區縣級基層醫院靜脈血栓防治現狀調查

戚蒙莎 王潤中 羅麟潔 劉淑蕓 茍敬 唐鳳鳴

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是指血液在靜脈內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)，即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種臨床表現形式。若未及時治療，當DVT轉化為PTE后，病死率高達30%。

據2018年最新發布的《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》[1]，無論是外科手術患者還是內科住院患者，均有 40%～60% 存在患 VTE 風險，而在VTE高風險人群的預防比例卻很低。在住院患者中能及時明確診斷的VTE 患者約20%，其余VTE患者發病隱匿，導致患者無預料的死亡風險和醫療糾紛。因此，早期識別高危患者，及時明確診斷VTE患者，采取有效的防控措施，降低醫院內 VTE 的發生率及VTE所致的風險十分必要。

據此，本研究收集某區基層醫院2013年1月—2018年10月近6年來住院患者明確診斷為VTE患者資料，回顧性分析某區基層醫院患者發生VTE的發病部位、科室及防治措施等，為下一步指導該醫院院內VTE防控工作提供參考依據。

資料與方法

一、研究資料

選擇 2013年1月至 2018年10月在某區基層醫院住院并明確診斷VTE的患者。納入標準：具有VTE典型臨床癥狀；經實驗室和影像學等檢查確診的VTE患者。最終納入本次分析的患者共304例。

二、觀察指標

該醫院VTE住院率(該院當年診斷為VTE的患者住院人數除以全院就診人數)、VTE不同發病部位全院總趨勢、VTE發病趨勢的科室構成情況、全院各科室VTE患病人數構成比、各科室VTE發病部位分布情況、干預情況、防治結果。

三、療效判定

以患者出院或死亡作為療效評定標準。

四、統計學方法

采用epidata 3.1軟件統計資料；excel 2007軟件對VTE發病趨勢、臨床現狀及干預措施進行繪圖分析；采用SPSS 25.0軟件進行統計分析，以%表示計量資料，對結局指標進行卡方檢驗或Fisher′s檢驗方法，以P<0.05為統計學有意義。

結 果

一、總體情況

1 VTE住病率

我們將該醫院當年診斷為VTE的患者數量除以當年就診患者總人數作為當年VTE住院率。2013—2018年VTE發病率依次為0.0820%、0.1628%、0.1815%、0.2112%、0.2761%、0.4023%，發病率逐年上漲，總體增幅較大，2013年到2018年凈增加0.3203%；2017—2018年度增長幅度最大，達0.1262%(見圖1)。

圖1 VTE全院發病率

2 VTE不同發病部位全院總趨勢

2013年到2018年的VTE人數總體呈上升趨勢，增長趨勢最為顯著的發生部位為下肢靜脈，其次為肺部，但在2018年VTE在肺部發生的人數較2017年下降。4人合并了上肢和下肢靜脈血栓，其中5人合并了下肢靜脈血栓與肺血栓(見圖2)。

圖2 VTE不同發病部位全院總趨勢

二、各科室VTE患病人數及構成情況

1 VTE發病趨勢的科室構成情況

自2013年以來，該醫院醫院VTE患病人數在不斷增加。2013年VTE患病人數僅18人/年，到2018年已增至81人/年，其中呼吸內科VTE患病人數逐年增加且增長速率最大(2013年為1人，2018年為32人，共增長了32人)(見圖3)。

圖3 VTE發病趨勢及科室構成情況

2 全院各科室VTE患病人數構成比

2013—2018年全院各科室VTE患病人數構成比中，呼吸內科占比最大，為24.67%；骨科次之，為21.71%；消化內科第三，為10.86%。占比最少的是泌尿外科與婦產科，為1.32%(見圖4)。

圖4 2013—2018年全院各科室VTE患病人數構成比

3 各科室VTE發病部位分布情況

對于發病部位：消化內科門靜脈血栓占比最大，全院其余科室都是以下肢靜脈血栓占比最大，其次是肺部；上肢靜脈、肝門靜脈、頸靜脈等部位的血栓在各科室均存在，但占比較少(見圖5)。

圖5 各科室VTE人數分布及發病部位

三、VTE干預情況

1 全院VTE干預措施構成比

2013—2018年全院VTE的干預措施中，以藥物治療為主，肝素類藥物使用最多(45.82%)，接近一半；其次為血栓通(19.60%)；第三是華法林(16.14%)。第四是阿司匹林(10.37%)。其余干預措施使用率相對小，使用次數少，其他物理干預措施如空氣壓力波治療、紅外療法、電磁療法、濾網安置術、靜電療法等不足9%(見圖6)。

圖6 全院VTE干預措施構成比

2 呼吸內科與骨科VTE干預措施對比

以VTE發病率最高的呼吸內科和骨科為例，肝素類、血栓通、華法林同樣是使用頻率最高的三種藥物。呼吸內科中肝素類藥物第一(50.6%)，華法林其次(25.8%)，血栓通第三(12.4%)；骨科中肝素類藥物第一(41.9%)，血栓通其次(31.4%)，華法林第三(8.6%)；阿司匹林在呼吸內科和骨科中相較以上三種藥物使用較少，分別為10.1%和4.8%。物理防治措施方面，骨科運用的比例為11.4%，呼吸科運用的比例為1.1%(見圖7)。

圖7 呼吸內科與骨科VTE干預措施對比

3 骨科與呼吸科VTE患者結局調查

對骨科和呼吸科VTE患者結局進行四格表卡方檢驗。其中，骨科PTE病死率為33.3%，呼吸病死率為0.0%，差異有統計學意義(P<0.05)。骨科DVT死亡率為5.0%，呼吸死亡率為0.0%，差異無統計學意義(P=0.188)(見表1)。

表1 骨科與呼吸科VTE死亡率比較

討 論

本研究結果顯示：該醫院VTE住院率呈逐年上升趨勢。原因可能有以下三點：(1)醫療技術的發展與疾病檢測沖突的結果。普通人群VTE的發病率為1‰～2‰，VTE的臨床漏診率高，未經治療的死亡率達25%～30%[2]。由于醫療技術進步，降低了VTE漏診率，使確診人數增加。(2)人口老齡化和生活水平提高導致的VTE高危因素增加。VTE 多發于年齡偏大的人群，尤以40 歲以上為代表。隨著患者患有基礎疾病的年齡升高，使其多伴有心血管疾病史，這些患者的血管內膜多有損壞[3]，易引發VTE。(3)醫務人員對VTE防治意識增加。國內對于院內VTE防控知識的培訓及各級醫療部門加入VTE項目建設，醫務人員對VTE的重視程度和篩查力度增大。

在發病部位方面，該基層醫院下肢靜脈血栓及肺血栓栓塞發病率占比最高且增長幅度最大，這與國內外其他研究結果一致。據西方國家調查顯示，如無預防措施，普通外科手術患者DVT發生率為10%～40%[4]。而在亞洲人群中，普通外科未進行抗凝預防的手術患者DVT發生率為13%，癥狀性PTE發生率為1%[5]。我國一項對照研究數據表明，未使用預防措施的患者術后DVT的發生率為6.1%，PTE的發生率為1.4%[6]。其高發原因可能與重視程度、典型癥狀、危險因素相關。下肢靜脈血經血循環直接進入右心房，一旦下肢靜脈發生栓塞，其血栓就會很快進入右心房，導致病人PTE。而如門靜脈、頸靜脈等部位發生血栓后進入心房的時間較長，危害后果沒有下肢靜脈血栓栓塞癥直接，因此，臨床上十分重視對下肢靜脈血栓栓塞癥的篩查，這可能是下肢靜脈血栓發病率占比最高且增長幅度最大的原因之一。同理，肺血栓栓塞癥發病具有突發性，易致患者猝死[4]，因此臨床上十分重視。下肢靜脈血栓出現雙下肢不對稱水腫，肺血栓栓塞癥患者呼吸困難、胸痛、咯血[7]等癥狀十分典型提示臨床醫務人員對其做出反應。也因其PTE的呼吸道癥狀特別明顯，專科針對性很強，除了呼吸科原有的高齡病人和長期臥床病人等VTE高發人群外，在其他科室出現肺動脈血栓，也會盡快轉入呼吸科，使呼吸科成為VTE患者最為集中的科室。而頸靜脈、門靜脈等深靜脈血栓，臨床體征不典型，易被醫務人員忽略。頸靜脈血栓的高危因素如頸內靜脈導管的使用、頸內靜脈濫用藥物、復雜頸內手術等臨床上較少見；門靜脈血栓的高危因素如肝硬化、腹腔手術[8]等也集中在有限的幾個科室中。

據《中國血栓性疾病防治指南》[9]、ACCP[10]等國內外多個VTE防治指南指出，對于中、高危患者不伴有高出血風險的情況下，在采取藥物預防的同時建議增加機械預防措施，如彈力襪或間歇充氣加壓裝置。臨床上使用最廣泛的抗凝預防藥物為低分子肝素，若患者有肝素類藥物的使用禁忌，則建議使用磺達肝癸鈉或阿司匹林。在藥物方面，區縣級基層醫院首選肝素類藥物預防VTE，而磺達肝癸鈉未進入該醫院藥品目錄，阿司匹林作為二線抗凝藥物，在VTE的預防中應用較少。另該醫院運用血栓通的數量僅次于肝素類藥物，而國內外各大指南并未推薦血栓通作為VTE的防治藥物，因而該藥對VTE的防治效果應進一步觀察研究。在機械預防措施方面，醫院運用的紅外療法、靜電療法、TDP具有中國特色，未被指南所提及。另該醫院實際存在的機械預防措施，如彈力襪，由于記錄問題或病人自費等原因，未曾記錄于檔案中，實際應用情況缺乏統計指標。在運動預防措施方面，該院實際要求存在VTE風險的患者進行踝泵運動，但僅限于康復科醫生口頭醫囑，也未被記錄在案。

骨科和呼吸科作為內外科兩大有代表性的VTE高發科室，分析顯示，呼吸內科以藥物防治為主，如肝素類、華法林、血栓通等藥物占了干預措施的98.9%，其中血栓通的使用比例為12.4%；而骨科住院患者VTE藥物預防中 使用血栓通比例為31.4%，在藥物使用方面不規范的比例較呼吸科明顯高。除了藥物防治外，骨科還有一定比例使用機械防治措施，如紅外療法、TDP、濾網、空氣壓力波等，防治措施更為多樣，但多數機械預防措施其療效目前還缺乏循證醫學證據。以上數據表明該醫院VTE防治措施有待進一步規范。骨科PTE與DVT所致的患者死亡率均比呼吸科高，其中PTE所致死亡率差異有統計學意義，該結果表明采用VTE診治相關指南推薦的VTE防治措施，是更好的降低PTE所致患者死亡風險的原因之一。

綜上所述，VTE發病率逐年上升，對患者的危害及醫療風險較大，應引起各級醫院特別是基層醫院的重視；在院內VTE的防治中應加強培訓，采取的防治措施應盡量貼近相關指南的推薦。