周)應用ICS治療[8]。但調查顯示本地區綜合醫院治療兒童慢性咳嗽時，白三烯受體拮抗劑的使用率顯著高于ICS，與國外研究相似[9]。這可能是由于慢性咳嗽病因復雜多樣，綜合醫院兒科醫生在治療初期對病因診斷較為困難，加上家長對ICS的顧慮較多，所以更傾向于開具使用更為便捷的白三烯受體拮抗劑。但隨著隨訪時間的延長，ICS的優勢逐漸體現，使用占比也逐漸上升，表明本地區綜合醫院兒科已加強對慢性咳嗽治療的認識，明確ICS治療的重要性，同時也再次證明隨訪對于慢性咳嗽診治的重要性。

3.止咳化痰藥的使用：目前我國兒童咳嗽藥物使用中，存在的主要問題是用藥過度。本研究初診時止咳化痰藥使用率高達48.4%，這主要是由于慢性咳嗽病程長，大部分家長比較焦慮，希望能迅速控制癥狀。建議臨床醫生應盡可能尋找病因并予以針對性治療[10]，同時應注重和家長溝通解釋病情，緩解家長焦慮情緒，而非使用止咳化痰藥來緩解咳嗽癥狀。

4.抗生素使用情況：兒童慢性咳嗽多與感染無關，無常規使用抗生素的指征，只有存在病原菌感染證據時方可考慮使用。本研究首診時抗生素使用率由高到低依次為PIC(68.8%)、CVA(42.7%)、UACS+CVA(38.6%)、UACS(27.2%)，雖然隨訪至3個月時明顯下降，但仍遠高于《中國兒童慢性咳嗽的治療現狀》調查結果[11]。建議臨床醫生在開具抗生素前，應仔細詢問病史和檢查，排除嚴重疾病并安撫家庭；同時進一步加強抗生素的監管，提高本地區綜合醫院兒科醫生對慢性咳嗽合理使用抗生素的認知度，嚴格掌握使用指征，避免濫用抗生素。

三、慢性咳嗽患兒生活質量評價

久治不愈的慢性咳嗽不僅影響患兒及家長正常的生活和休息[12]，還造成一定程度上的醫療經濟負擔[13]，因此臨床醫生在診治病情的同時需準確、全面評估咳嗽對兒童及其家庭的影響[14]。

1.醫療、經濟花費：總體而言，慢性咳嗽病情越復雜、病程越長、診治難度越大，醫療、經濟花費就越多。CVA是哮喘的特殊類型，一旦確診，需要長期用藥，首選ICS吸入，總療程通常為1～2年。UACS是鼻咽部疾病導致的慢性咳嗽，依據不同病因，給予相應治療[15]，總療程1～6個月不等。PIC是呼吸道感染后氣道的高反應，具有自限性，咳嗽嚴重時可予以短期ICS和/或白三烯受體拮抗劑對癥處理。UACS+CVA是雙病因導致的慢性咳嗽，需要兩種疾病同時治療，且由于早期識別較為困難，往往造成患兒及其家長多次就診、反復調整治療方案。基于以上原因，本研究UACS+CVA兒童的就診次數、均月藥物費用、均次就診時間均居于首位。CVA的就診次數、均月藥物費用居其次，但一旦確診并明確治療方案后，只需定期配藥和檢查肺功能，故總體均次就診時間卻是最短的。PIC雖然病情簡單，但如果診治醫生對該疾病認知不足，往往會由于之前的呼吸道感染病史，進行多樣檢查以判定感染是否控制，所以延長就診時間。

2.日常生活影響：LCQ是評估慢性咳嗽對生活質量影響的有效工具[16]。本研究利用LCQ問卷評估758名慢性咳嗽兒童的生活質量，結果顯示，各病因慢性咳嗽兒童，首診時生理、心理、社會各領域生活質量均有不同程度下降，其中UACS+CVA兒童的生活質量最差，而PIC的影響最小，這與自制問卷所統計的過去1年患兒及其家長各項生活指標結果相一致。原因考慮與UACS+CVA患兒病情累及系統多、癥狀重密切相關，但經過3個月治療后，各病因患兒的生活質量都有顯著提升，說明有效的治療不僅能改善癥狀，更能提升這些兒童的生活質量。

綜上所述，本研究通過調查上海地區綜合醫院慢性咳嗽患兒診治和生活質量現況，為其他綜合醫院診治、隨訪該類疾病提供了客觀分析。強調慢性咳嗽病因診斷的重要性；治療后隨訪和再評估的必要性；同時，我們更應關注患兒父母的期待，盡可能做好溝通解釋，緩解他們的焦慮情緒，可避免過度用藥；遵循兒童慢性咳嗽相關指南及個體化治療的原則，合理規范治療的同時，需監測藥物可能的副反應。